李志鴻 袁孟珂 楊素清 金 娟 范玉坤

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師王玉璽教授從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)工作50余載，對(duì)銀屑病的治療有著十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將王教授治療銀屑病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審證求因，因地制宜

王教授認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪是北方銀屑病致病的主要因素?！夺t(yī)宗金鑒·白疕》云：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”風(fēng)邪致病，不僅包括外風(fēng)，亦有內(nèi) 風(fēng)引起?！皞陲L(fēng)者，上先受之”[5]122，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，侵襲人體，多由上而發(fā)，故患者發(fā)病多起于頭面。風(fēng)邪客于肌膚腠理，與血?dú)庀嗖?，擾于營(yíng)衛(wèi)皮肉之間，不能沖擊為痛，便發(fā)為癢。久病耗傷陰血，血虛化燥生風(fēng)，致肌膚干燥脫屑、瘙癢。風(fēng)性善行而數(shù)變，走竄無定，故銀屑病或發(fā)于軀干，或發(fā)于四肢，或發(fā)于頭部，或發(fā)于全身，發(fā)無定處?；颊弑樯眇W，皮疹處上覆鱗屑，抓刮滲血，鱗屑散落。王教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)郁滯、風(fēng)盛血燥為銀屑病的基本病機(jī)[6]。

《素問·異法方宜論》[5]56有言：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食。”黑龍江地處北方寒冷之地，高寒多風(fēng)，陰冷潮濕，冬季漫長(zhǎng)，極易感受風(fēng)寒濕邪。寒為陰邪，寒邪侵襲人體，易耗傷陽氣。一方面，陽氣的耗傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗病邪的能力下降，容易引起疾病的發(fā)生；另一方面，寒性凝滯，風(fēng)寒濕邪侵襲肌膚，氣血津液運(yùn) 行受阻，或郁而化熱，發(fā)于肌膚，或經(jīng)脈阻滯，肌膚失于濡養(yǎng)，干燥脫屑而發(fā)為本病?；蛘咚伢w正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，脾腎陽虛內(nèi)生寒濕。此外，臟腑陽氣虛衰，也可導(dǎo)致寒氣內(nèi)生而發(fā)為本病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂5]362曰：“諸寒收引，皆屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若其人素體本虛，或過食生冷，脾胃損傷，內(nèi)生寒濕，每因外感引動(dòng)而發(fā)為此病。故在治療上，王教授也注重詢問患者飲食居處、生活習(xí)慣等，適時(shí)加以溫陽之品如肉桂、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、吳茱萸、小茴香等，常常收到良好的治療效果[7]。

《溫病條辨》[8]曰：“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來，其來有漸，且其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！逼⒅鬟\(yùn)化，喜燥惡濕，若外感濕邪，或久居濕地，濕邪浸淫，或飲食不節(jié)，脾土困厄，脾陽不振，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，導(dǎo)致濕邪泛溢肌膚而發(fā)病。濕為陰邪，其性重濁，黏著難愈。故濕邪為患，阻于經(jīng)絡(luò)，客于肌膚，氣血津液運(yùn)行失常。銀屑病表現(xiàn)為皮損部位鱗屑肥厚黏滯，搔抓流漬，病程較長(zhǎng)，同時(shí)伴有頭身困重、脘腹脹滿、肢倦便溏、舌苔膩等癥狀，易于反復(fù)發(fā)作[9]。濕邪易阻滯人體氣機(jī)，濕邪入侵人體，陽氣奮起與之抗?fàn)帲瑵駝賱t陽微，病程日久，易耗氣傷陽，甚則正氣虧虛，故銀屑病后期，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證?！皞跐裾撸孪仁苤盵5]122，濕性趨下，易襲陰位，久居濕地，或涉水從業(yè)者，銀屑病皮疹多由下而發(fā)，小腿居多。

《醫(yī)學(xué)入門·遍身部》有言：“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚……風(fēng)癬即干癬，搔之則有白屑?！被颊唢嬍呈Ч?jié)，過食辛辣肥厚之品，傷及脾胃，郁久化熱；或風(fēng)邪挾熱，入于肌膚；或因情志不暢，肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)生郁熱，入于血分，發(fā)為本病?；蚧颊咚伢w陽熱偏勝，感受外邪，外邪入里化熱，熱極生風(fēng)化燥，肌膚失于濡養(yǎng)，從而引發(fā)紅斑瘙癢?；馃嵋讉蚝臍猓瑹崾⒓遄平蛞?，迫津外出，氣隨津耗，津氣虧耗，運(yùn)行無力，經(jīng)脈不通，氣血運(yùn)行阻滯，日久致血瘀，肌膚失于濡養(yǎng)而成頑疾。

