夏寧俊

（丹陽市中醫(yī)院，江蘇丹陽212300）

目前惡性腫瘤的發(fā)病率居高不下，嚴重危害百姓健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的惡性腫瘤治療方法不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在整體治療中仍有重要地位，應(yīng)用非常廣泛。已有相當(dāng)多的研究表明，中醫(yī)藥配合手術(shù)、化放療、靶向治療、免疫治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療腫瘤取得了較好療效，且中醫(yī)藥用于晚期腫瘤的姑息治療也有明顯優(yōu)勢[1-3]。筆者在跟隨丹陽市名中醫(yī)王國方臨證學(xué)習(xí)期間，體會到調(diào)治脾胃在中醫(yī)藥治療腫瘤中具有關(guān)鍵性作用，在王師指導(dǎo)下，試論述如下，請同道指正。

1 健脾益氣，提升元氣，增加抗病能力

早在《素問·太陰陽明論》中已有“土者生萬物而法天地”的論述。金元李東垣系統(tǒng)地發(fā)展了脾胃學(xué)說，他認為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”，進一步說明了人體的元氣很大部分取決于脾胃之氣，因元氣由先天腎中精氣加后天脾胃之氣而成，然先天腎中精氣乃胎腹稟賦而成，唯后天脾胃之氣可以調(diào)養(yǎng)。脾胃健運，元氣充足，身強無疾；脾胃虧虛，元氣不足，百病易生。元氣類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的免疫功能，目前已經(jīng)證實免疫功能失調(diào)是造成惡性腫瘤發(fā)生的重要因素[4]。惡性腫瘤病程中的不同時期均易出現(xiàn)脾胃虛弱、元氣損傷：如手術(shù)后脾胃功能下降，氣血生化乏源，易出現(xiàn)體虛乏力、食欲減退等癥狀；化療后脾胃功能受損，樞紐升降失常，易出現(xiàn)惡心嘔吐、納差乏力等癥狀；晚期腫瘤患者，脾胃功能衰敗，氣血失調(diào)，升降無序，易出現(xiàn)疲乏腹脹、食納不進等胃氣衰竭的表現(xiàn)。脾胃虧損，元氣虛弱，既虛易滯，進一步造成瘀血、痰濕、癌毒等病理因素的郁滯，邪氣久留，又反過來損傷脾胃功能，正虛邪戀，不利于疾病的恢復(fù)。因此筆者認為脾胃虧虛是惡性腫瘤的基礎(chǔ)病機。

治療上應(yīng)健脾益氣，將提升正氣貫穿治療始終，根據(jù)不同情況分別遣方用藥。如對于早中期患者，應(yīng)以手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等西醫(yī)手段為主，爭取獲得較高的治愈率，中醫(yī)治療主要用于減輕西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)及增加機體的抗病能力，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對于晚期適合西醫(yī)抗腫瘤治療的患者，中醫(yī)仍是以減毒增效治療為目的，對于不適合西醫(yī)抗腫瘤治療的，則應(yīng)在提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能延長生存期。選用的方劑首推李東垣之補中益氣湯以健運脾胃，大補中氣，提升元氣，扶助正氣，其他可選的方劑如香砂六君湯、資生丸等，常用藥物有生曬參、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、黃芪等，以白術(shù)為健脾之首選，該藥“氣溫味甘，能除濕益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱”（《醫(yī)學(xué)啟源》）。因腫瘤為慢性疾病，治療周期長，故在藥物劑型上除了常規(guī)的湯劑，可在病情穩(wěn)定期間采用丸散劑或膏方，便于患者長期服用。藥理研究顯示健脾類藥物可以通過恢復(fù)T細胞平衡，雙向調(diào)節(jié)及逆轉(zhuǎn)巨噬細胞表型，激活自然殺傷細胞活性等途徑來增加機體的免疫功能，且具有調(diào)控基因及蛋白表達、誘導(dǎo)細胞凋亡及抑制端粒酶活性、抗腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移、抑制腫瘤血管形成等多種抗腫瘤作用[5]。

