秦玄， 宋立升

最新的全國性精神障礙流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人精神障礙(不含老年期癡呆)的終生患病率為16.57%。精神衛(wèi)生資源供給不足、普遍的社會歧視、疾病負擔重等問題成為患者診療的關(guān)鍵掣肘[1]。隨著經(jīng)濟社會的快速轉(zhuǎn)型，精神衛(wèi)生已成為我國公共衛(wèi)生建設(shè)中最為重要的部分，關(guān)乎人民群眾的幸福感和社會的安全穩(wěn)定。為滿足公眾日益增長的健康需求、推動精神衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，需要舉全社會之力來構(gòu)建本土精神衛(wèi)生公共性，而精神障礙污名是阻止精神障礙患者獲得衛(wèi)生保健服務(wù)和充分參與社會生活的最大障礙之一[2]。本文從精神衛(wèi)生公共性的視角，對精神障礙污名的研究進行整理和分析，為精神障礙去污名及提升公共性的精神健康服務(wù)提供參考。

1 關(guān)于精神衛(wèi)生的公共性問題

“公共性”被視為當代中國社會建設(shè)的根本目標和價值基礎(chǔ)，旨在構(gòu)建和諧的社會共同體、維護公平正義、推動公民參與并培育公共責任意識[3]。精神衛(wèi)生公共性的基本內(nèi)涵可概括為精神障礙患者參與、尊重多樣性的社會氛圍、說服而非制服的方式以及從根本上對人之共性的尋求[4]。我國第一部《精神衛(wèi)生法》的頒布實施，從法律層面上使用了科學合理的“精神障礙”定義，保障精神衛(wèi)生服務(wù)體系人性化發(fā)展并尊重患者的知情同意和自主決定權(quán)[5]?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》提出，鼓勵并引導社會各界共同參與精神障礙患者的社區(qū)康復服務(wù)，大力開展精神衛(wèi)生知識宣傳和健康促進工作，為患者回歸社會創(chuàng)造理解、接納、關(guān)愛的社會氛圍[6]。除了營造良好的制度環(huán)境，精神衛(wèi)生公共性建設(shè)還面臨著更深層的“軟約束”，即欠缺一種社會多元力量共同參與的價值基礎(chǔ)和公民精神[7]。因此，精神衛(wèi)生公共性的建設(shè)需要關(guān)注東西方文化的差異，在精神障礙去污名的實踐中做到本土化。

2 關(guān)于精神障礙污名背景的研究

精神障礙的病因解釋從宗教到現(xiàn)代科學經(jīng)過了長久的歷程，至今也尚未形成普遍的共識，往往被大眾歸咎于超自然因素和個人因素[8]，精神障礙患者作為偏離“正?！钡漠愵?，長期以來遭受社會的普遍污名。傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式將精神障礙視作個體內(nèi)部的異常，并認為發(fā)病狀態(tài)是患者不可控的。從社會心理學的歸因理論來看，公眾對精神障礙的認知受到因果歸因穩(wěn)定性和可控性的影響[9]，患者的異常表現(xiàn)被識別和標簽化，形成暴力、無能、罪惡等刻板印象。由此產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)和歧視行為在文化背景中不斷被習得和共享，不僅會影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，更削弱了患者的自尊，剝奪了他們參與社會生活的機會[10]。社會學將污名視為一個社會建構(gòu)的概念，在宏觀制度層面、中觀人際層面和微觀個體層面之間相互滲透。Yang等[11]以中國人的“面子”為例從道德經(jīng)驗的角度理解污名化，傳統(tǒng)儒家思想注重個人道德品質(zhì)的培養(yǎng)和社會秩序的維持，精神障礙患者的表現(xiàn)被視為危險且不可預(yù)測的，患病是對個人不道德行為的懲罰，是對先輩的不敬。在集體主義文化中，精神障礙的道德歸因進一步延伸到家庭和其他人際關(guān)系，患者及親屬被認為是“丟臉”的，因此被排除在互惠的人情交往之外，導致其承受更大的負擔與社會孤立。精神衛(wèi)生公共性建設(shè)必須植根于本土的社會文化背景，理解污名產(chǎn)生的社會根源并把握其文化內(nèi)涵。

3 關(guān)于精神障礙污名影響的研究

3.1 強化社會區(qū)隔

社會選擇論認為精神障礙會導致更低的社會經(jīng)濟地位，由于缺乏向上流動的機會，將加劇社會階層之間的區(qū)隔，損害人權(quán)和社會的公平[12]。目前的研究已充分證明，一旦被貼上“精神障礙”的標簽，將嚴重限制個人在就業(yè)、住房、醫(yī)療等方面獲取資源的機會，阻礙患者及其家屬的社會參與[13]。污名反映了一種社會調(diào)整和合理化現(xiàn)有狀態(tài)的方式，通過結(jié)構(gòu)性和人際間的歧視，受污名者被邊緣化。

