鄧應(yīng)彪 方軍 張志鵬 楊杰 張小磊

呃逆俗稱打嗝,是因?yàn)闄M隔膜痙攣收縮而引起的,反復(fù)的呃逆,影響飲食和休息。呃逆是以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自主為特征的病癥。該病癥可持續(xù)性發(fā)作或偶然發(fā)作,有單純性呃逆,亦有在其它疾病中出現(xiàn)的呃逆,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為膈肌痙攣。呃逆分為急性與慢性兩類,有些呃逆,只是聲音的呃逆,多而短促,很快會自行消失,但也有連續(xù)數(shù)小時、數(shù)星期或更長時間遷延難愈,持續(xù)呃逆>48 h 者,臨床診斷為頑固性呃逆。中醫(yī)認(rèn)為,該病癥常常由于飲食不節(jié),過食生冷或寒涼藥物導(dǎo)致寒結(jié)胃中,以及惱怒抑郁、情志失和以致肝氣犯胃引起,也有少數(shù)是胃中陰液損傷,或脾胃氣敗造成。而西醫(yī)認(rèn)為,其病因?yàn)橹袠行赃滥娣瓷浠∫种乒δ軉适?器質(zhì)性病變所致,抑或外周性呃逆反射弧向心路徑受刺激,膈神經(jīng)的刺激所致以及其他方面如藥物、手術(shù)后等因素引起。本院選取急診2016 年2 月～2020 年10 月接診的呃逆患者56 例,通過中西醫(yī)結(jié)合治療,其診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診2016 年2 月～2020 年10 月接診的呃逆患者56 例,其中男32 例,女24 例；年齡最小5 歲,最大88 歲,平均年齡(55±17)歲；發(fā)病時間最短5 h,最長15 d；其中頑固性呃逆38 例,32 例出現(xiàn)納差、腹脹、不眠；既往有其他疾病26 例,其中腦出血5 例,腦梗死后遺癥6 例,腦膜炎2 例,食管癌術(shù)后3 例,胃癌3 例,主動脈夾層術(shù)后2 例,胸膜炎2 例,精神抑郁癥3 例,不明原因30 例；其中33 例為傍晚或夜間前來就診,22 例就診前自己或家人已按壓穴位、屏氣、吞水等處理及到診所或社區(qū)醫(yī)院診治。

1.2 輔助檢查 56 例呃逆患者中,其中18 例進(jìn)行心電圖檢查,心電圖檢查心肌缺血10 例,Ⅱ0 房室傳導(dǎo)阻滯3 例,室性早搏2 例；頭部及胸部CT 檢查15 例,其中腦梗死5 例,肺部感染2 例,縱膈腫瘤1 例；B 超檢查22 例,膽囊結(jié)石并膽囊炎3 例,膽囊炎2 例；胃鏡檢查4 例,其中胃癌1 例,食道癌1 例；抽血血常規(guī)、生化、肝功檢查12 例,其中高血糖5 例,肝腎功不全2 例,低鉀血癥2 例,低鈉1 例。

1.3 治療方法 單純耳穴按摩、按壓15 例；耳穴及呃逆穴按壓和針刺16 例；配合選擇針刺的穴位有攢竹、耳膈、天突、內(nèi)關(guān)、公孫等有8 例；足三里,內(nèi)關(guān)穴位注射藥物山莨菪堿(654-2) 9 例；中醫(yī)辨證配合其它穴位治療6 例；針刺配合穴位藥物注射10 例；肌內(nèi)注射或輸用利多卡因及肌內(nèi)注射維生素K313 例；3 例住院行手術(shù)治療,其中1 例為膽囊結(jié)石并膽囊炎,1 例為胃癌,1 例為食道癌；單純口服西藥5 例,如鹽酸乙呱立松、硝苯地平、丙戊酸鈉等藥。12 例入院治療,治療原發(fā)疾病及糾正水、電解質(zhì)等綜合治療,其中2 例因呃逆復(fù)發(fā)再次入院,1 例多次入院。

