胡軍平 張榮珍

張榮珍主任為第二批安徽省名中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,江淮名醫(yī)。長期從事急診內(nèi)科和老年病科,擅長診治呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病,臨證經(jīng)驗豐富,對于咳嗽治療有豐富的臨床經(jīng)驗。作者師從張榮珍主任,現(xiàn)將張師論治咳嗽臨證經(jīng)驗總結(jié)如下,以茲同道參考借鑒。

1 重視望咽喉、聞咳聲

咳嗽是臨床上常見的癥狀,又是中醫(yī)獨立的病證之一。按病程分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽［1］?？人砸蚱洳∏閺碗s,治療較為棘手。清代名醫(yī)吳澄在《不居集》中曰“咳嗽一癥,為治甚難。非吾知之為治之難,能明咳嗽之難也”［2］。而清代名醫(yī)徐靈胎云：“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈......”。張師指出許多疾病都可能引起咳嗽,臨證時不能見咳止咳,必須審證求因,辨證論治。有明確原發(fā)病的,如肺癌、肺結(jié)核等引起的咳嗽,必須積極治療原發(fā)病。同時對于因藥物引起的咳嗽,如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥誘發(fā)的咳嗽,要加以鑒別和排除,以免誤診、誤治及不必要的檢查。張師認為咽喉為肺胃之門戶,又是手少陰心、手太陽小腸、足厥陰肝、足少陰腎、足太陰脾及足陽明胃等經(jīng)脈之所過?！动彲兘?jīng)驗全書》中記載“喉應(yīng)天氣乃肺之系”。咽部深紅、腫痛明顯者多屬實熱證,見于肺胃熱毒上攻咽喉；咽部嫩紅、腫痛不明顯者多屬陰虛,見于腎陰虧虛,虛火上炎；而咽部淡紅漫腫者,多見痰濕凝聚?？人允侨梭w重要的反射性防御動作,肺臟病變或其他臟腑疾患累及肺臟,導致肺失宣降,肺氣上逆,發(fā)出咳聲,或咳吐痰液的一種肺系病證［3］。清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟》指出“肺體屬金......風寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴；勞欲情志,飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴”。張師認為咳嗽病的診治應(yīng)重視辨別咳聲,同時結(jié)合痰色、量、質(zhì)的變化,以鑒別咳嗽病的寒熱虛實。咳聲響亮、咳聲重濁者多屬實證；咳聲輕淺、咳聲低弱者多屬虛證。陣咳急迫性、攣急性表現(xiàn),伴咽癢,多見風邪襲肺所致；咳聲重濁,痰色白清稀,鼻塞不通,多屬風寒襲肺；頻繁咳嗽,咽部疼痛,甚則氣喘聲粗,咳痰黃稠,多屬風熱犯肺；干咳無痰,或痰少而黏不易咯出,或痰中帶血絲,咽干鼻干,多見燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳痰重濁,痰多色白或帶灰色,痰黏膩或稠厚,多見痰濕蘊肺；咳聲低弱,痰稀薄,多汗怕風,多見肺氣虛咳；咳嗽聲音低,頻繁發(fā)作,遷延難愈,痰液清稀,多見腎氣虛咳。陣發(fā)性單咳,伴聲嘶,吸氣時喉喘痰鳴音,見于熱毒蘊結(jié)咽喉。

2 注重治氣、治痰、治風

2.1治咳當治氣 張師認為肺臟是人體少數(shù)直接與外界環(huán)境相通的臟器之一,其將自然界的清氣吸入,并呼出濁氣,保證了體內(nèi)之氣的生成及代謝。同時肺將吸入的清氣與水谷之氣結(jié)合起來,生成宗氣積于胸中。氣太過或不及,以及氣的升降出入運動異常,均可影響肺的呼吸運動,導致咳嗽［4］?！端貑枴ば魑鍤狻氛f：“五氣所病......肺為咳”。肺主氣,司呼吸,內(nèi)外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆迫于氣道而為咳。張師認為咳嗽是氣不順暢的體現(xiàn),若能使出氣、入氣順暢,肺氣通利,氣機舒暢,則咳止。故張師指出治咳當治氣,應(yīng)注重調(diào)理氣機。中焦為氣機升降之樞紐,若能宣通理順中焦之氣,則氣的升降開合有序,上焦肺之氣亦能順暢,故張師治咳常配伍桔梗、枳殼一升一降,同時桔梗既能開肺氣之郁,并能引枳殼上行入肺,枳殼降肺氣之逆,又能助桔梗寬胸利膈,具有升降肺氣、開郁化痰的作用。對于外感咳嗽,肺氣郁滯、肺失宣降者,張師常用炙麻黃和杏仁配伍,炙麻黃入肺經(jīng),有宣肺平喘之效,《本草正義》記載“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機......”。杏仁入肺、大腸經(jīng),味苦,具有降肺上逆之氣。對于外邪襲肺,氣機不暢,血脈凝滯。或久咳入絡(luò),有瘀血為患者,張師常配伍當歸,當歸具有生血活血,又能宣通氣分,為血中氣藥。當歸在《本經(jīng)》中記載“主咳嗽上氣”,血和則氣降。張師還常用升降散(僵蠶、蟬衣、大黃、姜黃)治喉源性咳嗽、咳嗽變異性哮喘,該方具有清透郁熱、調(diào)暢氣機之功。張師同時指出治咳當治氣應(yīng)注意調(diào)理脾胃之氣,脾主運化水濕,若脾失健運,水濕不化,聚而成痰,上干于肺,阻塞氣道而作咳。肺系疾病日久,耗傷肺氣,肺不能主氣,肅降無權(quán)而作咳。脾土為肺金之母,通過益氣健脾培土生金而治本。對于久咳難愈,咳而短氣、氣不足以息者,當重視補腎納氣,幫助肺保持呼吸的深度,防止呼吸表淺的作用。

