肖成志,王小榮,成映霞,李潤法,趙琳娜

(甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000)

心悸首見于?素問·本病論?,張仲景在?黃帝內經(jīng)?理論基礎上對心悸做出了系統(tǒng)闡釋?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,心悸既可以是癥狀,也可以是疾病,常見原因有心律失常和心臟自主神經(jīng)功能紊亂[1]。同時,隨著社會的發(fā)展,人們在工作、生活各方面的壓力增加,心身雙重受壓,臨床中與心身相關的疾病逐漸增加[2]。王小榮副教授,碩士研究生導師,世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會五運六氣學術委員會副會長,系名老中醫(yī)張士卿教授的學術繼承人,其臨床擅長運用經(jīng)方治療疾病,對陽氣虛損性心系疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗。本文從中醫(yī)角度闡釋心與腎的關系,簡述王小榮副教授對心悸病因病機的認識,分析?傷寒論?中真武湯的方義及適應證,并舉驗案1則,以期為臨床運用真武湯治療心悸提供新的思路。

1 中醫(yī)對心與腎關系的認識

心位于胸中,兩肺之間,隔膜之上,外有心包絡護衛(wèi)[3]。心的主要生理功能為主血脈、主藏神。古籍中關于心的論述有“心者,君主之官”(?素問·靈蘭秘典論?)、“心者,生之本,神之變也”(?素問·六節(jié)藏象論?)、“心者,五臟六腑之大主”(?靈樞·邪客?)等。心為陽臟而主通明(指心脈應處于通暢狀態(tài),心神應保持清明狀態(tài)),汗為心之液。在經(jīng)絡方面手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)互為表里。

腎左右各一,位于腰部脊椎兩旁。腎主藏精、主納氣、主水、主生長發(fā)育與生殖,因其藏先天之精,故為先天之本;又因腎中所藏之先天精氣可分為腎陰、腎陽,故又稱其為“五臟陰陽之本”;腎氣上升及主蟄守位是其生理特性。在經(jīng)絡方面,足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)互為表里。

基于以上理論,王小榮副教授提出心腎之間主要的生理關系是心腎相交,包含以下4個方面:①心腎相交,水火既濟:心屬陽、屬火,居于上位,腎屬陰、屬水,居于下位;腎屬陰但內含真陽,八卦屬坎,心屬陽但內含真陰,八卦屬離,因此在腎陽的鼓動作用下,腎水上濟以制約心陽,在心陰的涼潤作用下,心陽下降,溫暖腎水。②精神互用:心藏神,腎藏精,精可化氣生神,神可馭氣統(tǒng)精,誠如?類證治裁?曰:“神生于氣,氣生于精,精化氣,氣化神?！雹劬喟参?心為君,內藏君火,腎為臣,內藏命火,即相火,兩者各司其職,即君火以明,相火以位。④同屬少陰:足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)同屬少陰。

2 心悸的病因病機

王小榮副教授認為,心悸之病,當分虛實,其病在心,其本在腎。早期為功能性病變,多為虛證;后期則會涉及臟器,且病理產物形成,多屬實證。真武湯治療的心悸針對早期水飲凌心證,主要責之于心腎陽虛,津液蒸騰氣化失司,留而為飲,飲邪即生,上犯凌心所致心悸。臨床運用真武湯治療心悸水飲凌心證時,尤應重視五行中水克火、土克水的關系。

金·成無己?傷寒明理論·悸?言:“心悸之由,不越兩種,一者氣虛也,二者停飲也……其停飲者,由水停心下,心為火而惡水,水既內停,心不自安,則為悸也?！币庠谡f明水飲之邪是心悸的主要病因之一。?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?曰:“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸……脈偏弦者,飲也。”說明水飲之邪停在心下會導致心悸。?傷寒論·辨厥陰病脈證并治?曰:“傷寒厥而心下悸,宜先治水?！奔椿颊弑憩F(xiàn)為四肢厥逆伴心悸時,應首先治療水飲之邪。張錫純認為痰飲是心悸的主要原因之一,如?醫(yī)學衷中參西錄?曰:“有其驚悸恒發(fā)于夜間……此多因心下有痰飲。心屬火,痰飲屬水,火為水迫,故作驚悸也?！?/p>

