（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

慢性腹瀉是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，病程較長，纏綿難愈，臨床多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄不成形，甚至瀉出如水樣便，并伴有腹痛、腹脹或腸鳴音、排便不爽或黏滯臭穢等癥狀，多由急性腹瀉發(fā)展而來。我們認為慢性腹瀉病基本病機為寒熱錯雜、虛實夾雜，屬本虛標實，以脾腎陽虛為本，濕熱內(nèi)盛為標，從寒熱錯雜論治慢性腹瀉常取得良好療效。

1 慢性腹瀉存在寒熱錯雜病機

慢性腹瀉可歸屬于中醫(yī)學“久瀉”范疇，一般認為其發(fā)病原因主要有外邪所傷、飲食內(nèi)傷、濕熱內(nèi)蘊、脾胃虛弱等，導致脾胃運化功能異常，腸道分清泌濁、傳導功能失司[1]。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)慢性腹瀉大多遷延難愈，存在寒熱錯雜、虛實夾雜等復雜情況，提出寒熱錯雜是慢性腹瀉的基本病機。其形成主要有以下兩種情況：一是因虛致實形成虛實夾雜（虛寒兼濕熱），二是由實轉(zhuǎn)虛致實中夾虛（濕熱兼陽虛）。這兩種病理機轉(zhuǎn)以脾腎陽虛為內(nèi)在基礎，以濕久化熱為重要條件。

1.1 脾腎陽虛 《景岳全書·泄瀉》：“泄瀉之本，無不由于脾胃。……脾弱者，因虛所以瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風寒而始謂之寒也。且陰寒性降，下必及腎，故瀉多必亡陰?！逼馓撨\化失司，水谷不能正常運化，濕邪內(nèi)生，阻滯中焦，下趨腸道，發(fā)為泄瀉；泄瀉日久，氣隨瀉去，氣衰日久導致脾陽虛，其主要表現(xiàn)為脘腹冷痛、泄瀉、完谷不化、納呆、稍進寒涼食物則加重、舌淡、苔白、脈濡細等。脾陽虛日久累及腎，腎失溫煦，脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，日久化熱，最終形成以脾腎陽虛為本，濕熱阻滯為標的復雜情況。腎陽虛主要表現(xiàn)為在脾陽虛基礎上兼見四肢不溫、五更瀉、右尺脈弱等。或因苦寒太過，傷及脾胃陽氣，日久生濕生熱，即因虛致實形成虛實夾雜、寒熱錯雜，很多慢性腹瀉均存在這種病理機轉(zhuǎn)。就濕而言，主要表現(xiàn)為舌苔白膩或水滑、大便溏薄而黏、排便不爽、稍進油膩食物則加重；就熱而言，主要表現(xiàn)為舌紅、口苦、大便臭穢、苔黃等。這種寒熱錯雜病理機轉(zhuǎn)的形成是以脾氣虛為前提，脾氣虛主要表現(xiàn)為乏力倦怠、食少腹脹、便溏等。臨證時應四診合參，全面認識疾病的動態(tài)變化過程，整體精微辨證，才能有效施治。

1.2 濕久化熱 現(xiàn)代人慢性腹瀉寒熱錯雜證的形成與其生活習慣、飲食習慣等外界因素密切相關。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，生活節(jié)奏加快，飲食多肥甘厚味，加上缺少運動鍛煉，導致內(nèi)生濕邪，脾為濕困，運化失司，則濕濁內(nèi)停，濕蘊化熱，內(nèi)傷脾陽，日久及腎，形成寒熱錯雜泄瀉，故寒熱錯雜為現(xiàn)代人慢性腹瀉的常見證型?；蛞蛩伢w陽虛，復感濕熱之邪；或外感濕邪，傷及脾陽，內(nèi)生濕邪，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱又反傷脾腎陽氣，加重腹瀉發(fā)生；或寒濕侵襲，從陽化熱，日久導致脾腎陽虛。上述病機變化形成了因?qū)嵽D(zhuǎn)虛的、實中夾虛的寒熱錯雜、虛實夾雜的復雜情況。

2 針對寒熱錯雜的治則治法——健脾溫腎，清熱化濕

脾腎陽虛兼濕熱是慢性腹瀉的病理基礎，故臨證時應健脾溫腎、清熱化濕。健脾溫脾常用干姜、桂枝、高良姜、白術等；溫腎陽多用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻等；化濕止瀉多用扁豆、薏苡仁、山藥等；清熱化濕多用黃芩、黃連、葛根、蒼術等。馬淑然教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結出治療寒熱錯雜型腹瀉的基本方：黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，補骨脂10 g，吳茱萸5 g，砂仁10 g（后下），扁豆30 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，黃連10 g，黃芩10 g，葛根30 g，桔梗10 g，陳皮10 g。該方為參苓白術散、葛根芩連湯、四神丸加減。方中黨參、白術、山藥補脾腎之氣；桔梗、茯苓、扁豆、陳皮、薏苡仁、砂仁健脾理氣化濕；補骨脂、吳茱萸溫腎；黃連、黃芩、葛根清熱。偏脾陽虛者加理中湯，偏腎陽虛者加四神丸，兼肝郁者加痛瀉要方，兼氣滯者加木香、檳榔，瀉下無度者加煅牡蠣、石榴皮。