3.2 削弱患者的主體性

“精神障礙患者”的標簽剝奪了個人的社會角色，患者一旦認同了受污名者的身份，他們的主體性就受到削弱。一項涵蓋20個歐洲國家的研究表明，超過21.7%的抑郁癥和雙相情感障礙患者有中度或高度的自我污名感，71.6%的報告覺察到中度或高度的歧視，受歧視的經(jīng)歷導致其社會疏離和退縮[14]。在中國文化背景下，由于擔心丟臉和讓家庭蒙受恥辱，精神障礙患者更傾向采用保密和回避的策略來預(yù)測和應(yīng)對社會排斥，這不僅會加劇情緒困擾，更極大地限制了患者自我需求的表達，使其難以獲得及時的治療和必要的情感支持[15]。

3.3 加劇非自愿醫(yī)療行為

精神障礙污名不僅會影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，阻礙其社會交往和求醫(yī)行為，精神衛(wèi)生專業(yè)工作者也可能在其服務(wù)和決策中“不自覺”地參與污名化。Corrigan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，認同精神障礙污名的醫(yī)生會對患者的治療依從性持悲觀態(tài)度，從而更少考慮為患者優(yōu)化治療方案，這對精神健康服務(wù)構(gòu)成了威脅。Suwalska等[17]研究顯示，醫(yī)學院學生抑郁癥的患病率高，但即使擁有更好的醫(yī)療條件，他們相比普通人群更不愿接受適當?shù)闹委煟瑢膊∥勖妥晕椅勖恼J同將會對其職業(yè)生涯產(chǎn)生長期的負面后果。

3.4 激化多元價值沖突

當下輿論反映出的污名表達了一種社會心態(tài)，媒體為博取關(guān)注，通常利用個案來影射某個群體，而信息的即時性和虛擬性削弱了個體的責任，使大眾難以采取理性的態(tài)度來包容差異，這會加劇污名的影響[18]。Ross等[19]系統(tǒng)綜述顯示，媒體是公眾了解精神障礙的主要信息源，新聞傾向報道有關(guān)精神障礙的負面內(nèi)容，過度渲染患者的負面形象。張晨[20]對國內(nèi)主流報刊所呈現(xiàn)的精神障礙話語進行了跨年代分析，發(fā)現(xiàn)隨著時代的發(fā)展，對精神障礙進行正面價值評價的樣本增多，但患者危險、弱勢、無能等形象建構(gòu)貫穿著所有年代，降低了社會對其認知和接納的可能。

4 關(guān)于精神障礙去污名策略的研究

4.1 社會融入

20世紀中后期，西方興起了“去機構(gòu)化”運動，重視發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，為患者提供醫(yī)療管理、技能培訓和生活支持，有效促進了患者的功能康復和社區(qū)融入[21]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和公眾精神健康需求的增長，我國也在不斷健全醫(yī)院和社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，在社區(qū)開展精神障礙的康復訓練，推進精神衛(wèi)生資源的聯(lián)動開放，從而為患者融入正常的社會生活積累社會資本[22]。研究證明，以心理社會康復為導向的社會融入干預(yù)有助于減少患者的自我污名感，未來要立足于國情、社區(qū)發(fā)展的水平及精神障礙患者的實際需求，倡導多元主體共同協(xié)作開展康復活動[23]。只有建立開放對話、平等協(xié)商的精神衛(wèi)生系統(tǒng)，才能營造良好的社會心理環(huán)境，真正促進公眾對精神障礙患者的理解、接納與支持。

4.2 恢復患者的主體性

個體對污名的感知是在社會反應(yīng)基礎(chǔ)上的主觀經(jīng)驗，人類學家主張將污名視為普遍的社會現(xiàn)象，從受污名者的全人視角來理解，避免偏重客體化和道德化[24]。從20世紀90年代起，西方精神康復服務(wù)以復元理念為核心，強調(diào)發(fā)展患者的主體性，通過提供個體化援助，幫助患者不受疾病后果的局限，發(fā)展生命新的意義和目標。我國將復元理念引入精神康復領(lǐng)域的社會服務(wù)轉(zhuǎn)型已取得了初步積極的效果，這對提高患者的自尊、改善其生活質(zhì)量和促進社會功能的康復有重要的現(xiàn)實意義[25]。我國精神衛(wèi)生公共性的建設(shè)在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，更需要重視社會工作的作用。社會工作者的專業(yè)介入方法可以在宏觀上培育社區(qū)意識，提高公眾的精神健康素養(yǎng)，從而預(yù)防或減少對精神障礙的偏見和歧視。在微觀上通過個體或小組工作，可以幫助患者和家屬整合污名的經(jīng)驗，發(fā)掘其自身學習的資源和克服逆境的力量，有助于激發(fā)一種積極的身份建構(gòu)，促進其自我成長[26]。