20 例配合服用中藥治療,其中脾胃陽虛型患者,使用溫補(bǔ)脾胃和和中降逆的藥物,選用中藥方劑名為理中湯,方中的成分包括人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香等,伴隨內(nèi)寒重的患者,可同時在方中加入附子、肉桂；伴隨食滯、噯氣酸腐等癥狀的患者,可同時加用神曲、麥芽等藥物治療。胃陰不足型患者,使用具有和胃止嗝,益胃養(yǎng)陰等作用的藥物,選用的中藥方劑名為益胃湯,其中的成分包括沙參、炙枇杷葉、麥冬、玉竹、生地、柿蒂、刀豆子,如果患者有氣陰兩虛癥狀,可同時加用人參、白術(shù)、山藥等3 種藥物。胃中寒冷型患者,采用溫中散寒、降逆止呃的藥物,選用的中藥方劑名為丁香散,其中的成分有丁香,柿蒂、高良姜、甘草,伴隨胸脘脹痛、胃內(nèi)寒氣較重的患者,可以同時在其中加入?yún)擒镙?、肉桂、烏首? 種藥物治療。胃火上逆型患者,采用清熱和胃以及降逆止呃的藥物,選用的中藥方劑名為竹葉石膏湯,方中的成分包括竹葉、生石膏、人參(易沙參)、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂等。

2 例行膈神經(jīng)阻滯治療,效果顯著?；颊?,男,75 歲,肺癌化療中發(fā)生呃逆,持續(xù)半個月,嚴(yán)重影響睡眠,曾到數(shù)家醫(yī)院治療,用西藥、中藥、針灸、穴位封閉等方法均無效,用1%的利多卡因行膈神經(jīng)阻滯后奏效,治療2 h 后呃逆消失,無再發(fā)?；颊?,女,56 歲,食道癌術(shù)后化療中發(fā)生呃逆,持續(xù)20 余天,經(jīng)多種方法治療無效,給予1%利多卡因膈神經(jīng)阻滯后約1.5 h呃逆消失,無再發(fā)。膈神經(jīng)阻滯治療方法：患者仰臥,頭偏向左側(cè),將右側(cè)胸鎖乳突肌拔向內(nèi)側(cè),在鎖骨上3 cm 胸鎖乳突肌外側(cè)緣進(jìn)針約2～3 cm,可有輕微突破感,固定針頭,回抽無血后注入1%利多卡因8～10 cm。

2 結(jié)果

52 例效果顯著,2 例胃癌、食道癌患者術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā),1 例膽囊結(jié)石并膽囊炎患者術(shù)后無再發(fā),1 例既往胃癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移,住院治療期間呃逆能控制,出院5～7 d 反復(fù)發(fā)作,總有效率為98.21%(55/56)。

3 討論

呃逆的發(fā)生機(jī)理主要是由于呃逆反射弧一個或者多個部位受到刺激,從而導(dǎo)致呃逆產(chǎn)生［1］。呃逆的反射弧主要由傳入神經(jīng)、中樞和傳出神經(jīng)三個部分組成的,其中傳入神經(jīng)是膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)的感覺支,而傳出神經(jīng)主要就是膈神經(jīng),呃逆的反射弧有內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維和軀體傳出神經(jīng)纖維,在中樞內(nèi)通過多個突觸接觸連接組成。

呃逆患者來診后,根據(jù)患者的情況作出相應(yīng)的處置,患者既往有某種疾病或術(shù)后要給予復(fù)查。遇有不明原因頑固性呃逆,也應(yīng)作相關(guān)檢查,胸部透視可判斷膈肌痙攣為單側(cè)或雙側(cè)。排除膈神經(jīng)受刺激的疾病,可做胸部CT,如有胸痛、胸悶不適要做心電圖及查心肌酶、肌鈣蛋白等,排除有無心肌梗死及心肌炎；頭部不適、血壓偏高,要做頭顱CT 或頭顱磁共振成像(MRI)；疑消化系統(tǒng)病變做腹部彩超、CT 以及胃腸鏡等檢查；如為中毒或代謝性疾病可抽血行生化檢查。本組中有6 例因呃逆就診行檢查而查出相關(guān)疾病。呃逆與干嘔以及呃逆與噯氣要進(jìn)行鑒別診斷,臨床中應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢,并結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其它輔助檢查來完成。

呃逆的治療,發(fā)作程度相對較輕、頻率不是很快、較年輕者,可先針刺呃逆穴,呃逆穴屬經(jīng)外奇穴［2］,又名咳逆,位于胸部,乳頭直下,第7、8 肋骨之間,斜刺0.3～0.5 寸,也可灸,有降氣和胃、利膈止呃之功效；也可針刺或按壓耳穴［3］,耳穴在耳門孔上橫梁,位于耳輪腳處,即耳輪1 區(qū)。還可根據(jù)患者情況,配伍膈腧、肝腧、胃腧、足三里、太沖。呃逆穴治療氣上逆引起呃逆,配肝腧、膈腧。呃逆穴靠近膈部以調(diào)氣利膈；脾腧、胃腧、足三里健脾和胃,以調(diào)暢中焦；太沖疏肝膽經(jīng)氣,以降逆解郁。針灸也可選擇攢竹、耳膈、天突、內(nèi)關(guān)、公孫［4］這些穴位,可以達(dá)到治療呃逆的目的。唐偉［5］、龔福英［6］的研究中,針灸取穴加拔罐,效果也很好。

