賈亦非 裴 麗

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

郁證是對情 緒積聚于內(nèi)不暢、滯而不通、氣機郁結(jié)而產(chǎn)生的一系列證候總結(jié)歸納后采用的病變名稱，有廣義、狹義之分。凡是外感六淫或情志怫郁引起人體氣血、臟腑功能郁滯不能通暢均可認為是郁證；而狹義郁證指情志異常變化刺激導致的氣血津液運行紊亂?，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]定義為：郁證是以心情抑郁、情緒不寧，胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要表現(xiàn)的一類病證。

本病臨床甚為常見，以女性患者居多。據(jù)郁證流行病學調(diào)查顯示，女性與男性郁證患病比為2.8∶1。古代女子郁證高發(fā)與女性生理特點、性格特點和社會地位關系密切：一是女子多氣而少血，生理上常處于氣有余而血不足的狀態(tài)，氣有余則易發(fā)郁遏，氣郁則血滯，丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”[2]，故易生郁證。二是女子性情敏感，又處在封建父權的壓迫中難以抒懷，明·方約之云：“婦人上有舅姑丈夫，事觸物忤不能自決，而憂思忿怒沉郁于中”[3]，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》有言：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒，郁氣所傷”[4]532，指出女性在家庭和社會中沒有自主權，情感受到壓抑，易產(chǎn)生疾患。因此，筆者系統(tǒng)梳理了古文獻中歷代醫(yī)家對本病認識的發(fā)展脈絡，以期為現(xiàn)代治療該病提供文獻參考與借鑒。

1 先秦至隋唐——“因郁致病”理論萌芽

這一時期，中醫(yī)婦產(chǎn)科學還未形成系統(tǒng)的辨證論治體系，對婦產(chǎn)科疾病病因認識比較強調(diào)外因，但已有情志抑郁引起婦科疾病的記載，并且認識到女性在一些特殊時期更容易發(fā)生情志疾病?！端貑枴ゐ粽摗分赋霰^，陽氣內(nèi)動而致血崩。經(jīng)云：“悲哀太甚則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”[5]81?！端貑枴り庩杽e論》[5]14載：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”明·武之望認為此句“隱曲”應從“隱情曲意”解，清·蕭賡六亦認為“人有隱情曲意”[6]14，女子內(nèi)心難以抒懷，氣郁不暢，憂愁思慮，或飲食不節(jié)，損傷心脾，生化無源，營陰暗耗，血?？萁?，乃至閉經(jīng)?！妒酚洝け怡o倉公列傳第四十五》記載淳于意診濟北王侍者韓女病腰背痛而經(jīng)閉，指出病因是“病得之欲男子而不可得也”[7]，認為此女過度壓抑情欲，致使心情抑郁，氣滯血瘀。

張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中認為婦人雜病有三大病因，“因虛、積冷、結(jié)氣”[8]115，這是婦科中最早的病因?qū)W說，其中“結(jié)氣”后世認為乃氣機郁結(jié)，女子易受情志刺激而致病。該篇還首次對屬于郁病的疾病作了辨證論治，記載了多發(fā)于女性的“臟躁”及“梅核氣”兩種病證，并擬“甘麥大棗湯”補脾氣、養(yǎng)心神，“半夏厚樸湯”理肝氣、散痰結(jié)?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“亡血復汗，寒多，故令郁冒”[8]109，沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“郁冒”的病名，但并非氣機郁滯的病機，而是婦女失血多汗，素多憂郁，氣郁血結(jié)，陽脫于上，陰陽氣血不能相交導致的暈厥。