?中醫(yī)內科學?中提及心悸的病機之一為飲邪內留,使得心脈瘀滯、心神受擾[4]。心悸作為中醫(yī)癥狀及病名,相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的心房顫動(簡稱“房顫”),但不僅限于房顫[5]。有學者提出,房顫病位在心,病機為氣、血、陰、陽虧虛,顯現(xiàn)于外則為血瘀、痰飲[6]。鄧鐵濤認為心之氣、陰兩虛是心悸的內因,后期有血瘀、水停之標證[7]。徐成秋教授認為房顫病位在心,其本在腎,心腎陰液虧虛,不能制陽,虛熱內生以擾心[8]。心腎陽虛是心力衰竭的嚴重階段,痰飲是疾病發(fā)展的必然產物,水飲內停又是心悸的成因之一。

3 ?傷寒論?真武湯條文辨析

?傷寒論?第82條“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之?！蓖跣s副教授指出此條原文所述為太陽病發(fā)汗太過導致的陽虛水泛證,雖有表證,但內有水飲,若不先散水飲之邪,直接解表,不僅不能祛邪,還會傷及心腎陽氣。胡希恕先生亦認為,太陽病,心下有水氣,若不先散水液,雖然已經(jīng)發(fā)汗,但表證仍不能解,所以發(fā)熱的證候仍存在;由于水液停在心下,故心悸;水邪向上侵犯,則頭眩;身動、振振欲擗地則責之于有伏飲[9]。對于“身動、振振欲擗地”,郝萬山教授認為是陽虛經(jīng)脈失去溫養(yǎng),同時水邪內留經(jīng)脈所致[10]。

?傷寒論?第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?！蓖跣s副教授認為,此條文所述為少陰腎經(jīng)陽氣不足之表證經(jīng)治療未愈,轉為太陰病,以腹痛、大便利為主,伴有小便不利、四肢沉重,是水飲內停的表現(xiàn);若腎陽虛,水飲內停心下,治療當以溫腎化飲為主,解表次之。胡希恕先生認為,少陰病二三日未已,暗示二三日以來雖然服用麻黃附子甘草湯,但少陰表證還在,到了四五日的時候,轉到太陰,出現(xiàn)腹痛及下利[10]。又因有小便不利、四肢重痛等水氣病表現(xiàn),因此,可知給予麻黃附子甘草湯治療后病不愈,以及出現(xiàn)腹痛、下利的原因是體內有水飲邪氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,均屬于水飲邪氣致病,均可選用真武湯。

4 真武湯方義

真武湯組成:茯苓、芍藥、生姜(各三兩)、白術(二兩)、附子(一枚,炮,去皮,破八片)。真武湯主要功效為溫陽利水,主治病證有太陽病發(fā)汗太過之陽虛水泛證及少陰陽虛水泛證[11]。方中辛溫之附子為君藥,溫補腎陽,暖命門火,使腎水上輸,同時散經(jīng)脈之寒濕、止痛;苦溫之白術健脾祛濕,入中焦;甘平之茯苓淡滲利水、止驚悸,入下焦;辛溫之生姜宣散水邪,入上焦;苦平之芍藥利血脈、泄孫絡、通泄筋脈肌肉中的水氣[12]。附子與白術配伍可以暖脾土,運脾化水濕;與茯苓配伍可助通利小便;與生姜配伍可使寒水從表而散;與芍藥配伍,可散經(jīng)脈肌肉中的水氣。王小榮副教授運用真武湯治療疾病的過程中常說:“古圣早已言明,有胃氣則生,無胃氣則死,難道只有重病將死之人需察其胃氣嗎?”意在告訴弟子護胃陽的重要性,這也是王小榮副教授臨床診治疾病的特色。