2 顧護胃陰，升脾降胃，順應(yīng)脾胃特性

《靈樞·玉版》云：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也，胃者，水谷氣血之海也”，充分說明胃的受盛化物、腐熟水谷功能，是脾胃消化過程的重要環(huán)節(jié)。因胃的特性為喜潤而惡燥，其受盛化物、腐熟水谷的功能必定依賴于充足的胃陰，若胃陰虧虛，濡潤失常，則易出現(xiàn)胃失和降。在惡性腫瘤的病程中，常因多種因素引起胃陰虧虛：如素體陰虛，年老津虧；五志過極，化熱傷陰；慢性失血，陰血暗耗；頻作嘔吐，胃陰虧損；體虛納減，胃陰乏源等。胃陰虧虛患者常見胃脘隱痛、口干舌燥、納食不振、舌面紅光、脈細數(shù)。脾胃的另外一個特性是脾升胃降，《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！崩顤|垣《脾胃論》進一步闡述了脾胃升降對人體的作用，他認為：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”葉天士更是明確指出“脾宜升則健，胃宜降則和”。腫瘤患者若因各種因素導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，既可以引起頭目眩暈、乏力納差等清陽不升的癥狀，又可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘等濁陰不降的表現(xiàn)。

基于胃陰易虛及脾升胃降的病理生理特性，臨證應(yīng)處處順應(yīng)脾胃特性，采用滋潤胃陰、升脾降胃、通為潤補之法，維護脾胃升降樞紐功能的正常運轉(zhuǎn)。如臨床遇有陰虛癥狀或存在引起陰虛病因的患者，治療上要注意及時滋潤胃陰，根據(jù)不同病情，具體可使用以下治法及藥物。甘涼濡潤法：藥選南沙參、麥冬、石斛等；甘緩益胃法：藥選白扁豆、薏苡仁、山藥等；酸甘斂陰法：藥選烏梅、五味子、木瓜等；清養(yǎng)悅胃法：藥選荷葉、陳皮、生麥芽等。諸治法可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。李東垣有言“若不達升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”，告誡后世治療時應(yīng)注意維持脾胃升降的正常運行。實際上，滋潤胃陰，保持胃正常受盛化物的功能，本身就是降胃和胃的重要治療，如葉天士所論“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”。此外，升提法和降逆法也常用于治療中，升提法主要為升提與補氣并用，適用于脾氣虛弱、中氣下陷之證候，藥物可選升麻、柴胡、葛根等；降逆法主要為降逆與化濁聯(lián)用，適用于胃氣失和、濁氣不降之證候，藥物可選枳實、厚樸、制大黃等。維護好脾胃的升降狀態(tài)，使其升清降濁，納運協(xié)調(diào)，方可發(fā)揮正常的脾胃功能。

3 調(diào)理氣機，化瘀祛濕，祛除妨礙脾胃之邪

脾胃的正常運化功能必然需要充足的脾胃之氣，同時也依賴于脾胃的無邪狀態(tài)。然而在腫瘤病程中，正虛和邪實往往是相互并存的，是正虛邪戀的長期過程。如脾胃虧虛，行氣無力，因虛而滯，加之部分患者本身氣郁體質(zhì)，極易產(chǎn)生氣滯病機，氣滯則運血不調(diào)，行津不暢，進一步產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理因素，諸多邪實，膠結(jié)不散，聚于局部，稽留日久，形成癌毒之邪，這是腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個普遍病機。國醫(yī)大師周仲瑛認為癌毒是導(dǎo)致腫瘤的特異性致病因子，是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而生成[6]。氣滯、瘀血、痰濕、癌毒等邪實往往作用于全身各臟腑經(jīng)絡(luò)，脾胃作為機體的氣機升降樞紐，難以不被邪氣所擾而獨善其身。如氣滯影響脾胃，患者常見脘腹飽脹甚則脹痛、噯氣呃逆、弦脈；瘀血影響脾胃，可見胃脘刺痛、嘔血黑便、舌有紫氣或瘀點、脈細澀；痰濕影響脾胃，常見脘腹?jié)M悶、嘔吐痰涎、腹瀉便溏、舌苔厚膩或垢膩、脈滑。若諸多病理因素困于脾胃，則脾胃之運化失職，升降功能難以施展，嚴重影響脾胃發(fā)揮后天之本的作用，逐漸造成脾胃虛弱，元氣匱乏，加重 患者整體病情。

