張俊嬌 蔣莉

心因性非癇性發(fā)作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES）是一種常見的轉(zhuǎn)換障礙疾病，表現(xiàn)為與癲癇發(fā)作類似的各種軀體化癥狀，可伴有緊張、焦慮、恐懼等精神癥狀，但缺乏相應(yīng)的神經(jīng)生物起源及神經(jīng)電生理改變[1]。與既往描述該疾病用的術(shù)語“假性發(fā)作”、“心因性癲癇”、“癔癥性癲癇”等相比，PNES可表明該疾病由心理性因素所致，且強調(diào)其非癇性發(fā)作的臨床特點。既往文獻表明，PNES可發(fā)生于任何年齡段，一般認為兒童發(fā)病率低于成人[2]。目前兒童PNES研究仍較少，且容易誤診，不適當(dāng)?shù)臋z查與診療措施對兒童健康、社會經(jīng)濟可造成不良影響。因此，現(xiàn)就PNES臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后進行綜述，為臨床診治提供參考。

1 臨床特征

1.1 流行病學(xué)特征國外研究顯示，成人PNES的患病率約2/10萬～108.5/10萬，年發(fā)病率為1.4/萬～4.9/萬[3-4]，兒童發(fā)病率低于成人[2]。一項丹麥研究報告兒童年發(fā)病率為2.4/10萬，且有逐年上升趨勢[5]。在進行視頻腦電圖（video electroencephalogram,VEEG）監(jiān)測的兒童中，PNES患病率約為3.5%～20%[1,6-7]，VILLAGRáN等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PNES患病率最高的年齡組為15～19歲，約為59.5/10萬。我國暫無兒童PNES相關(guān)流行病學(xué)資料。

盡管不同研究報告兒童PNES平均起病年齡為10.5歲或更大[2,5,9]。然而兒童尤其是嬰幼兒PNES診斷困難[10]，目前研究納入病例多為10歲以上兒童[11]，因此，兒童PNES實際發(fā)病年齡尚不明確。與成人研究結(jié)論類似，兒童PNES患者也以女性為主[5,12-15]。但也有不同的研究結(jié)論，如MADDAN等[2]研究共納入89名PNES患兒，其中男女構(gòu)成比分別為56.2%和43.8%。一項研究發(fā)現(xiàn)，PNES患者以女性為主的特征主要在青春期出現(xiàn)，絕經(jīng)后下降，推測該現(xiàn)象可能與性激素水平變化有關(guān)[16]。

兒童PNES常見高危因素包括學(xué)習(xí)困難（46%）、家庭不睦（42%）和人際沖突（25%）[10]，軀體虐待和性虐待在兒童PNES中較為少見[17]。HANSEN等[5]發(fā)現(xiàn)，單純PNES組與共患癲癇組高危因素相比較，兒童忽視經(jīng)歷的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 臨床表現(xiàn)研究表明，PNES成年患者最常見發(fā)作形式為節(jié)律性運動性發(fā)作，兒童則為意識障礙性發(fā)作（dialeptic）[2,18]。VALENTE等[14]發(fā)現(xiàn)兒童PNES仍以大運動發(fā)作為主，其次依次為小運動發(fā)作、意識障礙性發(fā)作、先兆發(fā)作。我國有學(xué)者將兒童PNES臨床表現(xiàn)分為5類[19]，出現(xiàn)頻率由多到少依次為：①運動癥狀，面部、軀干、四肢功能障礙或異常行為，最常見形式為震顫，包括四肢（尤其上肢）、頭、軀體的擺動；②感覺癥狀，如頭痛、頭暈、肢體麻木、陣發(fā)性視物模糊等；③意識喪失，對外界刺激無反應(yīng)，或僅有微小的面部表情或軀體運動反應(yīng)；④行為異常，如不受控制地大哭、大笑、軀體搖擺、失語、胡言亂語等；⑤內(nèi)臟癥狀，如腹痛、腹部不適、惡心/嘔吐、胸痛等內(nèi)臟感覺癥狀。SAY等[20]與DHIMAN等[6]均發(fā)現(xiàn)震顫是兒童PNES最常見的運動特征，而伴隨哭泣、呻吟和尖叫等負面情緒信號被認為是兒童PNES的重要標(biāo)志[6]。

1.3 共患疾病PNES患兒常共患其他疾病。其中癲癇較為常見，共患率約為5%～30%[21-22]，多為局灶性癲癇，特別是額葉癲癇[14,21]。臨床上PNES共患癲癇者常表現(xiàn)為肌陣攣、刻板動作、陣發(fā)性眼球偏斜和緊張性姿勢等發(fā)作特征[23]。與同胞兄弟姐妹相比，PNES患兒共患精神疾病更為普遍且更嚴重，例如內(nèi)化障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮障礙及軀體化障礙[24]。大約有13.8%的PNES患兒共患精神疾病，最常見為適應(yīng)障礙，其次為抑郁及驚恐障礙；7.5%患兒共患軀體疾病，主要為慢性疾病，例如支氣管哮喘、原發(fā)性夜間遺尿癥、急性間歇性卟啉癥、溶血性尿毒癥綜合征等[2]。上述疾病本身也可成為壓力源而促發(fā)PNES。