隋·巢元方認為憂郁情緒是通過影響氣機的調(diào)暢而導致月經(jīng)失調(diào)的，深刻闡明了情志致病的內(nèi)涵?！吨T病源候論》[9]178曰：“病憂恚泣哭，以令陰陽結(jié)氣不和，故令月水時少時多，內(nèi)熱苦渴，色惡，體肌枯，身重?！辈⑶視惺状纬霈F(xiàn)了“子煩”病名，記錄其病機為“血飲停積”，或“虛熱相搏”[9]197?！懂a(chǎn)寶》曰：“氣血停積，虛熱相搏，氣郁不舒，煩躁吐沫，劇則胎動不安，均為子煩也”[10]，并提出用“竹葉湯、麥門冬飲、紫蘇飲、竹瀝湯”治療。朱丹溪亦云：“子煩由胎元壅郁，熱氣上沖，以致煩悶，法當清熱疏郁以安胎?！盵6]62可見“子煩”屬廣義郁證范疇。唐·孫思邈也認識到女子情感豐沛，“嗜欲多于丈夫”，比男子更易七情內(nèi)傷?！秱浼鼻Ы鹨健穂11]載：“（女子）感病倍于男子……染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！?/p>

先秦至隋唐，醫(yī)家不斷對婦產(chǎn)科學的病因病機進行探討，將情志因素列為婦科疾病病因之一。張仲景首次記載了屬于婦人郁證的臟躁、梅核氣病名，所創(chuàng)制的甘麥大棗湯與半夏厚樸湯均沿用至今，婦人病三大病因?qū)W說被后世醫(yī)家繼承發(fā)揚，在此基礎上更加強調(diào)“結(jié)氣”因素。

2 宋金元時期——“從郁論治”范圍擴大

宋代婦產(chǎn)科學已成為一門獨立學科，重視女性生理病理特點，為后世婦人郁證治療提供了理論依據(jù)，《圣濟總錄》[12]曰：“婦人純陰，以血為本，以氣為用?！睔庋菋D人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各個生理過程的物質(zhì)基礎，氣血調(diào)和則百病不生，反之若受外邪或情志抑郁致使氣機不暢，發(fā)為郁證，則會影響血的運行生成，產(chǎn)生月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病。宋·嚴用和“婦人門”下專立“血氣論治”，表明婦人“血氣為患尤甚”[13]，血隨氣行，氣一壅滯則血亦運行不暢，易引起月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等婦科疾病。

這一時期，部分疾病病因從外因論向內(nèi)因論轉(zhuǎn)化。如《諸病源候論》中認為月經(jīng)不通、月經(jīng)不利、閉經(jīng)、乳房結(jié)核等等都與風冷阻滯經(jīng)氣有關，而宋·陳自明認為郁怒傷肝，導致氣血不調(diào)，臟腑失和，損傷沖任而發(fā)為乳巖，在《婦人大全良方》詳細描述了乳巖的生長特點，并提出乳巖初期，可內(nèi)服中藥治療，方可用“益氣養(yǎng)榮湯、加味逍遙、加味歸脾”[14]657；論及閉經(jīng)時，認為室女積想在心，思慮過當，損傷心神，“心傷則血逆竭……神色先散而月水先閉也”[14]22；陳素庵認為“婦人經(jīng)水不調(diào)，多因氣郁所致”[15]5，甚至“一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷……久則閉絕不行”[15]17。因此，“治宜開郁行氣，則血隨氣行……”[15]5，體現(xiàn)在除養(yǎng)血藥物外，還酌情添加香附、青皮、烏藥之屬以行氣開郁。陳素庵還從“郁”出發(fā)對胎燥、妊娠吐酸、經(jīng)閉成癥的證因治療做了探討。

金元時期各醫(yī)家學派空前活躍，對于婦人郁證的治療提出了許多新鮮的見解，為后世醫(yī)家所繼承。朱丹溪將郁的概念推廣到氣、血、痰、濕、熱、食六者，并提出了“乳房，陽明所經(jīng)；乳頭，厥陰所屬”[16]的著名論斷，指出女子若受到家庭的壓迫，情志內(nèi)傷，憂思郁怒，會導致乳巖的發(fā)生，奠定了后世認識治療該病的基礎，如薛立齋認為“乳巖乃七情所傷”，武叔卿亦有“乳巖之病，大都生于郁氣”之論。張子和認為除個別天生無乳者外，婦女產(chǎn)后乳汁不下可與自身情志不舒有關。肝郁氣滯，乳汁運行受阻，可用精豬肉、豬蹄做湯，食之可治?！度彘T事親》[17]曰：“或因啼哭、悲怒郁結(jié)，氣溢閉塞，以致乳脈不行?！?/p>