2.2治咳當治痰 《醫(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》云“蓋以咳嗽必因之痰飲”,痰飲既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。肺主治節(jié),肺失宣肅,津液不化,則聚而為痰；脾主運化,脾胃受傷,運化無權(quán),水濕內(nèi)停,則凝聚成痰；腎司開合,腎陽不足,不能蒸化水液,亦聚而成痰。痰阻于肺,氣機失調(diào),肺失宣降,則久咳難愈。張師認為痰的生成原因各異,痰邪作咳可見痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之分。《景岳全書》云：“治痰當知求本,……故凡痰因火動者,宜治火為先。痰因寒生者,宜溫中為主。濕痰宜燥之,非滲利不除也。”寒痰多見寒邪犯肺或脾腎陽虛、肺寒飲停,咳痰色白,喜熱飲,舌苔薄白或膩。張師治療寒痰所致咳嗽者,秉承“病痰飲者當以溫藥和之”的仲景理念,常用溫化之品,臨證施治善用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、三子養(yǎng)親湯等,常用干姜、細辛、蘇子等溫肺散寒化飲之品。熱痰多見熱邪侵肺或寒邪郁而化熱,痰黃黏或膿痰,舌紅苔黃膩。張師善用麻杏石甘湯、千金葦莖湯、小陷胸湯等,常選用金蕎麥、全瓜蔞、川貝、桔梗等,金蕎麥用量較大,多為30 g,具有清肺排痰之功。濕痰多見外感濕邪或脾虛痰濕內(nèi)生,痰色白稀水樣,或痰色白稠厚但易咯出,身重,倦乏,舌苔薄白或白膩。常用二陳湯、半夏厚樸湯等；燥痰多見燥邪侵肺或陰虛肺燥,痰黏稠不易咳出或有咳血,伴口鼻咽燥,舌苔薄黃。常用沙參麥冬湯主之。

2.3治咳當治風 風為百病之長,風性主動,善行數(shù)變,即可單獨致病,也可兼夾它邪。肺開竅于鼻、外合皮毛,其居高位,易受風邪致病?！端貑枴た日摗吩疲骸捌っ叻沃弦?。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?！魏畡t內(nèi)外合邪,因而客之,則為肺咳?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中曰“風邪襲人、不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。風邪無論是從皮毛或是從口鼻侵犯人體,均可傷及肺臟,導致氣道攣急,肺失宣降而致咳嗽,臨床可表現(xiàn)為嗆咳、陣咳、痙攣性咳嗽,咽癢即咳,難以抑制,易誘發(fā)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸帮L淫于內(nèi),治以辛涼”。張師常用桑葉、枇杷葉、薄荷等,咽痛者加用馬勃、木蝴蝶、牛蒡子清熱解毒利咽,對咽痛伴咽啞者,尤其喜用木蝴蝶,其有清肺利咽、疏肝和胃之效。張師對于咽癢患者常加僵蠶、蟬蛻,僵蠶入肺、肝經(jīng),具有熄風解痙、化痰散結(jié),還能祛風止癢。蟬蛻有宣散風熱、利咽止癢之功,取其藥輕則浮之性,通達肺臟。徐靈胎說“其性能清火驅(qū)風,而散肺經(jīng)之郁氣”,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻具有抗過敏作用。張師認為慢性咳嗽,纏綿難愈,病邪由表入里,深伏于絡(luò)者,常加用搜風入絡(luò)的蟲類藥如全蝎、地龍等息風散結(jié)藥,每獲良效。葉天士曰“久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪”。

3 擅用經(jīng)方治咳嗽

中醫(yī)治療咳嗽體現(xiàn)在高度個體化、精準化的辨證論治,以及多環(huán)節(jié)、多靶點的復方治療效應(yīng),通過標本兼治的綜合管理模式達到治療效果［5］。張師崇尚經(jīng)方思想,提倡方證對應(yīng)和藥證對應(yīng)。常常運用經(jīng)方治療咳嗽,得心應(yīng)手,療效顯著。