4.3 賦權(quán)

污名所導致的資源匱乏、社會排斥和孤立可能比精神障礙給患者帶來的負面后果更嚴重，這構(gòu)成了一個重大的公共衛(wèi)生議題。應(yīng)對結(jié)構(gòu)性的污名需要長期、持續(xù)的承諾，從根本上改善受污名者的社會經(jīng)濟地位?！妒澜缧l(wèi)生組織2013-2020精神衛(wèi)生行動計劃》指出，應(yīng)當賦權(quán)于精神障礙患者并使他們參與到精神衛(wèi)生倡導、政策、立法、服務(wù)提供和監(jiān)測評價中，保障其能夠行使全面的人權(quán)，不受歧視地參與社會和工作[27]。目前的去污名策略研究絕大多數(shù)來自西方國家，因此要加強對中低收入國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，對特定的地區(qū)和目標進行有效的干預(yù)，為精神障礙患者賦權(quán)。賦權(quán)的內(nèi)容包括為精神障礙患者提供適當?shù)闹委煿芾?、自助教育和互助小組等資源，鼓勵患者參與治療決策，通過技能訓練增進其個人表達和自我發(fā)展的權(quán)能以及參與社會互動的人際權(quán)能。另外在提供服務(wù)時，需要充分考慮保證個人隱私和系統(tǒng)治療方案的可行性，對專業(yè)人員進行持續(xù)的培養(yǎng)和激勵，研究并落實對非自愿醫(yī)療的限制和規(guī)范。

4.4 擴展社會認同

除了社會融入、恢復患者的主體性和賦權(quán)外，以廣泛而包容的視角認同多元價值才能最終促成精神衛(wèi)生公共性。已提出的去污名策略包括教育、與精神障礙患者接觸、抗議或社會行動，對于成人和青少年的干預(yù)措施有不同的側(cè)重和效果，且一些干預(yù)措施可能適合于特定的人群或文化環(huán)境[28]。因此，持續(xù)有效的去污名實踐強調(diào)合理配置和培育以文化力量為主的社會資源，在觀念和價值觀方面建構(gòu)認同度高的意義共同性。這需要開展持續(xù)的研究，一方面將傳統(tǒng)的心理教育、接觸干預(yù)、社會政策倡導和新穎的敘事、討論、視頻演示等策略進行比較或整合，探索更具體有效的方案；另一方面也要關(guān)注精神障礙相關(guān)的文化特異性威脅，發(fā)展本土化和特定干預(yù)對象的去污名策略。目前國內(nèi)已嘗試以醫(yī)療紀錄片的形式來描述精神障礙患者邊緣化的生存狀態(tài)，引發(fā)了社會各界的強烈反響[29]。通過持續(xù)的專業(yè)科普和多元視角的解讀，能為大眾提供高質(zhì)量的接觸經(jīng)驗，從而幫助其整合對精神障礙的新認知，培養(yǎng)真正的同理心，讓社會更理性地看待精神障礙并對此保有一份善意和尊重。

5 小結(jié)

精神障礙的污名攜帶著權(quán)力，形塑起知識和感知的現(xiàn)實，不僅影響患者的治療與康復，更是一個阻礙公共衛(wèi)生建設(shè)的社會問題，需要依靠公共途徑來解決。我國本土精神衛(wèi)生的公共性需要加強對精神障礙社會歸因的研究，將污名置于社會實際，挖掘其背后的文化內(nèi)涵，從而對污名的內(nèi)在本質(zhì)進行更堅實的經(jīng)驗理解。去污名策略的發(fā)展不僅要提高公眾的精神健康素養(yǎng)，更要從患者的主觀心理出發(fā)，從根本上改觀其生活處境。最后要意識到，喚起社會對精神障礙的內(nèi)在認同，必然要依靠政府和社會大眾長期持續(xù)的努力，精神障礙也不是唯一受污名的群體，只有各領(lǐng)域共同倡導、開放合作，才能為邊緣群體提供最大的社會支持，幫助他們發(fā)揮互補作用，擺脫污名的桎梏，最終有尊嚴地回歸社會。