宋代氣血學說的建立，為后世婦人郁證搭建起了理論框架，而醫(yī)籍中與“郁”相關的婦科疾病范圍較前代大大擴充，一部分疾病病因由外因論轉(zhuǎn)向內(nèi)因論，且此時論“郁”以探討“氣郁”居多。

3 明清時期——“婦人多郁”認知廣泛

明清時期十分重視對婦產(chǎn)科疾病的病因病機分析，同時，隨著郁證概念的發(fā)展與完善，醫(yī)家越來越注重情志因素對婦科疾病的影響，因此，在分析病因時，更注重內(nèi)因，諸多醫(yī)家均已認識到婦人易患郁證。薛己《女科撮要》[18]曰：“茍或七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動，則月經(jīng)不調(diào)矣”，認為怒、郁、悲、恐等情志不調(diào)，容易導致各種婦產(chǎn)科疾病發(fā)病。萬全認為“婦人經(jīng)候不調(diào)有三”[19]3，其中“脾虛”乃“憂愁思慮則傷心，心氣受傷，脾氣失養(yǎng)，郁結(jié)不通”，脾胃虛弱，則引起“血枯、經(jīng)閉及血少、色淡、過期始行、數(shù)月一行之病”。張介賓將情志按照與郁的關系不同歸為三類——怒郁、思郁、憂郁，其中思郁會導致女子崩漏、閉經(jīng)，“其在女子，必得愿遂而后可釋，或以怒勝思，亦可暫解”[20]。陳士鐸《辨證錄·卷之四·五郁門》[21]曰：“人之郁病，婦女最多?！标愋迗@更是直接提出“婦人之病，多起于郁”[22]。

在對婦人郁證進行治療時，明清醫(yī)家多從肝論治。趙獻可推崇《內(nèi)經(jīng)》治郁五法，強調(diào)郁病以木郁為本，更有“凡郁皆肝病也”之說，并提出了“以一法代五法”的治郁觀點。《醫(yī)貫》[23]曰：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”李梴認為古代婦女行事多聽從他人，不得專行，因此情志上多憂思忿怒，機體氣血郁結(jié)。他善用香附行氣開郁，在其整個醫(yī)論中就用將近四十次之多?！夺t(yī)學入門》[24]曰：“女病皆因氣血郁結(jié)，所以古方多用香附、砂仁、木香、檳榔、青皮、枳殼者，行氣故也?！绷峙迩佟额愖C治裁·調(diào)經(jīng)論治》[25]曰：“蓋婦女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之所由不調(diào)也”；張景燾《馤塘醫(yī)話》曰：“婦人善懷而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。肝經(jīng)一病，則月事不調(diào)，艱于產(chǎn)育”[26]；《胎產(chǎn)新書》載：“大抵婦人，情多執(zhí)拗，偏僻忿怒妒忌，多傷肝氣”[27]。

清·傅山尤其重視“肝郁”，所著《傅青主女科》一書中有關婦科疾病的病因、病機、治療從肝論述較多?？v觀全書，與肝有關的條文占總條文三分之一，從肝論治的方劑約 20 首。如他將帶下分為五色，其中“白帶”乃“濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷”[28]1，“赤帶”乃“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，於是肝經(jīng)之郁火內(nèi)焙”[28]2；論述“不孕”時，認為嫉妒之不孕是由肝氣郁結(jié)所致；認識到婦人產(chǎn)后，若遭到嫌棄責罵，羞憤成郁，會致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，宜大舒肝木，則乳通矣。傅氏治療婦產(chǎn)科疾病多用舒肝解郁法，是其主要臨證特點之一。例如：以宣郁通經(jīng)湯治經(jīng)前腹痛；以解郁湯治子懸；用開郁種玉湯疏肝解郁、調(diào)經(jīng)種子，治療不孕、經(jīng)行胸乳小腹脹痛、情志抑郁。以上對葉天士“女子以肝為先天”理論形成產(chǎn)生了深遠影響。

