崔瑩瑩 陳會君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

病毒性心肌炎是一種較常見的心血管系統(tǒng)疾病，是以繼發(fā)柯薩奇B組病毒、ECHO等病毒感染導(dǎo)致的局限性或彌散性心肌非特異間質(zhì)性炎癥，臨床表現(xiàn)多取決于受累心肌的病變程度，病情輕者經(jīng)治療后可逆，遷延日久易形成心肌永久擴張[1-2]。西醫(yī)治療方法以常規(guī)休息、對癥、支持為主，中醫(yī)藥在治療本病方面具有一定的優(yōu)勢。本病根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“心悸”“胸痹”“虛勞”等范疇，且將其病名規(guī)范為“心癉”。周亞濱教授為黑龍江省名中醫(yī)，多年來一直從事中醫(yī)心血管疾病臨床工作，師從國醫(yī)大師張琪教授，盡得其傳，對病毒性心肌炎的治療頗有經(jīng)驗，擅長運用藥對或角藥以協(xié)調(diào)臟腑，現(xiàn)將周師臨證心法介紹如下。

1 審證求因

病毒性心肌炎的癥狀范圍較廣，證型偏多，證候特點多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。周師認為本病病因多為外邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、稟賦不足、勞倦內(nèi)傷，致病過程的三要素為“虛、火、滯”。虛以心脾虧虛為著，通過外感內(nèi)傷途徑化生火邪，造成以痰瘀為主的病理產(chǎn)物凝滯心脈而發(fā)病，三種病因要素單獨或依次致病，或互為因果貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的全過程。

1.1 邪擾于心，虛乃其源 周師認為心癉發(fā)生的外因包括外感溫毒之邪以及風(fēng)寒濕類邪氣，一方面溫毒之邪上犯于肺，肺衛(wèi)不和，連及心脈，如溫病學(xué)家葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡睦碚?；另一方面外感風(fēng)寒濕類邪氣易先傷肺，因“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，肺抵御外邪不利，失于朝百脈，心脈失于保護及灌注則發(fā)病。而本虛是心癉發(fā)病的根源，如《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得乃客其形”，《素問·痹論》也提及“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，逆其氣多為營衛(wèi)不和，營衛(wèi)行于脈中脈外，出于中焦，因此周師總結(jié)脾胃之正氣虧虛易致外邪內(nèi)侵，又因“脾氣入心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”，“脾虛必盜母氣以自救，故心虛而悸”，所以本虛尤其心脾虧虛是心癉發(fā)生的根本原因。

1.2 壯火食氣，火自內(nèi)生 《素問》言：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣?！敝軒熣J為少火為命門之火，能溫養(yǎng)機體，是機體生理功能存在的動力。然而壯火則損傷機體，心癉發(fā)生可由溫?zé)嶂爸苯忧忠u機體；或外感五氣入里化為火邪；或素體虛弱久病遷延，臟腑功能失調(diào)內(nèi)生火邪；“如喪神守，皆屬于火”，或五志過極化火；或飲食不節(jié)內(nèi)傷中焦脾胃成火；《醫(yī)碥》曾載丹溪謂氣有余便是火，然東垣認為氣不足也生火，還有氣血痰等病理產(chǎn)物引起機能亢進而生內(nèi)火[3]。周師認為心癉的發(fā)病過程與火有關(guān)，外感可直接化火，而內(nèi)傷之火遇外邪又加重，形成雙重病因，從而表現(xiàn)為耗氣傷津、上擾心神、上犯于肺等證；火灼津生痰，灼血成瘀，痰瘀阻滯心脈，可發(fā)為心癉。