清·程國彭認為，引起泄瀉的病理因素主要有脾虛、腎虛、濕熱、寒濕以及飲食積滯等，宜分而治之（《醫(yī)學心悟·泄瀉》）?，F(xiàn)代醫(yī)家治療慢性腹瀉多從單一病理因素入手，治療效果欠佳。慢性腹瀉病機復雜，在疾病演變過程中，往往出現(xiàn)寒熱錯雜病機，因此，分清寒熱虛實輕重緩急，攻補兼施，寒溫并用，才能藥到病除。

3 臨證注意

3.1 健脾祛濕清熱法貫穿寒熱錯雜慢性腹瀉治療的始終 寒熱錯雜型慢性腹瀉，雖然其根本原因歸于脾腎陽虛兼濕熱，溫脾腎、祛濕清熱為基本法則。但須知，脾陽虛和腎陽虛均是在脾氣虛基礎上發(fā)展而來，而脾氣虛生濕，濕郁久化熱，或濕熱日久傷脾腎陽氣是慢性腹瀉的前提。因此，臨床治療寒熱錯雜型慢性腹瀉皆是在參苓白術散和葛根芩連湯基礎上加減用藥，隨著疾病動態(tài)變化，脾陽虛為主者加理中湯，腎陽虛為主者加四神丸等，如此來應對寒熱錯雜型慢性腹瀉的全過程?？梢?，健脾祛濕清熱應貫穿治療過程始終。有研究表明參苓白術散有助于胃腸道黏膜修復，維持其屏障，起到止瀉作用[2]，葛根芩連湯加味治療濕熱型腹瀉效果明顯優(yōu)于諾氟沙星[3]。

3.2 年老久瀉應注意補腎陽 泄瀉日久累及腎陽，正如《醫(yī)方集解》[4]謂：“久泄皆由命門火衰，不能專責脾胃?！惫试谥委煵〕梯^長者或老年人腹瀉時，應注意使用溫腎陽補腎氣的藥物，如肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、煅龍骨、煅牡蠣等，且適當加重用量。

3.3 不可過早使用收澀之藥 久瀉多表現(xiàn)為本虛標實證候，脾腎陽虛運水無力，水停為濕，濕蘊化熱，濕熱內(nèi)停，此時不可過早使用收澀之藥，特別是病人兼有瀉而不爽或大便黏滯者，切不可用罌粟殼等收澀之品再事收澀。若過早使用收澀之藥可將濕熱留滯體內(nèi)，造成“關門留寇”。

3.4 臨證注意腸道氣機升降問題 寒熱錯雜型腹瀉由于存在濕熱、腸道氣機不暢，易導致瀉而不爽或大便黏滯，而脾腎陽虛又容易導致泄瀉無度。因此權衡風藥、收澀藥與通因通用藥的比例和用藥先后成為處方用藥的難點。若腸中有濕熱積滯，濕熱阻滯氣機，瀉而不爽或大便黏滯，此時可加入木香、焦檳榔等“通因通用”藥；當脾腎陽虛為主，泄瀉無度時可以使用“逆流挽舟”的風藥，如葛根、防風、羌活等，或收澀之品，如煅龍骨、石榴皮等。若既有瀉下清稀，又有臭穢不爽，則二者同用，視其輕重而調(diào)整用藥劑量。

4 驗案舉隅

4.1 脾陽虛兼濕熱證

劉某，男，34歲。2018年3月25日初診。

腹瀉半年余，時好時壞。經(jīng)腸鏡檢查診斷為慢性結腸炎，其余檢查未見明顯異?！，F(xiàn)大便日行4～5 次，溏黏不爽，稍進油膩或寒涼食物即瀉，遇寒加重，食欲不振，偶發(fā)惡心干嘔及胃痛，喜涼飲，口干苦。舌淡苔白微黃膩，脈沉細弱。自述早年常食冰棍冷飲。診斷：泄瀉。辨證：脾陽虛兼濕熱證。處方：

黨參10 g，清半夏9 g，茯苓10 g，炒山藥30 g，炒白術10 g，焦檳榔10 g，炒薏苡仁30 g，炒白扁豆30 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，黃芩10 g，黃連10 g，葛根30 g，高良姜10 g，生甘草10 g，香附10 g，木香10 g，干姜6 g，補骨脂10 g，吳茱萸5 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

4月2日二診：服上方7劑后，胃脹痛減輕，腹瀉次數(shù)減少，日3行，大便仍不成形，口苦減，舌苔薄白，脈細。上方將生甘草改為炙甘草10 g，黃連減至6 g。煎服法同前，共14劑。