2 分期論治，隨癥加減

2.1 進(jìn)行期 此期患者多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪而誘發(fā)，正如《靈樞經(jīng)·百病始生》[10]所言：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)，其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成。”即該病的發(fā)生由內(nèi)因陳伏，外因誘發(fā)，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“因加而發(fā)”的發(fā)病特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為皮損色鮮紅，鱗屑多，瘙癢明顯，并相繼有新發(fā)皮損，或伴有肢體困重、大便秘結(jié)、小便黃赤等，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或浮滑。治療宜清熱涼血、祛風(fēng)除濕，方以消風(fēng)散加減。若患者秋冬發(fā)病（或復(fù)發(fā)），或在寒冷時(shí)節(jié)皮損增多，皮疹色淡，鱗屑銀白，多在人體上部及暴露部位，遇寒加重，畏寒肢冷，少汗或無，便溏，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或緩。辨為風(fēng)寒挾濕之證，治以祛風(fēng)散寒化濕，王教授自擬祛風(fēng)敗毒湯（荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、烏梢蛇、蜈蚣、白鮮皮、甘草）治療[11]。

臨床癥見皮損色紅、口臭明顯等屬熱重者，重用石膏、知母、黃芩、生地、牡丹皮、赤芍等清熱涼血；鱗屑色白瘙癢等風(fēng)邪表現(xiàn)明顯者，以荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、炒蒺藜等祛風(fēng)散邪；鱗屑厚重、皮損以下肢明顯、伴有大便黏膩等濕重明顯者，重用蒼術(shù)、黃柏、苦參、厚樸、羌活、獨(dú)活、土茯苓、威靈仙等燥濕、祛濕、利濕[12]；若瘙癢癥狀重者，加白鮮皮、地膚子等除濕止癢；若鱗屑厚而堅(jiān)者，可加入浙貝母、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；若點(diǎn)狀出血現(xiàn)象明顯者，可加入側(cè)柏葉涼血止血；伴有咽痛者，以大青葉、板藍(lán)根、半枝蓮、牛蒡子等清熱解毒利咽或加木蝴蝶清肺利咽；外感癥狀明顯如惡寒發(fā)熱咳嗽等，可加麻黃、桂枝、杏仁、白芍、紫菀、款冬花等（桂枝湯或麻黃湯加減）；情志抑郁者，可以柴胡疏肝散加減；睡眠欠佳者，可加遠(yuǎn)志、夜交藤、龍眼肉；上肢重者加入桑枝引經(jīng)，下肢重者加入牛膝、獨(dú)活，軀干部位皮損多者可加柴胡、郁金。

2.2 靜止期 此期多為血瘀風(fēng)燥，皮損多暗紅，鱗屑厚，癢重，無明顯新發(fā)皮損，舌質(zhì)黯淡、苔白，脈沉細(xì)。治療宜活血祛風(fēng)除濕[13]。在進(jìn)行期用藥基礎(chǔ)上，減少清熱涼血用藥，根據(jù)病情適當(dāng)加減祛風(fēng)除濕之藥，同時(shí)加入當(dāng)歸、丹參、雞血藤（手足涼用）、鬼箭羽（手足熱用）等活血通絡(luò)；或以烏梢蛇、蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)，既息內(nèi)風(fēng)又搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)；頭部癢重、鱗屑多者可選用透骨草、苦參、側(cè)柏葉、地膚子、黃精熬湯外洗。

2.3 退行期 此期多血虛風(fēng)燥，或氣虛血瘀，有少量或無新發(fā)皮疹，原有皮損逐漸平復(fù)，可有色素沉著斑，伴乏力，舌質(zhì)淡紅苔少，脈緩或沉細(xì)。治療重在養(yǎng)血活血、滋陰益氣及對(duì)癥治療，或以當(dāng)歸飲子加減養(yǎng)血潤(rùn)燥，或以四君子湯益氣扶正，或以柴胡疏肝散疏肝理氣，同時(shí)不忘清除余邪及兼以活血。常用白術(shù)、陳皮、茯苓、白扁豆、炒山藥補(bǔ)脾益氣，山楂、神曲、麥芽健脾消食，白芍、熟地、當(dāng)歸、沙參、麥冬滋陰養(yǎng)血，柴胡、郁金、香附、枳殼疏肝理氣。

（1）將有毒物品用在食品保鮮或改性方面。如利用苯甲酸鈉抑制西紅柿腐爛、硫酸銅把發(fā)蔫的蔬菜染成綠色、硼砂消除變質(zhì)火腿的異味、三硬脂酸甘油延長(zhǎng)動(dòng)物油保存時(shí)間。

3 祛風(fēng)之法，貫穿始終

臨床上疾病的發(fā)生發(fā)展往往非單一邪氣引起，總由多種病邪相兼夾雜而致病，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與寒、濕等邪合并，形成風(fēng)寒、風(fēng)濕等侵襲人體。葉天士言：“病之因乎風(fēng)起者多也”，風(fēng)邪為外邪致病的先導(dǎo)。疾病初發(fā)的進(jìn)行期，常由外風(fēng)誘起，在治療上著重祛風(fēng)散邪；靜止期多有血瘀風(fēng)燥，治療宜活血祛風(fēng)；疾病退行期血虛風(fēng)燥，治療重在養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥?？梢?，祛風(fēng)之法伴隨銀屑病治療的始終。

