（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046）

慢性萎縮性胃炎是一種病理上被描述為固有腺體萎縮甚至伴有腸化、異型增生的常見胃部疾病[1]。由于飲食習(xí)慣、生活壓力以及疾病遷延反復(fù)等客觀因素存在，絕大部分慢性萎縮性胃炎患者存在焦慮抑郁等心理障礙，其伴隨疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，可使癥狀加重或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，從而影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把慢性萎縮性胃炎作為胃癌發(fā)生發(fā)展的重要前驅(qū)病變，推測大多數(shù)胃癌患者都曾有過胃萎縮的病史[3]，所以有效治療慢性萎縮性胃炎是阻斷胃癌發(fā)生的重要手段。目前中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎，特別是針對伴有焦慮抑郁的患者，通過辨證論治、標(biāo)本兼顧、個體化治療的方式，能夠明顯改善或消除其臨床癥狀，延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮向胃癌轉(zhuǎn)變，對于防治胃癌起到主導(dǎo)作用[4]。

本病常見的癥狀主要有胃脘疼痛或痞悶不舒、噫氣、不欲飲食、嘈雜、呃逆、噯氣等。古往今來有不同醫(yī)家論述情志因素與其癥狀密切相關(guān)。如《雜病源流犀燭》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”又云：“下氣，腸胃郁結(jié)病也。蓋惟郁結(jié)，則腸胃之氣不能健運，所納谷食之氣，從內(nèi)而發(fā)，不得宣通，往往上行則多噫氣?！薄毒霸廊珪吩疲骸芭瓪獗﹤?，肝氣未平而痞?！睙o一不在言明情志因素在本病病因病機中發(fā)揮著重要作用。我們認(rèn)為焦慮抑郁既可歸屬于致病因素中的情志因素——憂思惱怒，也是本病的主要臨床表現(xiàn)，病機可從以下兩方面分析：氣機升降失常，肝失疏泄，脾失健運，胃失受納；胃陰不足，津液耗傷，久而肝陰亦損，胃陰損甚。治療上倡導(dǎo)“理氣機、補陰液”的新法，旨在“木順土和、木柔土潤”?，F(xiàn)將從氣陰論治慢性萎縮性胃炎合并焦慮抑郁的診療思路闡述如下。

1 病因病機認(rèn)識

1.1 氣機升降失常，肝失疏泄，脾失健運，胃失受納 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”氣機升降出入，血脈通利，陰陽順接，萬病不生，一旦氣機郁結(jié)，臟腑功能失和，諸病始生。我們思脾胃之病，無不與氣機升降無序有關(guān)，而氣機升降離不開肝脾胃三臟的功能協(xié)調(diào)。一方面，“脾為諫議之官，知周出焉”，脾胃位居中央，氣機以脾胃為軸，脾為己土，主升清，脾升則肝腎亦升，胃為戊土，主降濁，胃降則心肺亦降，一升一降，維持機體正常生命活動；脾在志為思，思慮過重，氣機郁結(jié)，清氣不升，不能運化水谷精微輸布周身，久而脾氣虧虛，患者往往消瘦明顯，常感乏力；而濁氣不降，反逆于上，常致胃脘滿悶，可伴噫氣、呃逆、嘔吐；脾性喜燥，當(dāng)氣不布津，水液積聚不化內(nèi)停中焦，濕、痰等病理產(chǎn)物形成阻礙脾胃，致使胃失受納，不能腐熟水谷，久而胃氣亦損，可見胃脘疼痛，食欲不振，食后癥狀明顯等癥；水液聚于下焦，小腸泌別清濁失司，大腸傳導(dǎo)失常，水谷濕滯混下，則發(fā)生便溏；此外，憂雖為肺之志，然子母相通，肺傷及脾，故亦脾虛氣滯而失運。另一方面，肝稟木性，主升發(fā)，肝氣條達，疏泄脾土之壅滯，可協(xié)助脾胃之氣升降；調(diào)情志，使人體氣血平和，心情舒暢。本病患者往往被工作、生活、疾病反復(fù)等因素所累，情志難暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，木乘土位，使脾運不暢，胃受不安，五臟六腑失養(yǎng)而功能紊亂，百病生，即“脾病則五臟不安”；肝隨脾升，當(dāng)脾胃受損，水濕不化，脾土亦可反侮肝木，致使肝氣不暢，如同自然界中樹木長于土里，雨水過于充足，樹木伸長受限，甚至根爛木枯。此外，《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”胃為氣血匯聚之地，憂思惱怒影響氣之運行，氣行受阻，肝失疏泄或病及脾臟，均可使脈道血流不暢，重則停滯不通，瘀毒內(nèi)生，漸而內(nèi)結(jié)癥瘕，最終發(fā)展為西醫(yī)所說之胃癌[5]，符合鏡下黏膜色暗粗糙，有顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變[6]及Correa描述的萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌的演變形式。所以，調(diào)理氣機對于本病至關(guān)重要，其選方用藥也需圍繞著“木順土和”這一理念。