3.1麻杏甘石湯 麻杏甘石湯在《傷寒論》中用于“發(fā)汗而喘,無大熱者”,以清肺熱平喘為主。張師認為寒邪襲肺,閉郁其內(nèi),入里化熱,肺蘊邪熱而致咳喘。臨床多見外感風寒感冒后,表邪祛除不盡,入里化熱,發(fā)為“火郁”之證,侵犯肺臟,肺失宣降,導致咳嗽頻發(fā),此熱郁于里而表無大熱之象。方中以麻黃辛苦溫,開宣肺氣又能祛邪氣,配伍2 倍于麻黃的辛甘大寒之石膏,具有清熱瀉火、除煩止渴,溫寒同用,使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,存其用而制其性,體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的治法。杏仁降肺氣而止咳平喘,炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。全方配伍嚴謹,既可宣肺氣,又能清郁火?；颊?女,38歲,2019年11月初診,1個月前感冒,自行口服西藥抗生素1 周后,感冒癥狀改善,但出現(xiàn)咳嗽,刺激性咳嗽,痰少色黃,無發(fā)熱,咽癢,咽部紅,夜咳明顯。舌淡紅,苔黃略厚,脈緩?；颊吆皞?蘊里化熱,肺失宣降,治以麻杏甘石湯加味：炙麻黃10 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、生石膏20 g、當歸10 g、徐長卿10 g、山豆根10 g、牛蒡子10 g、紫草10 g、大貝15 g、金蕎麥30 g,7 劑,水煎口服。7 劑后復診咳嗽減半,后據(jù)原方調(diào)理1 周而愈。

3.2小柴胡湯 小柴胡湯在《傷寒論》中用于“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔……或咳者”。當中或咳者,雖為或然證,但為客觀存在的病變反映。少陽受邪,半表半里之氣不和。張師認為外感咳嗽遷延失治,外邪未盡而留于肺,損傷正氣,導致驅(qū)邪無力；或內(nèi)傷咳嗽,正氣已傷,邪正相爭,樞機不利,遷延難愈,此時病邪部位處半表半里之間,謂之“少陽咳嗽”。此類咳嗽因“正邪相爭、相持不下、肺氣上逆”而遷延難愈,反復發(fā)作。臨床上見咳嗽反復,伴有胸脅苦滿,常往來寒熱,不欲飲食,可考慮為少陽咳嗽［6］。武維屏教授認為小柴胡湯治咳有三理：調(diào)和樞機；疏利三焦；疏肝解熱、開郁調(diào)氣［7］。

3.3射干麻黃湯 射干麻黃湯在《金匱要略》中用于“咳而上氣,喉中水雞聲”。張師認為射干麻黃湯方證病機為外寒內(nèi)飲、寒飲伏肺。寒飲伏肺,壅塞肺氣,肺失宣肅,故氣逆咳喘；痰飲上沖,阻塞氣道,痰氣相搏,故而喉中“水雞聲”,水雞聲即是上沖之氣拍擊痰飲導致。故以下氣祛痰、止咳逆為主?！端貑枴げ貧夥〞r論》云：“肺苦氣上逆,急食苦以泄之”。該方主要有射干、款冬花、紫苑等,以藥測證,對于肺氣上逆證,咳喘氣逆、喉有痰鳴者較為實用。但寒邪郁肺,久羈化熱,有痰飲化熱之勢者,如痰黃而黏不易咳出,舌紅、苔黃厚,脈滑數(shù)。張師常在射干麻黃湯中加金蕎麥、敗醬草等清肺化痰之品。

3.4桂枝加厚樸杏子湯 桂枝加厚樸杏子湯在《傷寒論》中用于“喘家作”、“太陽病,下之微喘者,表未解故也”。張師認為老年體虛或素體虛弱者,易感外邪,導致咳嗽反復發(fā)作,纏綿難愈。桂枝加厚樸杏子湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、杏仁、厚樸組成,其以桂枝湯作底方,具有解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)、降氣平喘作用。其中厚樸味苦辛溫,能消痰除滿、下氣降逆；杏仁苦溫,能宣肺化痰、止咳平喘。臨床上外感風寒兼有輕度喘咳,脈浮有汗者,用此方治療每獲良效,同時對氣血不足,外感風寒之邪而久咳者亦有療效。張師指出運用桂枝加厚樸杏子湯治療咳嗽應(yīng)抓住幾個要點：①有自汗出；②表現(xiàn)為痰白、口淡不渴、舌苔薄白等寒象為主；③伴微喘,胸悶氣急者。

4 小結(jié)

咳嗽病因復雜多樣,無論外感六淫或是內(nèi)傷疾患均能影響肺的功能而導致咳嗽的發(fā)生。張師治療咳嗽重視望咽喉、聞咳聲,辨別寒熱虛實；注重治咳當治氣,應(yīng)調(diào)理中焦氣機,補脾腎之氣；治咳當治痰應(yīng)注意區(qū)分痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之不同；治咳當治風善于運用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等蟲類藥；運用經(jīng)方應(yīng)明辨六經(jīng),兼顧兼夾證,方證對應(yīng),每獲良效。