5 病案舉隅

患者,女,39歲,2018年11月1日就診于甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內科門診。自述自汗多,時而胸悶氣短、心悸,眠差,納可,大腿正側面發(fā)涼,偶有目下水腫,腹脹,大便3～4 d一行,行經(jīng)時腿涼加重,頭胎自然流產后受涼,舌淡胖、有齒痕、苔灰白,脈沉弱。中醫(yī)診斷:心悸,水飲凌心證。處方:白術30 g,茯苓、白芍、干姜各20 g,制川烏(先煎120 min)、五味子各15 g,厚樸10 g,吳茱萸5 g。因患者家住外地,往來不便,故予18劑,每日1劑,水煎后分3次服。服藥期間禁食水果等生冷寒涼之品。

2019年1 月3日二診:患者自述睡眠仍然較差,停藥后加重,自汗已無,心悸較前明顯緩解,現(xiàn)偶發(fā),時凌晨3:00醒,不易入睡,入睡后易做夢,口干不苦,腿部仍涼,有痔瘡史,現(xiàn)脫肛,手推可回納,舌淡胖、苔白,脈沉滑。于一診方基礎上加紫石英、牡蠣各20 g(先煎40 min),遠志、茯神各10 g。18劑,每日1劑,水煎分3次服。服藥期間禁食生冷之品。

2019年2 月8日三診:患者自述睡眠好轉,腿部涼好轉,脫肛已無,夜間受涼則干咳,月經(jīng)提前(周期為17 d)、量少,心悸未復發(fā),舌淡胖嫩,舌邊齒痕,舌苔白,脈沉弱。四診合參,當屬血虛寒厥證,以養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒為主。處方:當歸、肉桂、白芍、炮姜、白術各20 g,炙甘草、姜半夏、茯苓各15 g,細辛、吳茱萸各10 g,川木通、花椒各5 g,大棗5枚。18劑,每日1劑,水煎分3次服,服藥期間禁食生冷之品。后電話隨訪,患者諸癥消除。

按語:本例患者素體腎陽虛弱,伴長期出汗,耗傷陰液,氣隨津液外傷,使機體正氣虧虛,汗為心之液,汗出耗傷心之陰陽,同時伴有中下焦虛寒。遂首診以真武湯加減,標本兼顧,在原方基礎上加苦溫之厚樸以溫中、厚腸胃、下氣;加辛溫之吳茱萸溫胃散寒、補虛,與干姜配伍可破除有余之陰氣;厚樸與吳茱萸一升一降,恢復中焦氣機運轉;加酸溫之五味子益氣斂汗。二診時患者的癥狀雖然較一診時有所改善,但長期出汗,耗傷陰液,心藏神、肝藏魂功能減弱。遂投以安神定志之品,于上方基礎上加甘溫之紫石英補心氣、止驚悸、安魂魄;以苦溫之遠志定心悸;以甘平之茯神寧心安神;以咸平之牡蠣以安神止驚悸、澀腸固脫。三診時患者諸癥好轉,主要病機為血虛寒厥,遂予以當歸四逆加吳茱萸干姜湯加減,以調補氣血、溫經(jīng)散寒固本。

6 小結

王小榮副教授強調,真武湯治療的心悸病機屬心腎陽虛、水飲內停,共同癥狀特點為易困,疲乏,面色晦暗,舌淡胖嫩、多有齒痕、苔灰白或略厚,脈輕取即得、稍按無力,或脈沉弱。臨床運用真武湯治療心悸時,尤應重視五行中水克火的關系,即心腎陽虛,津液停而化為飲邪,上犯于心。真武湯心腎同調,主管一身水液代謝,尤善溫腎陽利水濕,寧心脈止驚悸。另外,附子有毒,用量難以掌握,建議從小劑量開始逐漸增加,且應久煎,如此既可保證安全,亦有調整的空間和余地。