1.2 胃陰不足，津液耗傷，久而肝陰亦損，胃陰損甚 慢性萎縮性胃炎病理上表現(xiàn)為胃黏膜上皮及腺體萎縮，固有層纖維化，上皮細(xì)胞分泌鹽酸、碳酸氫鹽及黏蛋白5AC、三葉因子1等黏液功能減退。其中碳酸氫鹽及黏蛋白5AC、三葉因子1等黏液形成黏液-碳酸氫鹽屏障可防止胃酸破壞胃黏膜而引起糜爛、潰瘍甚至穿孔的發(fā)生[7]。《類經(jīng)·藏象類》注曰：“蓋津者，液之清者也；液者，津之濁者也?！睆闹嗅t(yī)學(xué)角度分析，人體內(nèi)一切正常水液皆為津液，津與液相輔相成，難以分割，起到濡養(yǎng)、保護臟腑的作用，所以由鹽酸、碳酸氫鹽組成的消化液及黏蛋白5AC、三葉因子1等黏液形成的凝膠層應(yīng)當(dāng)歸于中醫(yī)學(xué)“津液”范疇。胃為陽土，易陽亢而燥熱，需津液不斷地滋潤才能發(fā)揮其自身功效，前人言：“陽明燥土得陰自安”，而津液，《讀醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》謂：“水之入胃，其精微灑陳于臟腑經(jīng)脈，而為津液”，也就是說胃為水谷氣血之海，津液賴于胃受納腐熟水谷而生，通過脾散布于全身臟腑經(jīng)脈。概而言之，津液與胃相輔相成，胃黏膜上皮及腺體萎縮既是胃陰失養(yǎng)的表現(xiàn)，也是胃陰不足的原因，所以本病患者常出現(xiàn)饑不欲食、嘈雜不舒、口燥咽干等胃陰虧損的癥候?！鹅`樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！碑?dāng)津液虧虛時，無法注入脈中而化生血液，而肝為藏血之臟，現(xiàn)無血可藏之，肝陰亦不足，肝體失于柔養(yǎng)，不能制約陽氣，肝木亢奮，又易橫逆犯土，加重脾胃功能失司之象，即“胃汁竭，肝風(fēng)動”。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎合并焦慮抑郁患者中女子居多，年齡一般在45～60歲之間，與患有更年期綜合征的女性發(fā)病年齡相仿[8]，古人言：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，認(rèn)為女子以肝為先天，當(dāng)女子七七之后，任脈、沖脈虛衰，經(jīng)絡(luò)臟腑氣血本就不足，加之此類患者想事諸多，壓力過大，心理和生理上都過度消耗陰精血液，造成肝陰亦常虧損，從而出現(xiàn)面色憔悴、睡眠不佳、形體消瘦、心情煩悶等癥。此外，陰虛亦可導(dǎo)致血瘀，一則，“血猶舟也，津液者水也”，津液不足以行血，血澀不通，陰傷及氣，久而氣陰皆虧，瘀者更甚；二則，“營分受熱，則血液受劫”，陰虛化熱，本就匱乏之陰液經(jīng)煎熬而濃縮凝聚，形成瘀血[9]。此處需強調(diào)的是補陰液即補津液血，因津液血均源于水谷精氣，與氣相比，其性均可屬陰。

