宋增杰

（慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪 315300）

指導：林吉品

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，現(xiàn)代醫(yī)學對CAG的病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，治療以緩解癥狀、延緩病情為主，雖然具有一定療效但是復發(fā)率較高，安全性偏低。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有獨特的優(yōu)勢[1]。

林吉品主任中醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，在脾胃病診治方面具有豐富經(jīng)驗。林師認為本病發(fā)病緩慢，病勢纏綿，遷延難愈，且臨床癥狀缺乏特異性，癥狀和病變常不相一致，臨床癥狀的消失不代表病灶消除，故提倡中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證與胃黏膜微觀辨證相結(jié)合，在治療上提出“消除癥狀→祛除病灶→鞏固善后”三步曲，運用中醫(yī)藥治療CAG，取得較好的效果。

1 審因察機，治病求本

CAG臨床表現(xiàn)為腹脹、噯氣、胃脘部嘈雜、疼痛等，根據(jù)臨床特點，可歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”等范疇[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“臟寒生滿病”，“卑監(jiān)之紀……其病留滿痞塞”，“思傷脾”；又云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗份d：“百病皆由脾胃衰而生也。”故本病發(fā)生常認為與外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不暢、先天稟賦不足等有關。

林師認為CAG病位在胃，但與肝、脾、腎密切相關。從早期癥狀看，本病病機以實為主，表現(xiàn)為食積、濕熱、氣滯；隨著病情進展，又會出現(xiàn)因?qū)嵵绿摚憩F(xiàn)為脾胃虛弱。脾胃虛故不能運化水谷、生化氣血，久虛又可致實，主要表現(xiàn)為氣虛血瘀，瘀久傷絡，致水停血瘀、濕毒熱毒內(nèi)生，最終成虛實夾雜之證。

2 宏微結(jié)合，三步辨治

2.1 消除癥狀 如前所述，CAG臨床主要表現(xiàn)為：腹脹、噯氣、胃脘部嘈雜、疼痛等。林師認為，CAG患者常因臨床癥狀難以緩解及對疾病預后的擔憂而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而不良情緒的存在又會使癥狀加重、病程延長。因此，為了調(diào)整患者不良情緒，增強抗病信心，臨證時消除癥狀十分必要。林師臨證多用楂曲平胃散加減：焦山楂、六神曲、炒蒼術、厚樸、佛手、姜半夏、枳殼、陳皮、炒谷麥芽、蒲公英。

然而，CAG臨床癥狀較一般胃炎并無特異性，且癥狀輕重并不能提示病情輕或重，此時在傳統(tǒng)辨證的基礎上，可結(jié)合胃黏膜微觀辨證，并隨證化裁基本方。如黏膜色澤灰暗或紅白相兼，黏膜皺襞變平，伴疣狀增生者，多兼氣滯血瘀，臨床常見胃脘痛、痞滿、噯氣，加延胡索、杭白芍、廣木香、紫蘇梗等理氣活血止痛；黏膜色澤淡紅、粗糙、輕度充血、分泌減少者，多兼胃陰不足，癥見口干、嘈雜、易饑等，則加北沙參、浙石斛、麥冬等益養(yǎng)胃陰；黏膜色澤深紅，彌漫充血，隆起性糜爛者，多兼腸胃火盛，常見口苦心煩、大便秘結(jié)等癥，則加川黃連、焦山梔、檳榔、全瓜蔞等清熱瀉火通便；黏膜紅腫，散在糜爛，胃液色黃黏稠，伴膽汁反流者，多兼肝胃不和，癥見反酸、惡心、嘔吐等，則加蒺藜、海螵蛸、姜竹茹、炒刺猬皮等疏肝和胃。本階段一般服藥14～28 d癥狀可消除。

2.2 祛除病灶 CAG臨床癥狀消除后，僅依靠傳統(tǒng)辨證常會陷入無證可辨的困境，而此時疾病并未痊愈，仍需采取針對病灶的治療。故林師認為，此階段治療當以胃黏膜微觀辨證為主，結(jié)合傳統(tǒng)宏觀辨證予以施治。林師多年臨證發(fā)現(xiàn)，此階段微觀上多表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，黏膜彈性減低，固有腺體減少，伴見黏膜顆粒狀隆起，血管顯露等，多呈氣虛血瘀表現(xiàn)，瘀久傷絡，水停血瘀致濕毒熱毒內(nèi)生。對此林師以自擬益氣化瘀阻萎湯為基本方，益氣活血、清熱解毒，藥用：生黃芪、莪術、貓爪草、八月札、白花蛇舌草、炒黨參、生白術、生地榆、蒲公英。若見黏膜色澤淡紅，分泌減少，呈偏陰虛者，加石斛、南北沙參；若見黏膜蒼白，皺襞變細或消失，呈偏氣虛者，加炒白術、淮山藥；若伴有腸化、異型增生，顆粒樣結(jié)節(jié)、隆起、血管顯露，瘀血濕毒明顯者，加三七頭、土茯苓。本階段的治療應不少于5個月。

