（南京市中醫(yī)院，江蘇南京210022）

1 益腎清利方

組 成：生黃芪30 g，山萸肉10 g，炒白術(shù)10 g，杜仲20 g，三七6 g，澤瀉15 g，石韋20 g，白花蛇舌草20 g。

功 效：益腎健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清利濕熱，止血和絡(luò)。

主 治：慢性腎炎（脾腎氣虛或氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。

用 法：每 日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中生黃芪、山萸肉益氣養(yǎng)陰，脾腎雙補(bǔ)，同為君藥，并重用生黃芪，其味甘性微溫，固表利水作用更佳；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，為臣藥；三七活血不留瘀，澤瀉利水滲濕、泄熱消腫，石韋利水消腫、清熱止血，白花蛇舌草清熱解毒、活血消腫，共為佐使。

加 減：水腫明顯者，加茯苓皮、豬苓、玉米須、薏苡仁淡滲利水；腎臟功能下降者，加紫蘇葉、土茯苓、姜半夏；大便干結(jié)者，加萹蓄、制大黃；小便欠利、渾濁者，加蒲公英、車前草、荔枝草；久病或伴舌質(zhì)黯紅者，加當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)；伴大量蛋白尿者，加貓爪草、鬼箭羽、全蝎。

2 驗案舉隅

黃某某，女，57歲。初診日期：2015年9月22日。

主訴：腰酸乏力伴雙下肢水腫反復(fù)近7年?；颊?008年底因腰酸乏力伴雙下肢水腫就診于原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，查尿常規(guī)示：隱血++，尿蛋白++，24 h尿蛋白定量1.36 g，腎穿刺活檢診斷為“特發(fā)性膜性腎病”。治療予以雷公藤多苷片（20 mg/次，3次/d）、纈沙坦（80 mg/次，2次/d），病情好轉(zhuǎn)。2009年初，病情復(fù)發(fā)后曾使用強(qiáng)的松（10 mg/次，3次/d）、腎炎康復(fù)片（5片/次，3次/d）及中藥治療，后激素規(guī)律撤減至停用，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。2014年9月患者病情再次發(fā)作，予雷公藤多苷片（20 mg/次，3次/d）及中藥治療，效果不顯。2015年9月來我院就診?？滔拢侯伱婕半p下肢浮腫，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴時作，腰膝酸軟，時覺腹脹，飲食尚可，小便欠暢，有泡沫，大便稀薄，舌質(zhì)黯紅苔薄、舌體胖大邊有齒痕，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白+++，尿潛血++。西醫(yī)診斷：特發(fā)性膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫。病機(jī)：脾腎氣虛，水濕停滯，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈失和。治法：健脾補(bǔ)腎，益氣利水，清熱利濕，活血和絡(luò)。治以益腎清利方加減。處方：

生黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，杜仲20 g，澤瀉10 g，炒薏苡仁20 g，石韋20 g，貓爪草12 g，六月雪15 g，鬼箭羽 20 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草20 g，陳皮6 g，芡實15 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分2次服。

10月5日二診：顏面及雙下肢浮腫減輕，頭暈乏力改善，生黃芪加量至30 g，以加強(qiáng)補(bǔ)氣功效；加用白茅根、蒲公英、車前草清利濕熱。

中藥加減治療近1個月。至2015年11月患者顏面及雙下肢浮腫消退，仍有雙下肢乏力，耳鳴時作，尿蛋白波動在±～+，繼續(xù)以二診方加全蝎、參三七活血通絡(luò)。服藥6個月，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰，雙下肢乏力、腰酸膝軟緩解，逐步停用雷公藤治療，繼服中藥。隨訪5年，患者24 h尿蛋白定量波動在0.13～0.58 g，尿常規(guī)示尿蛋白陰性，病情平穩(wěn)。

按語：慢性腎炎屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“虛勞”等范疇，臨床多見腎虛濕熱證。本案患者病情反復(fù)多次，并且使用過激素、雷公藤多苷片及中藥治療。本次復(fù)發(fā)時間在激素撤減后，服用中藥及雷公藤多苷片，效果不佳?；颊呔氲》α?、時覺腹脹便稀、舌胖大邊齒痕、脈細(xì)，為脾腎氣虛；顏面及雙下肢浮腫、頭暈?zāi)垦?、耳鳴時作、小便欠暢有泡沫，則為水濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝陽上亢，絡(luò)脈失和，且久病入絡(luò)，水瘀互結(jié)。此階段當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、益氣利水、清熱利濕、活血和絡(luò)治療，方選益腎清利方加減。

水腫“其本在腎”“其制在脾”，方中生黃芪、炒白術(shù)、杜仲、澤瀉、炒薏苡仁、芡實健脾益腎行水；陳皮行氣健脾，補(bǔ)中寓疏，亦防黃芪補(bǔ)氣而致腹脹。久病水瘀互結(jié)，且“特發(fā)性膜性腎病”易形成血栓，故在淡滲利濕消除水腫時，結(jié)合活血通絡(luò)，加用當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、鬼箭羽，后又加用全蝎、參三七等。黃芪配伍當(dāng)歸，為當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，有補(bǔ)氣生血，促進(jìn)血中白蛋白生成，改善低蛋白血癥功效。石韋、白花蛇舌草等清熱利濕，并具有減少蛋白尿，改善腎臟功能作用。對于反復(fù)發(fā)作的患者，病情緩解控制后，仍需守方治療，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。