2 臨證治法方藥

2.1 理氣機，木順土和 基于肝脾胃氣機升降失職的病機關(guān)鍵，擬木順土和方加減治療本病，旨在疏肝健脾，理氣暢中?；痉浇M成：柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、木香、枳殼、法半夏、陳皮、炒麥芽、薄荷。先疏其郁，令肝氣條達，胃不受侮則病除可安和。柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》注：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！北静』颊叱Ｒ蛴糁虏?，因病致郁，非柴胡不足以疏肝解郁，并且其性微寒，具有清熱之功，可清解氣機不暢日久郁而化熱之火熱證。白芍具有和營止痛、平肝緩急之效，《藥性賦》言其功效有三：“扶陽氣大除腹痛，收陰氣陡健脾經(jīng)……損其肝能緩其中”。兩者一散一斂，疏肝解郁同時緩解木勝脾土所致諸痛，有利于和解肝脾而無耗陰傷血之弊，同為君藥?！镀⑽刚摗吩啤捌⑽钢畾饧葌獨庖嗖荒艹洌T病之所由生也”，即本土虛方可被木乘，而補土者必以甘，故以黨參、白術(shù)、茯苓為臣。方中黨參能健脾助運、振奮中氣而無剛燥之弊，功效與人參不甚相遠，對于食少無味、倦怠乏力等脾虛之癥其功益彰；土虛不能四布津液，水谷長留則生濕，白術(shù)甘溫而燥，前人稱之“補脾胃之藥，更無出其右者”；茯苓滲濕益脾，可生津上行，亦可導(dǎo)濁下行。三者同用健運脾胃，土盛濕敗，氣機通暢。木香其味辛，氣能上升，具有管統(tǒng)一身上下內(nèi)外諸氣之能，理氣郁自消，郁消脾自運，亦為臣藥，同黨參配伍可達補而不滯之效。枳殼味辛散苦降，下氣消積，行滯寬中，與柴胡、木香合用加強舒暢氣機、升清降濁之效；配伍法半夏、陳皮，二者皆以陳久者為良，有“二陳”之美譽，可行中焦之氣機，除中焦之濁邪，助脾胃運化之功，而無過燥傷陰之弊。最后，佐炒麥芽消積化滯，疏肝健胃，以助胃腑腐熟水谷，脾氣得以化生。少量薄荷辛涼透達，入肝經(jīng)以清解憂郁。張錫純言其力內(nèi)至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達[10]。全方補散升降并用，共奏木順土和之曲，醫(yī)理相通。

2.2 補陰液，木柔土潤 針對本病胃陰不足，肝陰久耗的病機特點，擬木柔土潤方加減治療，旨在柔肝順氣、益胃滋陰?；痉浇M成：北沙參、麥冬、玉竹、生地、當(dāng)歸、白芍、丹皮、枸杞、陳皮、郁金、炙甘草。《理虛元鑒》謂：“陰虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也”，方中北沙參、麥冬、玉竹三藥味甘，性微寒，歸肺胃經(jīng)，可直補胃陰，生津止渴，又可潤肺養(yǎng)陰，制約橫逆之肝氣，用其佐金平木之意，以救其虧虛之陰，故為君藥?！氨＝蚣幢Ｑ?，養(yǎng)血即可生津”，針對本病患者津液虧虛，久而陰血隨之耗傷，予當(dāng)歸、生地、白芍為臣，取四物之妙以養(yǎng)血滋陰。其中當(dāng)歸能補血活血、調(diào)經(jīng)通便，《本草備要》載：“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫”。生地味甘潤陰，性寒清熱，為清涼滋潤之品，具有滋陰清熱、涼血生津之功，《本草便讀》言其“色黃味甘性寒，專入脾胃，散血清熱，凡熱邪內(nèi)干營分，胃陰告竭者，頗屬相宜”。白芍為“養(yǎng)肝陰之主藥”，配當(dāng)歸是于養(yǎng)血當(dāng)中而寓有柔肝之意，協(xié)生地則于滋陰之中而有生新之道。佐藥為丹皮、枸杞、陳皮、郁金。其中丹皮味苦微辛，善除血熱散積聚，可助生地、當(dāng)歸以涼血散血，防火熱煎熬，營血瘀滯胃絡(luò)；甘平之枸杞助歸芍養(yǎng)肝血以充肝體，《本草匯言》載：“枸杞能使氣可充，血可補，陽可生，陰可長，火可降，風(fēng)濕可去，有十全之妙用焉?！睔赓嚱蜉d，氣賴血載，津血不足，氣亦不行，故以陳皮理氣寬中，入肝脾經(jīng)，直達病所，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“橘柚通體皆香，而皮辛肉酸，乃肝膽通氣之藥也。故凡肝氣不舒，克賊脾土之疾，皆能已之”；郁金以疏肝見長，辛能逆氣滯血瘀，苦能泄肝膽郁熱，與陳皮合而用之，既能使中焦氣行血運，又可防止滋陰過度礙胃。最后，加一味炙甘草，調(diào)和藥性，益氣健脾為使?？v觀全方，補中有行，行而不滯，肝胃調(diào)和，共奏木柔土潤之效。若氣陰俱虛，可用太子參替換北沙參，其藥力平和，取清補之性，補虛而不峻猛，從而達到益氣生津、助脾胃之氣陰的目的。