1.3 滯留于心，發(fā)為心癉 周師認為滯為病毒性心肌炎發(fā)病的重要因素，今人無論小兒或成人的飲食觀念大多偏于恣食，食谷不化損傷脾胃導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，如“食氣入胃，濁氣歸心”，即食滯易傷心[4]。一方面，患者痰濕體質(zhì)，濕久化熱，濕熱內(nèi)蘊，形成水飲凌心，痰熱內(nèi)盛，上擾心神，引起心悸、水腫、胸悶、胸痛等癥；痰為瘀之初，瘀為痰之果，另一方面，郁、痰、瘀、濕、熱等病理產(chǎn)物滯留機體遇內(nèi)火成為雙重致病因素又可耗傷氣陰，損傷氣血，阻滯氣機脈絡(luò)，使血脈瘀滯，心脈受損。在發(fā)病初期，由于外邪初入，心癥不顯，病變?nèi)肜?，痰瘀滯留于心，加之火邪致病，則心癉自發(fā)。

2 辨治經(jīng)驗

周師認為本病應(yīng)從“虛、火、滯”三方面入手：治虛要重視扶助心脾，又兼顧他臟之虛；治火要驅(qū)逐外邪，同時調(diào)和五臟以防內(nèi)火；從滯入手，根除痰瘀等病理產(chǎn)物。同時通利三焦，使排邪有道，氣血津液充足并運行通暢，從而恢復(fù)正氣，標(biāo)本兼治。

2.1 治療原則

2.1.1 治虛要重心脾，利三焦 周師分析心癉患者來診的時期多在感邪之后或經(jīng)治療后的恢復(fù)及遷延期，此時邪毒未盡，五臟之陰陽氣血也有所耗損，故此時運用養(yǎng)心湯和柴胡加龍骨牡蠣湯為主方加減，每獲良效。周師認為養(yǎng)心湯可用于治療三期病毒性心肌炎，因外邪入侵或久病遷延均易勞傷心脾，致宗氣虛衰，宗氣不布，心氣血不足，故應(yīng)重視益營衛(wèi)補心脾的重要性。柴胡加龍骨牡蠣湯對心臟神經(jīng)官能癥、心律失常、失眠、穩(wěn)定性心絞痛、抑郁癥有明確療效[5]。周師認為此方能調(diào)和陰陽，給邪通道，逐邪外出。全方溫清攻補并舉，能疏肝化痰、通利三焦、調(diào)和營衛(wèi)、清瀉火郁、寧心安神，尤其對于心癉患者病程日久造成的濕熱阻滯及氣機、三焦運行失常均有明顯效果。

2.1.2 治火要祛實邪，清內(nèi)火 周師認為火邪得清，則邪毒易去，故用板藍根、大青葉、蒲公英、紫花地丁、重樓、半枝蓮以解毒清熱祛外邪；用柴胡、葛根、石膏三藥增強清解透熱之效[6]；用黃連、枇杷葉清脾胃火；用生脈飲方增益氣養(yǎng)陰之效，使補而不燥；注重清五臟之火，如肝郁用百合、生地、知母、香附、浮小麥、川楝子、郁金疏肝化火，用焦梔子、蓮子心清心火，用二至丸、生地黃滋腎陰降火。

2.1.3 調(diào)滯要祛痰瘀，理氣血 對于食滯引起者用薏苡仁、山藥健脾益心除滯；瓜蔞、薤白、百部、杏仁化痰開胸通陽，青皮、枳實、延胡索行氣止痛；用三七粉、丹參、川芎活血化瘀，蘇木、粉水蛭祛瘀通經(jīng)令通脈力更專，或選土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣通絡(luò)化瘀，使脈道通利，病理產(chǎn)物祛除，氣血正常運行，從而促進疾病向愈。

2.2 用藥特色 周師治療本病注重使用藥對及角藥，以起協(xié)同增效作用。以下列舉若干治療病毒性心肌炎的代表性藥對及角藥，以供借鑒。

2.2.1 茯神、茯苓——通補兼施以固心脾 茯苓被譽為四時神藥，可輔佐健脾補虛藥，為利水滲濕的要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“惟茯苓極輕淡，屬土，土勝水能疏之滌之，令從膀胱以出，病漸去而不覺也?！薄侗静輦湟氛J為茯苓入心肺脾腎經(jīng)，偏于利水；茯神偏于入心經(jīng)，能益智、養(yǎng)神、安魂，治人之健忘多恚。楊士瀛言：“后人治心病必用茯神?！?/p>