筆者提倡調(diào)治脾胃，而非調(diào)補脾胃，脾胃無疾，重在于調(diào)，脾胃有疾，重在于治，疾有虛實，不可一概以補，故曰調(diào)治，當(dāng)辨 清虛實，標本同治。治標之中，因脾胃為氣 機升降之樞紐，故首 推理氣和胃之法，古有“治胃病不理氣，非其治也”之說，常用方可選柴胡疏肝散、四逆散等。根據(jù)氣機失調(diào)程度選擇不同藥物：如輕度氣郁，可選擇較溫和的綠梅花、玫瑰花、佛手等藥；中度氣郁，可選擇木香、香附、柴胡等疏肝行氣之品；重度氣郁，則可選枳實、青皮、川楝子等破氣除滯之屬。如患者兼有瘀血之象，臨證適當(dāng)加用活血化瘀類藥物，可選方劑如失笑散、丹參飲等。還當(dāng)根據(jù)不同癥候選用針對性藥物：如瘀血引起疼痛，選用乳香、沒藥、延胡索等散瘀止血；瘀血引起的出血，選用三七、茜草、蒲黃炭等活血止血；瘀血引起的腫塊，選用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血消癥。再如患者伴有痰濕之癥，則應(yīng)先祛痰除濕祛其實，選用二陳湯、平胃散等方。痰重于濕者，多用法半夏、膽南星、瓜蔞仁等加強化痰；濕重于痰者，選用蒼術(shù)、茯苓、澤瀉等重于祛濕。筆者通過察舌法大致判斷脾胃狀態(tài)：如舌質(zhì)苔基本正常，可大膽補益；如舌質(zhì)有紫氣或瘀點，或舌苔厚膩甚至垢膩，多示實邪困脾，不可盲目補益，否則易犯虛虛實實之誤。

4 處方施治，用藥輕靈，處處顧護胃氣

各種病理因素導(dǎo)致的脾胃虧虛固然應(yīng)受到重視，然而因治療導(dǎo)致的胃氣敗壞亦不容忽視。部分醫(yī)家臨床喜用多品種、大劑量的抗癌解毒藥物以求快速攻克腫瘤，抑或用大量的滋補藥物峻補正氣，其本意是想快速取得療效，然抗癌解毒藥物多苦寒?dāng)∥?，滋補氣血藥物易滋膩礙胃，治療過程中易導(dǎo)致脾胃受損，故往往難以收獲良效。如滬上名醫(yī)黃文東十分認可李東垣用藥的觀點“用藥之忌，在乎欲速，欲速則寒熱溫涼行散補瀉未免過當(dāng)，功未獲奏，害已隨之。夫藥無次序，如兵無紀律，雖有勇將，適以勇而僨事，又如理絲，緩則可清其緒，急則愈堅其結(jié)矣”，黃氏主張用藥循序漸進，緩以圖功，反對用藥過當(dāng)，損傷脾胃[7]。黃氏早年受業(yè)于孟河名醫(yī)丁甘仁門下，其辨證論治思想延伸了孟河醫(yī)派用藥輕靈的特點。所謂輕靈，是指可以鼓舞脾胃之氣，加強脾胃運化功能，不僅能促進食欲，而且能增加脾胃接受藥物的能力，處方用藥時味少量小，以輕劑起沉疴，且最大程度保護脾胃功能，充分發(fā)揮治療的作用，增加機體抗病的能力，往往能取得良好療效。用藥輕靈在治療腫瘤的過程中亦非常重要，因腫瘤的治療往往是長期持續(xù)的，脾胃的盛衰顯得尤為重要，所謂“胃氣一敗，百藥難施”，故筆者認為用藥輕靈以時時顧護胃氣是處方用藥的一個基本原則。