呃逆治療根據(jù)辨證分型可在主要穴位的基礎(chǔ)上辨證取穴,達(dá)到迅速起效的目的,如胃中寒冷所致的呃逆,可外加脾樞、胃樞等穴位,氣滯所致的呃逆可外加太沖、俠溪等穴位進(jìn)行針灸［7］。

有些頑固性呃逆,在穴位治療的基礎(chǔ)上,可口服乙呱立松［8,9］、硝苯地平片［10］、丙戊酸鈉等藥物松弛肌肉,緩解膈肌痙攣,使呃逆停止。乙呱立松為中樞肌肉松弛藥,嚴(yán)重肝腎功能障礙者,伴有休克者,哺乳期婦女禁用。丙戊酸鈉治療呃逆0.2 g/次,3～4 次/d,逐步加量,直至控制發(fā)作,張敬軍等［11］認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大。也可行穴位藥物注射,如內(nèi)關(guān)、足三里注射654-2 或阿托品等,還可肌內(nèi)注射或靜脈輸注利多卡因［12］及肌內(nèi)注射維生素K3。利多卡因治療呃逆的機(jī)制可能與其對外周和中樞性神經(jīng)傳導(dǎo)的阻滯作用有關(guān)［13］,但肝腎功能不全者要對利多卡因慎用［14］,維生素K3可緩解平滑肌痙攣,效果好,副作用小。

頑固性呃逆的治療,可配合服用中藥,中藥的治療要辨證論治,總原則以降逆、平呃、和胃為治療原則,并根據(jù)寒、熱、虛、實(shí)的不同,分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。每一味藥物應(yīng)根據(jù)臨床證侯進(jìn)行加減。

頑固性呃逆發(fā)病原因眾多,既有器質(zhì)性的,也有功能性的。治療上應(yīng)注重原發(fā)病的治療,傳統(tǒng)的西醫(yī)方法對頑固性呃逆效果不佳,中醫(yī)及針灸也不完全有效［15］,膈神經(jīng)阻滯是臨床治療的方法之一,有較好的療效［16］,膈神經(jīng)阻滯可以阻滯呃逆神經(jīng)反射弧,使膈肌痙攣得以緩解而達(dá)到治療的目的,在治療時,用1%的利多卡因阻滯膈神經(jīng)感覺纖維,使呃逆反射弧中斷,阻止呃逆的發(fā)生,但對膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維作用很弱,不影響呼吸肌,從而不影響患者的呼吸,可達(dá)到治療目的。

頑固性呃逆反復(fù)發(fā)作,要查找病因行相關(guān)檢查,并對其原發(fā)疾病治療,如胃癌、胃潰瘍、膽囊結(jié)石、腦瘤、肝病等,本組有3 例住院行手術(shù)治療。腫瘤術(shù)后及化療復(fù)發(fā)而出現(xiàn)頑固性呃逆,要進(jìn)行綜合性治療,個別效果可能會很差。呃逆時間長,患者出現(xiàn)納差、腹脹、噯氣、不寐等,要予以補(bǔ)充水、電解質(zhì)及綜合治療。

引起呃逆的病因是比較多的,因此在治療的時候要根據(jù)不同的病因來進(jìn)行相對應(yīng)的治療方法。同時,在日常生活中,也可以采取一定的措施來對呃逆進(jìn)行預(yù)防,生活中要注意飲食,切記不能暴飲暴食,要使用少食多餐的方法進(jìn)食,擁有良好的生活作息和生活規(guī)律,進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉,提高自身免疫力,以此增強(qiáng)自身抵抗力。金曉仙等［17］建議盡可能采用中藥和針灸來治療呃逆,減少其它療法帶來副作用,而喬慶春等［18］強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療,多種療法結(jié)合,優(yōu)勢互補(bǔ),有效制止呃逆發(fā)作。

呃逆中西醫(yī)結(jié)合治療,效果明顯,臨床可推廣。