兩藥均入心脾二經(jīng)，甘味入脾，“大凡水濕為患，多責(zé)之于中焦脾土”，兩藥配伍補而不峻，利而不猛，通利三焦，除濕之源頭，以增強健脾利水、安神止悸之功，對三期心癉患者心脾腎三臟虧虛和水飲內(nèi)停引起的心悸、水腫有明顯療效。兩藥通補兼施，周師多選用茯神15 g、茯苓15 g。若水腫偏重加對藥萹蓄、瞿麥，葶藶子、大腹皮等利水經(jīng)驗藥，或防己、茯苓、澤瀉、白術(shù)等利水健脾藥；若不寐偏重，予茯神30 g以達安神之效果。

2.2.2 北豆根、虎杖——泄火解毒以保心肌 北豆根味苦性寒，臨床用于解毒、鎮(zhèn)咳、祛痰、降壓，有效成分是北豆根堿，毒性較山豆根小，主要用于循環(huán)系統(tǒng)疾病，有抗心律失常、改善腦缺血以及抗菌等作用[7]?；⒄鹊挠行С煞质紫葘Χ喾N病毒、病菌有較強的抑制作用，包括對柯薩奇病毒有明確療效；其次對心血管疾病有治療作用，能改善循環(huán)、抗休克、保護心肌細胞、抗缺血抗氧化以及抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)代謝等。《藥性論》云其味甘，平，無毒，主治大熱煩躁，可止渴，利小便，壓一切熱毒[8]。

周師將兩者配伍用于病毒性心肌炎急性期或遷延期以祛實邪，多選北豆根15～30 g、虎杖15 g，使清熱解毒力倍增，保護受損心肌細胞。一方面苦能泄火，寒能清熱；一方面甘能養(yǎng)陰，和緩，有制約苦寒太過敗胃的作用?；蚣悠压?、紫花地丁，板藍根、大青葉等對藥，以增其清熱解毒之效。

2.2.3 竹茹、膽南星——祛除痰熱以清余邪 竹茹清熱化痰、除煩止嘔，《本草經(jīng)解》言“氣寒可以祛溫火，味甘可以緩火炎”，《本草分經(jīng)》云：“開胃郁，清肺燥，涼血，除上焦煩熱。”膽南星臨床上用于多種中成藥，取其清熱化痰止痛之效，有研究認為其與阿司匹林相比，止痛效果雖弱一些，但抗炎作用無顯著性差異[9]。

病毒性心肌炎痰濁阻滯心胸，擾動心神，宜清余邪，祛痰濁，止驚悸，散結(jié)胸，使氣機得順，脈道得暢。二藥相須配伍以達清熱祛痰寬胸之效，臨證常用竹茹15 g、膽南星15 g。

2.2.4 延胡索、丹參——活血化瘀以生新血 延胡索味辛性溫主通散，《本草新編》載其為治“心腹卒痛，氣血中佐使之品”，研究表明延胡索有明確的抗心律失常、擴冠狀動脈等保護心血管系統(tǒng)的作用[10]。丹參《本草便讀》言其“活血之功有余，為調(diào)理血分之首藥”。

周師認為無論哪種致病因素或病理產(chǎn)物留滯機體，均會造成氣血失和，氣機不暢，進而瘀阻心脈，故三期病毒性心肌炎均可用活血化瘀法治療。因活血化瘀藥能改善血流，促進血管新生，抑制心肌細胞凋亡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，故其既能有效緩解心癉患者的胸痛癥狀，又能達到祛瘀生新、改善心臟功能的目的。用藥則據(jù)患者病情選用活血或通絡(luò)祛瘀法，臨證常用延胡索20～40 g、丹參15 g、川芎15 g，或選用地龍、土鱉蟲、水蛭通絡(luò)止痛。

