田茂蕓

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）是一種常用的治療主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈夾層的微創(chuàng)術(shù)式，以往需手術(shù)切開股動(dòng)脈作為支架入路，近年來(lái)隨著血管縫合器的普及，可以替代切開股動(dòng)脈完成手術(shù)，經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（percutaneous EVAR，PEVAR）技術(shù)被推廣應(yīng)用，而股動(dòng)脈作為介入手術(shù)的主要入路，局部血腫形成是主要的并發(fā)癥[1]，經(jīng)臨床證實(shí)，應(yīng)用血管縫合器的PEVAR技術(shù)可以有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，是一種安全有效的方法[2]。圍手術(shù)期配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可顯著減少局部血管的并發(fā)癥[3]。本文回顧兩年來(lái)我科行經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中使用ProGlide血管縫合器的病例，圍手術(shù)期給予護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年2月在我科行經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的210例患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組96例，平均年齡（64.65±2.13）歲，試驗(yàn)組114例，平均年齡（64.13±1.05）歲，術(shù)中均應(yīng)用ProGlide血管縫合器。術(shù)前主動(dòng)脈CTA評(píng)估腹主動(dòng)脈分叉直徑及髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路情況，排除股動(dòng)脈纖細(xì)（直徑＜5 mm），穿刺點(diǎn)位于扭曲、鈣化等股動(dòng)脈病變或分叉處者。兩組患者信息對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均穿刺股總動(dòng)脈，先后預(yù)置兩把ProGlide縫合器用于固定切口的內(nèi)、外兩側(cè)，送入導(dǎo)絲及支架輸送系統(tǒng)，行腔內(nèi)修復(fù)，操作完畢后退出支架輸送系統(tǒng)，先后收緊兩把縫合器預(yù)置縫線，沒(méi)有出血的情況下可以拔除導(dǎo)絲，出血比較多時(shí)再增加1把縫合器；局部壓迫、止血帶加壓包扎。術(shù)后行常規(guī)抗凝、擴(kuò)血管藥物治療。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，術(shù)前介紹手術(shù)方法、過(guò)程、ProGlide血管縫合器應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)、配合措施等，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者止血效果，若穿刺點(diǎn)存在出血情況，遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行手法壓迫止血；若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫，則予以二次加壓包扎。試驗(yàn)組予以圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：急癥患者發(fā)病突然，且大部分患者缺乏疾病知識(shí)容易緊張，情緒波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，容易引起動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈夾層破裂。因此責(zé)任護(hù)士要掌握患者的心理狀態(tài)，針對(duì)性的開展宣教，向患者及其家屬介紹ProGlide血管縫合器在介入治療中的應(yīng)用，告知患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及配合的方式，改善患者的焦慮恐懼心理，使患者能夠積極配合，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。②排泄護(hù)理：患者術(shù)前需要臥床，可能出現(xiàn)胃腸功能障礙導(dǎo)致便秘，用力排便會(huì)引起腹壓升高，可引發(fā)患者不適，甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈病變破裂危及生命[5]。所以有必要指導(dǎo)患者排便，改善飲食結(jié)構(gòu)，減少鹽及脂肪的攝入，選擇富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的易消化食品，少食辛辣刺激食物[6]。病情允許保證每日飲水量大于2 000 mL，配合通便藥物，使糞便軟化，易于排出。③術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，標(biāo)注雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，待術(shù)后對(duì)比。根據(jù)麻醉方式指導(dǎo)患者禁食水時(shí)間，局部麻醉術(shù)前4 h禁食水，全身麻醉術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲水。常規(guī)于患者右上肢建立靜脈通路，輸注術(shù)前液體。④術(shù)中護(hù)理：導(dǎo)管室護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者基本信息，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚完好情況。護(hù)士要積極同醫(yī)師保持交流，學(xué)習(xí)血管縫合器預(yù)埋方式，掌握護(hù)理方法，觀察術(shù)中每位患者的縫合和止血情況，做好突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①體位及活動(dòng)：全身麻醉患者尚未未清醒時(shí)，去枕平臥，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清理口鼻異物，防止誤吸。全身麻醉清醒后采取平臥位。按照加速康復(fù)外科（ERAS）理念，臥床期間協(xié)助患者床上翻身，早期活動(dòng)雙下肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血栓壓力帶預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊呱w征平穩(wěn)后可逐漸增加活動(dòng)量，遵循床上坐起，床邊活動(dòng)，病室內(nèi)活動(dòng)，病區(qū)內(nèi)活動(dòng)的順序進(jìn)行，循序漸進(jìn)，增加活動(dòng)的耐力。②飲食護(hù)理：在ERAS理念中，鼓勵(lì)患者在拔除氣管插管后2 h少量飲水，為了刺激胃腸蠕動(dòng)，在無(wú)嗆咳的情況下可入口流食，密切觀察患者腹部癥狀與腸鳴音情況[7]。③呼吸道管理：全身麻醉患者術(shù)中由于氣管插管導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，加之應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱，易引起肺不張、肺部感染。故應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，遵醫(yī)囑予霧化吸入，協(xié)助患者翻身扣背，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，促進(jìn)其有效排痰。④穿刺部位護(hù)理：穿刺肢體末梢血液循環(huán)的觀察及護(hù)理。觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度及色澤是否正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能否觸及，兩側(cè)肢體是否一致。如術(shù)側(cè)肢體出現(xiàn)皮溫涼、末梢發(fā)紺、麻木疼痛等情況及時(shí)通知醫(yī)師，適當(dāng)放松包扎或急診處理。⑤穿刺點(diǎn)出血及血腫的觀察及護(hù)理。患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，患者有出血的風(fēng)險(xiǎn)，要密切監(jiān)測(cè)生命體征并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血?；颊叩纳w征在股動(dòng)脈出血量小于400 mL時(shí)可無(wú)明顯變化，要求護(hù)士加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)出血的觀察，術(shù)后3～4 h內(nèi)要密切觀察生命體征的變化，每15 min觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及皮下血腫，腹股溝有無(wú)腫脹[8]。指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，若需改變體位，或增加腹壓如打噴嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時(shí)，應(yīng)用手指按壓穿刺部位，預(yù)防局部壓力改變引起的出血[9]。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 對(duì)比劑腎病的預(yù)防及護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行口服水化，以預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生。對(duì)于心功能、腎功能正常及輕度異?；颊咝g(shù)后24 h飲水量不少于2 000 mL，術(shù)后3 h內(nèi)每小時(shí)飲水400～500 mL，老年患者由醫(yī)護(hù)人員共同決定飲水量，術(shù)后3 h內(nèi)飲水800～1000 mL[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的止血成功時(shí)間、穿刺部位血腫的發(fā)生率、對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)以SPSS20.0處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血成功時(shí)間 護(hù)理干預(yù)后，對(duì)照組、試驗(yàn)組止血成功時(shí)間分別為（10.13±1.27）min、（2.34±0.28）min，可見試驗(yàn)組中止血成功時(shí)間比對(duì)照組短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.931，P＜0.05）。