由于對疾病認識的發(fā)展，原有的疾病概念內(nèi)涵有了新的擴充。明清醫(yī)家把臟躁列入胎產(chǎn)門，使該病的發(fā)病人群擴展到了妊娠期的女性。王肯堂《證治準繩·女科》[29]記錄了用“甘麥大棗湯”治一妊娠臟躁醫(yī)案，其曰：“妊娠四五個月，臟躁悲傷，遇晝則慘凄淚下，數(shù)欠，象若神靈，如有所憑。醫(yī)與巫皆無益，與仲景大棗湯，一投而愈?！毖褐委熍K躁除用仲景大棗湯外，首以淡竹茹湯為主，佐以八珍湯。清·閔純璽在《胎產(chǎn)心法》中認為此是“發(fā)前人之所未發(fā)”。明·龔居中首次將乳癖與乳房腫塊聯(lián)系在一起，而陳實功《外科正宗》對乳癖的臨床特征和病因病機進行了詳細描述，認為“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”[30]。此后醫(yī)家也大多認為情志抑郁，易損傷五臟之肝，氣機不暢，乳房胃絡所過之經(jīng)脈阻塞不通，氣、痰、瘀結(jié)聚成塊而發(fā)本病。如《羅氏會約醫(yī)鏡·乳病門》[31]曰：“大凡乳證，因恚怒者……”《醫(yī)宗金鑒》[4]800記載：“乳中結(jié)核梅李形……癥由肝脾郁結(jié)成?！?/p>

此外，明清醫(yī)家還注意到孀婦、僧尼、婢妾這些女性易發(fā)郁證，如：《萬式女科》認為此類婦女易發(fā)生經(jīng)閉，云：“愆期未嫁之女，偏房失寵之妾，寡居之婦，庵院之尼，欲動而不能得遂，憾憤而不能得伸，多有經(jīng)閉之疾”[19]10；武之望《濟陰 綱目》[32]曰：“凡婢妾素見忌于嫡室者，必多抑郁，以致經(jīng)水不調(diào)”，可用十全濟陰丸加制香附二兩治療；清《竹林寺女科》[33]曰：“室女妬妾，寡婦師尼，獨陰無陽，欲動而不得遂，憾積而不得伸，郁抑成病，亦有經(jīng)閉之癥”，宜服柴胡疏肝湯兼四制烏附丸。

明清時期，醫(yī)家在分析婦科疾病病因時更強調(diào)內(nèi)因，逐漸形成了“婦人多郁”的觀點，主張從“肝郁”角度進行治療。

4 結(jié)語

本文以古文獻研究為視角，梳理了古代醫(yī)家對婦人郁證的認識過程，我們可以看到：由于在不同歷史時期醫(yī)家對郁證認識程度不同，對女性發(fā)生氣機郁滯或情志抑郁等癥的病因病機的理解也各不一致。先秦至隋唐，醫(yī)家已認識到愁憂思慮等抑郁情緒易影響心神，從而導致閉經(jīng)等婦科疾病，張仲景創(chuàng)立了專治婦人喜悲傷欲哭的“甘麥大棗湯”與“半夏厚樸湯”，后世更為強調(diào)婦人病三大病因中的“結(jié)氣”因素。宋金元時期，婦產(chǎn)科學發(fā)展迅速，同時郁證理論的發(fā)展和創(chuàng)新，為婦產(chǎn)科疾病治療提供了新的角度。明清時期，婦產(chǎn)科疾病概念不斷豐富，臟躁發(fā)病人群已擴展到妊娠期婦女，眾多醫(yī)家對前代的各種理論充分繼承與發(fā)揮，對郁證進行了廣泛而深入的研究，越來越重視情志抑郁對女性健康的影響，治療重心由“心神”逐漸轉(zhuǎn)移到“肝”，《傅青主女科》中“疏肝解郁”思想以及葉天士“女子以肝為先天”理論，對后世婦科學產(chǎn)生了深遠影響。

由于婦人郁病癥狀繁多，其描述散見于各類醫(yī)籍，這將給現(xiàn)代人們查找女性郁證資料帶來困擾。因此，本文對婦人郁證古文獻進行了考辨，通過梳理其歷史發(fā)展特征，以期呈現(xiàn)古代醫(yī)家對婦人郁證的認識規(guī)律，為現(xiàn)代臨床治療提供文獻研究基礎。