2.2.5 紫石英、苦參、甘松——定驚止悸以安心神 紫石英入心肺腎經(jīng)，《本草綱目》云其性暖而補，主治心神不安、肝血不足等癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》載苦參“主心腹結(jié)氣，逐水，除癰腫，專治心經(jīng)之火，以心府小腸之火為多”。苦參中主要成分氧化苦參堿對保護心血管系統(tǒng)有一定的優(yōu)勢，具有抗心律失常、抗病毒感染、保護缺血組織等作用[11]。甘松溫而不熱，甘而不滯，《日華子本草》載其“治心腹脹，下氣”，入脾胃經(jīng)，能暢脾胃、安神止悸，藥理學(xué)研究認為甘松治療心律失常的特點可概括為“多靶點、多途徑、多成分”[12]。

周師認為石類藥有質(zhì)重沉降之性，常運用此類藥以重鎮(zhèn)安神，適用于心虛膽怯、驚悸不寧之證。苦參、甘松、紫石英配伍大增定驚止悸之效，又能緩其苦寒之弊，對邪毒侵心引起的心律失常有明顯抑制作用，臨證常用甘松15 g、煅紫石英30 g、苦參15～30 g。

3 典型病例

范某，男，28歲。2020年9月17日初診。

患者于1個月前外感后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咽痛、干咳，伴陣發(fā)性心悸、胸悶，自服感冒藥后緩解，未予重視，3 d前由于勞累后上述癥狀加重，服藥后未緩解，遂來門診就診?，F(xiàn)心悸，胸悶，偶有胸部刺痛，咳白痰，氣短乏力，活動后明顯，精神倦怠，納可，二便尚可，眠差，舌暗紅苔白稍厚，脈細數(shù)結(jié)代。既往有慢性病毒性心肌炎病史2年。心電圖示：竇性心動過速；心率：105次/min；心肌酶中乳酸脫氫酶偏高。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸（心氣陰不足，痰濁阻滯）。治法：補心氣陰，祛痰化滯。處方：

黃芪50 g，黨參15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，五味子15 g，茯苓15 g，茯神30 g，延胡索40 g，當(dāng)歸20 g，蜜遠志20 g，柏子仁20 g，蜜百合30 g，虎杖15 g，北豆根30 g，竹茹20 g，膽南星15 g，苦參15 g，紫石英30 g，甘松15 g，炙甘草10 g。7劑。每日1劑，分早晚飯后溫服。

9月30日二診：偶有不寐，心煩，胃脘部不適，余癥大有緩解，舌暗紅、苔白，脈細。上方加生地黃15 g、合歡皮20 g、夜交藤15 g、薏苡仁30 g、山藥20 g，10劑。

10月12日三診：心悸胸悶等癥皆有緩解，不寐多有緩解，心肌酶恢復(fù)正常，舌暗紅、苔薄白，脈細。為鞏固療效，上方去虎杖、北豆根、瓜蔞、半夏、苦參、紫石英、延胡索，加黃精20 g，續(xù)服7劑。囑患者勿勞累、少熬夜、避風(fēng)寒，不適隨診。

按：根據(jù)患者癥狀及舌脈檢查，總結(jié)出該患者病毒性心肌炎余邪未清，加之心氣陰不足，痰濁阻滯。方中黃芪、黨參補中益氣，生地黃、麥冬、五味子養(yǎng)心氣陰，茯神、茯苓通利三焦固心脾，虎杖、北豆根泄火解毒祛邪，竹茹、膽南星除痰濕，苦參、紫石英、甘松止悸定驚，延胡索、當(dāng)歸活血止痛，遠志、柏子仁、百合養(yǎng)心調(diào)神，炙甘草調(diào)和諸藥。二診加生地黃，與百合配伍可養(yǎng)陰清熱除煩，情志不暢易致脾失健運，故加薏苡仁、山藥可健脾祛濕不滋膩。三診因解毒祛邪等藥損傷機體正氣，故加入黃精以平補脾胃及肺腎等臟。用藥通補兼施，補而不滯，標(biāo)本兼顧，旨在使氣陰得復(fù)，痰濁得祛，外邪能出，氣血暢通，三焦疏利，故疾病向愈。