2.3 鞏固善后 因胃黏膜正常機能的恢復需要一段時間，故CAG經(jīng)過上述二步治療后，應觀察臨床癥狀有無反復，復查胃鏡及病理切片，若臨床癥狀反復，病灶尚未清除，胃黏膜尚未恢復生成，則繼續(xù)予前兩步治療。若癥狀消失，胃鏡及病理切片顯示萎縮的胃黏膜固有腺體已恢復生成，則予善后鞏固治療，以健脾益胃、升脾氣、降胃腑為主，使其升降有司，林師常用六君子湯加減。此階段治療以1～2個月為宜。

3 病案舉隅

吳某，男，50歲。2018年1月30日初診。

患者自訴患慢性萎縮性胃炎1年余，電子胃鏡示：胃竇四壁散在條狀黏膜充血，小彎側(cè)可見一斑片狀充血糜爛。診斷：慢性萎縮性胃炎；胃體息肉。病理切片示：（胃竇）慢性中度萎縮性胃炎，中度腸化，淋巴濾泡形成?？淘\：噯氣、腹脹、泛酸，胃納欠佳，二便尚可，舌淡苔白膩，脈濡。辨證屬濕滯脾胃證。予以楂曲平胃散加減。處方：

焦山楂20 g，神曲10 g，姜半夏10 g，厚樸花10 g，茯苓12 g，黃芩10 g，炒白術12 g，炒黃連5 g，吳茱萸3 g，紫蘇梗10 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎分2次服。

3月1日復診：隨證加減共進28劑后，患者臨床癥狀基本消失，舌淡偏黯、苔薄膩，脈弦細。辨證屬氣滯血瘀夾濕，改投益氣化瘀阻萎湯。處方：生黃芪30 g，莪術15 g，貓爪草25 g，預知子10 g，白花蛇舌草30 g，炒黨參12 g，生白術12 g，生地榆15 g，蒲公英20 g，白蘞10 g。每日1劑，水煎分2次服。

6月3日復診：隨證加減共進90余劑，復查胃鏡示：胃黏膜色澤淡紅，胃液分泌少，予3月1日方加浙石斛12 g、北沙參12 g益養(yǎng)胃陰。

按法調(diào)治半年，復查電子胃鏡示：慢性淺表性胃竇炎（中度）；病理切片示：（胃竇）幽門黏膜輕中度慢性淺表性炎，腸化（-）。之后間斷服用中藥調(diào)理，隨訪至今未見異常。

4 結(jié)語

CAG臨床癥狀相較一般胃炎并無特異性，其成因與情志、飲食及寒熱濕濁諸邪損傷脾胃相關，宏觀癥狀上有濕、滯、積的特點，而從微觀胃黏膜表現(xiàn)來看，其“萎縮”之病灶又呈現(xiàn)出虛、瘀、濕熱的特征。林師治療CAG，注重吸收現(xiàn)代醫(yī)學成果，重視微觀辨證的應用，針對癥狀，以楂曲平胃散為代表方，燥濕運脾、行氣和胃，以消除癥狀；針對病灶，林師專設益氣化瘀阻萎湯，益氣活血、疏肝理氣止痛、清熱解毒、消腫散結(jié)。另外，待癥狀、病灶消除后，林師提倡繼續(xù)鞏固調(diào)理一段時間，以防復發(fā)。

辨證論治是中醫(yī)藥賴以發(fā)展的學科特色與優(yōu)勢，傳統(tǒng)的四診辨證法有一定的局限性，諸多疾病早期或疾病變化輕微時較難被宏觀四診捕捉，現(xiàn)得益于科技發(fā)展，原“司外揣內(nèi)”的診察法已發(fā)展實現(xiàn)為“司內(nèi)知內(nèi)”，故在中醫(yī)理論指導下，利用好現(xiàn)代診斷技術，對提高中醫(yī)診療水平具有積極意義。微觀辨證是通過微觀指標辨識證的過程，是對傳統(tǒng)中醫(yī)四診的繼承與發(fā)展，它能更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎，為認識疾病本質(zhì)、指導臨床診療、判斷疾病預后提供一定依據(jù)[3]。林師在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論基礎上，將中醫(yī)辨證的內(nèi)涵延伸至微觀，提高了中醫(yī)辨證的客觀性和準確性，從而提高臨床療效。