4月16日三診：服上方14劑后諸證大減，大便日2次，已成形，腹脹惡心消失，食欲增，舌苔薄白，脈細滑。囑服參苓白術丸善后。電話隨訪3個月，未再復發(fā)。

按：患者正值年輕氣盛，氣血充盈，腹瀉半年，自述早年嗜食冰棍冷飲，損傷脾胃，故食欲不振，遇冷加重，皆是脾虛傷陽的表現(xiàn)。脾虛清陽不升，水濕內(nèi)盛，水谷夾雜而下，故發(fā)泄瀉；濕停中焦，郁而化熱，脾胃失和，胃氣上逆，故惡心干嘔；濕熱停滯，不通則痛，則發(fā)胃痛；濕熱停滯中焦，津液不能上承于口，故口干；濁氣不降則口苦；大便黏滯不爽為濕熱阻滯，腸道氣機不通的表現(xiàn)；舌淡、苔白、微黃膩、脈沉細弱為脾陽虛兼濕熱征象。故初診在基本方基礎上加理中湯加減，補氣健脾溫陽，除濕熱，寒熱兼顧。方中含理中湯溫脾散寒，參苓白術散化裁健脾祛濕止瀉，葛根芩連湯清濕熱，加高良姜、吳茱萸加強溫脾胃陽氣的作用，木香、焦檳榔除腸中積滯、濕熱氣滯。其中葛根之用，既能升脾胃之陽，又能止瀉。現(xiàn)代研究表明，葛根中所含的葛根素和大豆苷元具有止瀉作用[5]。全方祛邪不傷正，扶正不礙邪，寒熱平調(diào)，標本兼治。二診時，腹瀉次數(shù)減少，故將生甘草改為炙甘草以加強健脾益氣之功，口苦減，濕熱仍在，故黃連減量。三診后患者陽虛和熱證已愈，僅余脾氣虛兼濕證，故用參苓白術丸健脾善后。

4.2 脾腎陽虛兼濕熱證

趙某，女，40歲。2017年9月20日初診。

五更瀉18 年。醫(yī)院檢查腸鏡未見明顯異?！，F(xiàn)每日大便3～4 次，瀉前腹痛，大便粘馬桶，不成形，或夾雜不消化食物，平素畏寒，四肢不溫，自訴腹瀉與情緒相關，自覺經(jīng)常口干，少腹發(fā)涼，月經(jīng)量少，有血塊，舌質(zhì)淡、苔白膩微黃，右脈數(shù)、尺脈弱，左脈沉細弱。診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽虛兼濕熱證。處方：

黨參10 g，炒白術10 g，生薏苡仁30 g，訶子肉10 g，炒白扁豆30 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，炒山藥10 g，陳皮10 g，防風10 g，生甘草10 g，黃芩10 g，黃連10 g，茯苓10 g，葛根30 g，炒白芍30 g，煅牡蠣30 g（先煎），鹽補骨脂10 g，制吳茱萸5 g，煨肉豆蔻10 g，醋五味子10 g。7劑。日1劑，水煎，早晚飯后分服。

9月27日二診：藥后腹瀉好轉(zhuǎn)，自訴每日腹瀉次數(shù)減少，飯后易瀉，右脈沉細弱，左脈寸弱關尺細滑，舌質(zhì)淡黯，邊齒痕，苔白黃膩。上方將生甘草改為炙甘草10 g，炒白術加量至20 g，肉豆蔻加至15 g。14劑，日1劑，水煎，早晚飯后分服。

10月11日三診：服上方14劑后效果明顯，腹瀉次數(shù)明顯減少，晨起腹瀉次數(shù)減少，自覺手足轉(zhuǎn)溫。上方再進7劑，后囑飲食清淡多食青菜熱粥養(yǎng)胃，忌辛辣寒涼。大便已正常，無腹部不適，服用參苓白術丸和四神丸鞏固。隨訪半年，未再復發(fā)。

按：本例患者證屬脾腎陽虛兼濕熱。患者五更瀉18年，脾腎陽虛必見，其平素畏寒、四肢不溫、舌質(zhì)淡、右脈尺弱為明證。然其大便粘馬桶、口干、舌苔白膩微黃、右脈數(shù)為兼濕熱氣滯、津液不上承之象。瀉前腹痛，腹瀉跟情緒相關，則為脾虛木乘之象。綜合舌脈，四診合參診為脾腎陽虛兼濕熱證，又累及肝乘脾之象。故在溫補脾腎陽氣、祛濕清熱中加疏肝之品。在經(jīng)驗方基礎上加痛瀉要方和四神丸加減。其中，參苓白術散健脾祛濕，四神丸溫腎，痛瀉要方調(diào)和肝脾，葛根芩連湯清熱除濕。二診時腹瀉次數(shù)減少，將生甘草改為炙甘草，炒白術、肉豆蔻加量以增強溫脾胃益氣之功。袁子民等[6]研究發(fā)現(xiàn)，炮制后的肉豆蔻止瀉與抗炎作用明顯增強。三診時大便次數(shù)基本恢復正常，囑服中成藥善后及飲食調(diào)養(yǎng)，以恢復脾胃功能。