2.2 穿刺部位血腫的發(fā)生率 護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組中穿刺部位血腫的發(fā)生率是0.88%（1/114），低于對(duì)照組的7.29%(7/96)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.852，P＜0.05）。

2.3 對(duì)比劑腎病的發(fā)生率 護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組中對(duì)比劑腎病的發(fā)生率是3.51%（4/114），低于對(duì)照組的15.63%（15/96），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

ProGlide血管縫合器的應(yīng)用減少了介入手術(shù)的創(chuàng)傷與并發(fā)癥，提升了介入手術(shù)的安全性，圍手術(shù)期采取針對(duì)性護(hù)理策略可以有效縮短病程，提高患者生活質(zhì)量[11]。

護(hù)理人員通過(guò)學(xué)習(xí)掌握ProGlide血管縫合器的使用方法，可以更好地實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理[12]。通過(guò)術(shù)前與患者的溝通，科普宣教，消除患者緊張情緒，為手術(shù)做好心理護(hù)理，術(shù)中與醫(yī)師配合，密切觀察患者的止血情況，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、飲食護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院天數(shù)，專項(xiàng)護(hù)理可以減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。護(hù)理干預(yù)對(duì)pEVAR術(shù)后患者的心理、肢體活動(dòng)、用藥習(xí)慣等具有一定意義。

PEVAR術(shù)中應(yīng)用ProGlide血管縫合器安全有效，配合圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能有效縮短止血成功時(shí)間，減少穿刺部位血腫及對(duì)比劑腎病的發(fā)生率，提升手術(shù)效率，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，幫助患者盡快回歸社會(huì)與家庭。