3 典型病例

宮某某，女，58歲。2019年8月22日初診。

患者反復(fù)胃脘部脹滿疼痛4 年余，加重伴反酸、燒心2 月余。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（C1）?？滔拢何鸽洳棵洕M疼痛，情緒不暢后加重，反酸，燒心，口干，口苦，呃逆，食納少，無惡心嘔吐，煩躁，乏力，無惡寒發(fā)熱，大便3～5日一行，質(zhì)不干不稀，便意不明顯，小便可，夜眠差，舌紅瘦小、苔中黃膩，脈弦細(xì)。辨證為肝郁不暢、氣陰內(nèi)耗。治以柔肝順氣，養(yǎng)胃止痛。選方木柔土潤方加減。處方：

太子參15 g，生地15 g，麥冬15 g，柴胡15 g，白芍10 g，延胡索15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，郁金10 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g（先煎），炒麥芽15 g，黃芪30 g，酸棗仁15 g，茯神15 g。5劑。每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次服用。

8月26日二診：服藥后反酸、呃逆不明顯，燒心、口干、口苦減輕，胃脘脹滿緩解，食納少，夜休差，乏力，自述昨日夜間胃脘痙攣疼痛明顯，雙上肢輕微震顫，煩躁不安，惡心欲嘔，手足心熱，烘熱汗出，觀其舌紅瘦小、苔中黃膩較前減輕，脈弦細(xì)而弱。考慮其肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)生。原方減浙貝母、海螵蛸、酸棗仁、麥冬、茯神，加玉竹10 g、甘草6 g、防風(fēng)15 g、木瓜15 g，改陳皮12 g、枳殼15 g、白芍30 g、炒麥芽20 g。7劑。上法煎服。

9月2日三診：胃脘疼痛減輕，未再痙攣，雙上肢無震顫，食納較前好轉(zhuǎn)，乏力、手足心熱緩解，仍感心中煩躁，夜眠差，舌紅瘦小、苔中白膩，脈弦細(xì)而弱。原方減防風(fēng)、木瓜，加焦梔子10 g、淡豆豉10 g。改白芍20 g、炒麥芽15 g。

經(jīng)治療2個月后，胃脘疼痛明顯減輕，食納好轉(zhuǎn)，乏力、煩躁減輕，無思慮則夜休佳。后患者間斷來門診就診，隨證加減，目前患者病情平穩(wěn)。

按：本例系素體脾胃虛弱，久病氣陰耗損，胃絡(luò)失于潤養(yǎng)，加之憂思疾病，氣機郁結(jié)，傷肝損脾，故本病為虛實夾雜。本虛為氣陰虧虛，標(biāo)實為肝郁乘脾。患者反復(fù)胃脘脹滿疼痛4年余亦是不榮則痛與不通則痛相結(jié)合的表現(xiàn)。治療上單純補氣陰或只疏肝郁皆不能使諸癥自愈，這也是患者反復(fù)就診效果不理想的原因。治以柔肝順氣、養(yǎng)胃止痛，方選木柔土潤方加減。方中太子參、生地、麥冬滋陰潤燥，加黃芪益氣健脾，氣陰雙補，并且兼顧通便之效；柴胡、白芍疏肝解郁，緩急止痛，患者病程較長，久病必有瘀，配伍延胡索、枳殼、郁金以行氣活血止痛，加強止痛之效，使其補中有散，散中有斂，開中有闔；佐以浙貝母、海螵蛸制酸散結(jié)止痛；炒麥芽消食解郁；酸棗仁、茯神安神定志。二診中重用白芍配伍甘草，可緩解因陰液虧虛筋脈失養(yǎng)引起的痙攣性疼痛；佐以防風(fēng)、木瓜以舒筋活絡(luò)。三診中加焦梔子、淡豆豉寓以清熱寧心除卻心中煩躁。諸藥合用，藥證合拍，故諸癥自愈。