2 診斷與鑒別診斷

PNES缺乏特異性的診斷方法，主要依賴于病史和體格檢查，詳細采集病史是診斷PNES的關(guān)鍵[24]，視頻腦電圖是重要的輔助檢查手段。因此，當(dāng)患兒在接受規(guī)范抗癲癇治療后仍有反復(fù)非典型的癲癇發(fā)作，多次腦電圖檢查結(jié)果正常，壓力等外部環(huán)境因素改變使臨床表現(xiàn)加重時，需高度警惕心因性非癇性發(fā)作的可能[10]。目前研究根據(jù)證據(jù)水平不同，PNES診斷分為可能、很可能、臨床診斷以及確診4個水平[25]。作為一類轉(zhuǎn)換障礙疾病，PNES患者的精神心理狀態(tài)評估尤為重要，了解患者是否存在潛在的壓力及情緒因素，不僅有助于診斷，也是實施個體化治療的必要條件[26]。

PNES在臨床上可表現(xiàn)為與癲癇發(fā)作類似的癥狀，35%的PNES患兒有癲癇家族史[24]，而且PNES可共患癲癇，因此，要對兩者發(fā)作狀態(tài)謹慎鑒別。癲癇發(fā)作具有短暫性、發(fā)作性、刻板性、重復(fù)性的特點，腦電圖常提示癇性放電。而PNES具有以下特點：發(fā)作前常有精神刺激等誘因，多在清醒時、人群面前發(fā)作；突發(fā)突止，發(fā)作時間從數(shù)秒到數(shù)小時；形式復(fù)雜多樣，通常雙眼緊閉，表現(xiàn)為夸張、非同步化、不對稱的運動癥狀，可有全身抽動、頭左右搖擺或身體輾轉(zhuǎn)不安、骨盆搖擺等動作，并可伴哭泣、呻吟等情緒色彩，通常不會出現(xiàn)口舌咬傷、跌傷等意外；尿失禁在PNES較為少見；查體常無陽性體征，發(fā)作期腦電圖缺乏與之對應(yīng)的神經(jīng)電生理改變[17,19,27-30]。除視頻腦電圖外[31]，有研究發(fā)現(xiàn)會話分析[32-33]、心率變異率（heart rate variability,HRV）[34-35]、血清催乳素水平[36]等可能有助于鑒別PNES，但均非確診依據(jù)，臨床應(yīng)用價值有限，難以推廣。

3 治療與預(yù)后

心因性非癇性發(fā)作需要神經(jīng)科、精神科、護理人員及社會工作者在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作綜合治療[37-39]，其中神經(jīng)科醫(yī)生主要負責(zé)疾病診斷，精神科醫(yī)生主要負責(zé)心理評估及心理治療。兒童PNES治療目標(biāo)是減少PNES軀體癥狀及其對軀體功能造成的影響，恢復(fù)日常生活，有效地控制壓力源。病情嚴重者需住院治療，CAPLAN等[40]提出的兒童PNES住院標(biāo)準(zhǔn)為：①不受控制的每日PNES發(fā)作；②發(fā)作超過1年及缺課超過3個月者；③共患嚴重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心境障礙等精神疾??；⑤有自殺意念、計劃或自殺未遂；⑤近期有被虐待史或家庭環(huán)境不安全。盡管病情不嚴重但滿足以下兩點，也應(yīng)收治住院：①患兒長期輟學(xué)（≥3個月）無法融入學(xué)校及家庭；②患兒或父母明確拒絕實施相應(yīng)措施以控制癥狀。當(dāng)?shù)赜蚍植肌魅静∫咔榉揽氐仍蚩赡軐颊哚t(yī)療資源獲取造成不便時，遠程醫(yī)療（clinical video telehealth，CVT）可用于改善患者臨床癥狀[41]。目前我國缺乏對PNES的全面診斷、評估措施和治療手段，最常見的治療方法是精神藥物治療，僅少部分患者接受心理治療，甚至部分患者未接受任何形式治療，多學(xué)科治療難以推廣[25]。

研究發(fā)現(xiàn)PNES兒童預(yù)后較成人良好，可能是由于與成人相比，兒童患者中不良的精神心理因素作用時間相對較短[42]。研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率、診斷延誤時間與PNES預(yù)后呈負相關(guān)[9,42]。TERRY等[39]回顧性研究了101例PNES患兒的預(yù)后，患兒均接受包含神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、護理人員、社會工作者在內(nèi)的多學(xué)科診療模式治療，發(fā)現(xiàn)約70%患兒在治療1個月時臨床癥狀好轉(zhuǎn)，3個月時好轉(zhuǎn)比例達了75%。近期一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在接受多學(xué)科診療模式治療的PNES兒童及青少年患兒中，89%（56/63）在治療12個月隨訪時達到了治愈或緩解[43]。這些研究提示多學(xué)科診療模式對治療兒童PNES具有重要意義。

兒童心因性非癇性發(fā)作患病率有逐年上升趨勢。但目前國內(nèi)有關(guān)兒童PNES研究較少，缺乏統(tǒng)一的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床經(jīng)驗不足，尚需給予重視，加強相關(guān)研究。同時應(yīng)加強神經(jīng)科、精神科、社會工作者相互協(xié)作，以改善患兒預(yù)后。