4 后期調(diào)養(yǎng)，注重脾胃

《素問·平人氣象論》[5]75云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！睆?qiáng)調(diào)了胃氣的重要性。疾病的發(fā)生和痊愈是一個(gè)邪正斗爭(zhēng)的過程，脾胃強(qiáng)健，則后天滋生有源，氣血充足而正氣強(qiáng)，不易發(fā)生疾病，或雖病而易愈，反之則易病且難愈，皮膚病的發(fā)生發(fā)展亦是如此，正如《外科正宗·癰疽治法總論》所言：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳?！痹摬?nèi)有濕熱陳伏，外有邪氣誘發(fā)，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，病程中風(fēng)、寒、濕邪與血?dú)庀嗖Y(jié)，易損耗陰血，傷及正氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故在疾病后期，邪氣漸退之時(shí)，要注重培護(hù)后天之本，輔助正氣，一方面正氣充足利于余邪的清除，另一方面固護(hù)正氣可以防止病情反復(fù)[14]。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，女，22歲。初診日期：2018年1月22日。

患者自述3年前無明顯誘因胸背部散在出現(xiàn)紅斑，上覆鱗屑，瘙癢明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為銀屑病，自行購買甘草酸苷、止癢洗劑等藥物間斷治療，病情反復(fù)，逐漸發(fā)至全身。刻診：1周前因感冒后誘發(fā)加重，軀干部、四肢散在紅斑，色澤鮮紅，大小不一，上覆白色鱗屑，有新發(fā)疹，刮拭后有點(diǎn)狀出血現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象，瘙癢，伴咽部疼痛，大便黏滯不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：銀屑?。ㄟM(jìn)行期）。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，風(fēng)邪在表。治法：清熱涼血，祛風(fēng)除濕。予消風(fēng)散化裁，處方：

荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，苦參10 g，生地20 g，陳皮10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，每日2次飯后溫服。

2月12日二診：患者于1月30日月經(jīng)來潮，停藥1周，后繼續(xù)服用，現(xiàn)下肢少量新發(fā)紅丘疹，原有皮疹漸消退，無明顯咽痛，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。在原方基礎(chǔ)上加知母10 g、川牛膝10 g、蜈蚣1條。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。

2月26日三診：原有皮損漸消，色澤暗紅，無新發(fā)丘疹，鱗屑厚，瘙癢明顯，乏力，舌質(zhì)淡、苔白，脈滑微數(shù)。于二診方基礎(chǔ)上加浙貝母15 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、太子參10 g。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。因月經(jīng)將至，囑患者經(jīng)后服藥。

3月17日四診：皮損漸平，乏力，口渴，舌淡苔白，脈沉弦。調(diào)整處方如下：茯苓15 g、陳皮10 g、炒麥芽15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、雞血藤10 g、生地10 g、炒蒺藜10 g、川牛膝10 g、甘草10 g。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。

四診后未再復(fù)診，電話隨訪患者皮損已退，無其他不適。

按：患者素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病程日久，復(fù)感外邪，從陽化熱而誘發(fā)加重，濕熱邪毒與血?dú)庀嗖?，外發(fā)于肌表而生斑疹，熱極生風(fēng)，風(fēng)盛化燥，肌膚失養(yǎng)而生鱗屑。該患者皮疹鮮紅，瘙癢明顯，又大便黏滯不爽，風(fēng)、濕、熱邪合而為病，治療上選用《外科正宗》之“消風(fēng)散”化裁。癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)，故以荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻辛散透達(dá)、疏風(fēng)散邪，使風(fēng)去癢止。羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕；苦參、黃柏清熱燥濕；陳皮健脾行氣化濕；赤芍、生地清熱涼血。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久易耗傷陰血而致瘀滯，故用川芎、當(dāng)歸行氣活血，同時(shí)兼取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。甘草調(diào)和諸藥同時(shí)固護(hù)脾胃。諸法相合，以祛風(fēng)為主，配伍祛濕、清熱、養(yǎng)血之品，祛邪兼扶正，使風(fēng)邪得散、濕熱得清、血脈調(diào)和，疹消癢止。

二診時(shí)患者有所好轉(zhuǎn)，下肢仍有新發(fā)皮損，結(jié)合舌脈熱象仍在，故加知母清熱瀉火，川牛膝引藥下行，蜈蚣以搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)，祛外風(fēng)的同時(shí)兼顧息內(nèi)風(fēng)。三診時(shí)患者明顯好轉(zhuǎn)，病情漸穩(wěn)，皮損部位鱗屑厚重，瘙癢明顯，熱象漸減，濕象依舊明顯，加白鮮皮、地膚子燥濕止癢，浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，同時(shí)因患者乏力，故加太子參以調(diào)補(bǔ)正氣。四診時(shí)患者皮損逐漸消退，以正氣損耗為主，故治療重在調(diào)補(bǔ)脾胃以固后天之本，予以茯苓、陳皮、炒麥芽等健脾消食；同時(shí)調(diào)補(bǔ)陰血，以當(dāng)歸、白芍、生地、雞血藤補(bǔ)血滋陰活血；在補(bǔ)的同時(shí)不忘清除余邪，故加用炒蒺藜、川牛膝等除濕祛風(fēng)，直至痊愈。