臨床應(yīng)用時具體而言應(yīng)做到以下幾方面：（1）控制抗癌解毒類藥物的數(shù)量和劑量，一般不超過三味苦寒的解毒抗癌藥物，有毒性的蟲類藥物更是要嚴格控制，不可大量堆砌使用，不超標準劑量。（2）有針對性選用合適的抗癌解毒藥物，避免濫用導(dǎo)致胃氣無辜受損。如石見穿、皂角刺、水紅花子等具有活血化瘀抗癌作用，適用于兼有血瘀證候者；半枝蓮、龍葵、蛇莓等具有清熱解毒作用，兼有熱象的腫瘤患者最宜使用；全蝎、蜈蚣、天龍等蟲類藥物性味厚重且具有一定毒性，臨床應(yīng)用于癌毒積聚、正氣未衰者。（3）滋補藥物不可大量選用質(zhì)黏膠類者，如熟地、玉竹、阿膠，大量使用該類藥物往往會滋膩礙胃，妨礙脾胃的運化功能，使用滋補類藥物應(yīng)同時予以理氣醒脾藥，以求補而不滯。（4）理氣暢中，不選辛燥，前已論述，理氣治法實為祛邪的首要治療，藥物選擇上可多選用如橘白、綠梅花、玫瑰花、生麥芽、荷葉、厚樸花等輕清芳香類，避免過多選用香附、柴胡、枳殼等性味辛燥之品，防過燥傷津。（5）化痰祛濕，注重顧護胃陰，防止傷津太過?；奠顫耦愃幬镆造畛w內(nèi)病理性痰濕之邪為度，中病即止，不可過分使用以傷及體內(nèi)正常津液，多選擇茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)等性味平和之品，少用車前子、滑石、木通等作用強勁之屬。

5 心理關(guān)懷，飲食合理，注重生活調(diào)攝

心身醫(yī)學(xué)強調(diào)“生物—心理—社會”的醫(yī)學(xué)模式，重視心理與疾病的關(guān)系。劉氏等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者中存在抑郁焦慮等心理障礙者比例較高，這些心理障礙給患者造成心理壓力的同時，也會給患者生活質(zhì)量帶來明顯的負面影響。臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、體力缺乏、過度擔(dān)心、食欲下降等。食欲下降是心理疾病的一個重要癥狀，飲食的攝入減少進一步引起脾胃功能減退，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不利于整體病情的恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認為思慮過度，內(nèi)傷脾胃；怒則傷肝，木克脾土；悲則氣消，子病犯母；恐則氣下，土虛水侮；喜則氣緩，母病及子。故五志過極，皆能損傷脾胃，如張景岳《景岳全書》云：“此脾胃之傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也?！睆哪壳暗呐R床實踐來看，多數(shù)醫(yī)家重視腫瘤的藥物治療，而忽略患者的心理關(guān)懷，后者在綜合治療中極為重要，如李東垣認為“寧心絕思，藥必神效”，朱丹溪亦有“因七情而起……宜以人事制之，非藥石所能療也”之論。筆者主張在藥物治療之外，加強心理護理，積極開導(dǎo)患者，解除患者心理負擔(dān)，囑咐家屬多陪伴患者，增加患者戰(zhàn)勝疾病 的信心，對于合并明顯的心理疾病者，需要及時幫助其求助專業(yè)的心理治療，必要時增加抗焦慮抑郁的藥物治療。

飲食因素和腫瘤的關(guān)系可謂密不可分，早在《濟生方》中已有記載：“過餐五味，魚腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃脘……久則積結(jié)為癥瘕?！绷餍胁≌{(diào)查證實食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等消化道腫瘤的發(fā)生均與飲食因素明顯相關(guān)，含有亞硝酸鹽、黃曲霉菌等的食物是常見的致癌物質(zhì)，過于油膩、缺乏維生素的飲食也是致癌的危險因素。膳食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)狀態(tài)對腫瘤發(fā)生發(fā)展影響重大，膳食結(jié)構(gòu)合理，營養(yǎng)適宜，對疾病的恢復(fù)有重要幫助，反之則可能加速病情的進展[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有食療的相關(guān)描述，如《素問·藏氣法時論》記載：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗分幸嗵岢觥肮热夤?，食養(yǎng)盡之”的食療原則。具體到腫瘤患者，合理的飲食攝入是保證充足營養(yǎng)的重要方面，是保證后續(xù)治療的重要前提，也是顧護脾胃的一個重要措施。因此筆者認為腫瘤患者飲食方面需要做到：飲食要規(guī)律，多元化，有節(jié)制，切勿過飽或過饑；多食用高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；飲食應(yīng)清淡可口為宜，避免油膩、辛辣刺激胃腸道；避免食用腌制、霉變、油炸、燒烤類食物；胃腸手術(shù)后的患者要少食多餐，切忌每次大量進食。