沈玫玉 霍穎超 翁深宏 徐順生 王高華

口吃是一種常見的言語流暢性障礙，也是一種復(fù)雜的言語障礙，可分為習(xí)得性口吃和獲得性（神經(jīng)源性）口吃兩類。習(xí)得性口吃受心理因素影響較大，而獲得性口吃常伴有腦器質(zhì)性功能障礙。本文分析1例心境障礙合并習(xí)得性口吃及戀物癖患者的臨床診療過程。

1 臨床資料

患者，男，22歲，未婚，因“戀物伴緊張擔(dān)心、情緒低落6年，口吃少語1年余”于2020年12月8日入院?；颊?014年底在學(xué)校因戀物癖被老師發(fā)現(xiàn)后，開始出現(xiàn)緊張擔(dān)心，情緒低落，不與人講話，存言語性幻聽，在心情差的時候會聽到有聲音鼓勵自己。2015年5月就診于武漢市某精神衛(wèi)生中心，診斷為“心境障礙（伴精神病性癥狀）”，住院期間給予草酸艾斯西酞普蘭20 mg、奧氮平片5 mg、阿立哌唑5 mg及氯硝西泮1 mg，好轉(zhuǎn)出院后能正常工作和生活。期間戀物癖一直存在，喜歡女生的襪子等物品，偶有去單位女生房間拿別人的東西。2019年11月患者間斷出現(xiàn)口吃，開始為說話的第一二句口吃，之后可以正常講話，自己喜歡的話題可以正常交流，可以正常唱歌，后口吃逐漸加重，到2020年5月時每一句話都口吃，仍能正常唱歌，門診給予草酸艾斯西酞普蘭10 mg及阿普唑侖0.4 mg治療，口吃未見明顯好轉(zhuǎn)，為此緊張擔(dān)心，情緒低落，不愿講話。自幼性格內(nèi)向，話少，患者父親性格內(nèi)向，母親性格外向、強勢，經(jīng)常指責(zé)患者，控制欲較強，會為患者安排學(xué)校、工作及規(guī)劃生活。

精神科檢查：接觸被動，口吃，問話少答，面部表情僵硬，對戀物癖避而不談，注意力欠集中，情緒顯焦慮，害怕自己的口吃不能恢復(fù)，緊張擔(dān)心，時有情緒低落，講話時有搓手和抱拳在胸口動作。情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，病理性意志行為增強，社會功能受損。入院時漢密爾頓抑郁量表測評30分，漢密爾頓焦慮量表測評24分，提示中度抑郁和明顯焦慮。采用口吃嚴(yán)重程度評定量表第四版（stuttering severity instrument-fourth edition，SSI-4）對患者口吃事件的頻率、阻塞以及身體伴隨動作進行評估，SSI-評分為32分，達到嚴(yán)重口吃的程度。頭顱MRI、腦電腦、腦地形圖等檢查排除腦器質(zhì)性功能障礙。診斷為：心境障礙合并習(xí)得性口吃及戀物癖。

采用生物-心理-社會的綜合治療模式，根據(jù)患者的自身情況制定以藥物治療和音樂治療為主，團體心理支持及言語訓(xùn)練為輔的治療方案。入院當(dāng)日開始藥物治療，給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制（馬來酸氟伏沙明50 mg，2次/日）聯(lián)合小劑量抗精神病藥（阿立哌唑5 mg/d）及苯二氮類（每晚勞拉西泮1 mg），入院第7天馬來酸氟伏沙明調(diào)整為100 mg，2次/日，幫助緩解緊張、焦慮、抑郁情緒，保證患者良好睡眠?；颊呷朐旱?、7、10天，給予團體、個體音樂治療及團體心理治療?；颊叩募覍僖矃⑴c到團體治療中，進行積極有效的互動訓(xùn)練。在此過程中發(fā)現(xiàn)患者言語卡頓有改善。之后每周3次個體音樂治療密集干預(yù)，同時布置每日1 h的朗讀作業(yè)，進行言語訓(xùn)練。在有音樂治療背景心理咨詢師的指導(dǎo)下，患者在講話卡頓的時候能用唱歌形式將所表達的詞語流利唱出。至患者出院時口吃癥狀有顯著改善，能說完整的句子，語速稍慢，有較少重復(fù)言語和卡頓，愿意主動與別人交流。出院前復(fù)測漢密爾頓抑郁量表為17分，漢密爾頓焦慮量表為8分，提示輕度抑郁和可能存在焦慮。SSI-4評分為19分，僅為輕微程度口吃。出院后1、3、6、9、12個月電話隨訪患者及家屬，患者能從事簡單的工作，人際交流基本與出院時水平相當(dāng)。

2 討論

國外研究顯示口吃的患病率約為1%[1]，口吃主要癥狀包括言語流暢性的中斷、社交情感障礙及與之相關(guān)的伴隨癥狀，諸如眨眼、下巴抽搐等頭部或肢體的不自主運動[2]?？诔耘c心境障礙有較高的共病率，有研究報道口吃可使焦慮的發(fā)病率增加7倍，口吃者抑郁患病率為12.0%～14.1%，也顯著高于正常人群的6.7%～8.2%[3]。本例患者排除腦器質(zhì)性疾病?；颊叱诔酝?，既往有戀物癖病史，戀物癖患者的戀物行為不能自控，雖然能從戀物行為中得到暫時的性滿足，但這種性滿足很快被自責(zé)、悔恨、自卑等不良情緒所替代，從而形成尖銳的心理沖突?；颊哂邪l(fā)生心境障礙的高風(fēng)險。心境障礙不僅會增加口吃的發(fā)病風(fēng)險，亦可顯著影響口吃患者的治療及預(yù)后。最新的研究已經(jīng)證實抗抑郁藥物及苯二氮類藥物可以用于治療口吃，可顯著改善患者的預(yù)后[4]。也有研究報道心境障礙對口吃治療后中長期保持流利的能力可產(chǎn)生負面影響[5]。

本例患者入院時評估抑郁焦慮量表提示重度抑郁和明顯焦慮，因此該患者治療上首先給予馬來酸氟伏沙明聯(lián)合阿立哌唑及勞拉西泮，改善患者的焦慮及抑郁情緒。由于患者喜歡唱歌，唱歌時可以不口吃，給患者制定了團體及個體音樂治療聯(lián)合團體心理治療及言語訓(xùn)練的治療方案?？诔曰颊叩难哉Z加工系統(tǒng)比正常人更容易受注意需求增加的影響。團體心理治療相比個體心理治療更適合于口吃患者，團體交流也在一定程度上彌補了單純言語訓(xùn)練的不足，提高并鞏固言語訓(xùn)練的效果。心理治療方面，采用認知行為治療使患者正確認識疾病，識別自身不良思維，積極尋求替代思維，進行認知重構(gòu)，正面強化自身資源優(yōu)勢等。

此外，家屬對患者口吃的態(tài)度也是預(yù)后的影響因素。家屬亦可同時參與團體心理治療，這有助于家屬理性看待口吃，學(xué)會耐心等待，不催促、不指責(zé)，可顯著改善口吃患者的預(yù)后[6]。

本例患者在出院時，焦慮抑郁情緒改善明顯，口吃癥狀有顯著改善。對于心境障礙及其他精神疾病共病口吃的患者，可聯(lián)合藥物治療及言語訓(xùn)練，同時結(jié)合患者自身特點，采用如音樂治療及團體心理支持為輔的非藥物干預(yù)措施來綜合矯正口吃。此外，有必要加強專業(yè)人員在言語流暢性障礙領(lǐng)域的教育和培訓(xùn)及促進社會上對口吃人群的理解[7]。