楊揚(yáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110000)

妊娠早期陰道流血是孕早期比較常見(jiàn)的問(wèn)題，但每當(dāng)遇到這一問(wèn)題時(shí)，多數(shù)孕婦表現(xiàn)為緊張及焦慮，強(qiáng)烈要求醫(yī)生給予保胎治療。面對(duì)這一產(chǎn)科常見(jiàn)問(wèn)題，作為臨床醫(yī)生一定要有清晰的診療思路，經(jīng)充分鑒別診斷后給予診治。

1 自然流產(chǎn)

1.1 生化妊娠 即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者因計(jì)劃妊娠，相對(duì)較早驗(yàn)孕，尿h C G或血h C G陽(yáng)性后出現(xiàn)陰道流血似月經(jīng)，不伴有劇烈腹痛。輔助檢查：血h C G較前下降(既往值也相對(duì)偏低)；超聲提示宮內(nèi)、宮外均未見(jiàn)妊娠組織。治療：4～7 d復(fù)查血hCG，直至降至正常范圍。若hCG不降反升，必要時(shí)再次完善超聲檢查，若宮內(nèi)始終未見(jiàn)妊娠組織，高度注意是否存在異位妊娠。注意：如患者既往出現(xiàn)過(guò)生化妊娠，切勿“想當(dāng)然”，認(rèn)真給予患者監(jiān)測(cè)與隨訪復(fù)查。臨床病例：患者2次生化妊娠，此次亦停經(jīng)30 d左右自測(cè)尿hCG陽(yáng)性，2～3 d后出現(xiàn)陰道流血近月經(jīng)量，自以為再次“生化妊娠”，未就診，因流血10余日未停止遂就診，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血hCG為4 000 IU/L，附件區(qū)可見(jiàn)較大包塊，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)，異位妊娠包塊幾近破裂。

1.2 先兆流產(chǎn) 臨床表現(xiàn)：少量陰道流血，常為暗紅色或血性分泌物，或點(diǎn)滴鮮紅陰道流血，伴有輕微下腹痛或腰痛，或不伴有腹痛。婦科檢查：宮頸無(wú)贅生物，宮頸口未開(kāi)，流血來(lái)自宮腔。輔助檢查：孕酮無(wú)臨床意義，若患者既往超聲已提示宮內(nèi)妊娠，h C G則無(wú)臨床意義。超聲：宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠組織，若未見(jiàn)胎心，需仔細(xì)核對(duì)月經(jīng)周期及停經(jīng)史，切勿對(duì)稽留流產(chǎn)的患者進(jìn)行保胎治療?；袅鳟a(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)符合其一：①超聲檢查頭臀長(zhǎng)≥7 m m，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)；②宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25 mm，未見(jiàn)胚胎；③宮腔內(nèi)妊娠未見(jiàn)卵黃囊，2周后仍然未見(jiàn)胚胎和胎心搏動(dòng)；④宮腔內(nèi)妊娠可見(jiàn)卵黃囊，11 d后仍然未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。治療：適當(dāng)休息但絕對(duì)臥床無(wú)意義，禁性生活；對(duì)于用藥選擇，并非針劑優(yōu)于口服，需根據(jù)藥物吸收情況選擇；不建議大劑量、多種保胎藥同時(shí)使用。推薦口服地屈孕酮至無(wú)陰道流血，停藥建議循序漸進(jìn)。用藥期間監(jiān)測(cè)孕酮無(wú)意義，主要根據(jù)臨床癥狀。若患者有復(fù)發(fā)流產(chǎn)史、輔助生殖病史等需個(gè)體化治療。

1.3 難免流產(chǎn)

1.3.1 不全流產(chǎn) 臨床表現(xiàn)：陰道流血多，可近或多于月經(jīng)量，伴有下腹痛，可能出現(xiàn)休克癥狀。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，可見(jiàn)部分妊娠組織堵于宮頸口。治療：盡快行清宮術(shù)。若患者出現(xiàn)休克癥狀，立即啟動(dòng)搶救預(yù)案，開(kāi)通雙側(cè)靜脈通路，導(dǎo)尿，備血，完善彌漫性血管內(nèi)凝血（D I C）常規(guī)等相關(guān)化驗(yàn)，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生協(xié)助搶救，清宮同時(shí)輸血、輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 完全流產(chǎn) 臨床癥狀：陰道流血伴有劇烈下腹痛，陰道排出異物后陰道流血明顯減少，腹痛明顯緩解。輔助檢查：完善超聲檢查。治療：若超聲提示無(wú)殘留妊娠組織，無(wú)感染征象，無(wú)異常陰道流血，無(wú)需特殊處理。

2 異位妊娠

2.1 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)、腹痛、陰道流血為異位妊娠三聯(lián)征。但當(dāng)未發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需依靠輔助檢查。

2.2 輔助檢查 ①hCG：僅能證明為妊娠或葡萄胎，無(wú)法根據(jù)單次h C G值或h C G翻倍情況確定宮內(nèi)、宮外妊娠。②孕酮：孕酮高低對(duì)于宮內(nèi)、宮外診斷無(wú)意義。③經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹超聲準(zhǔn)確性更高。若陰道超聲提示附件區(qū)含有卵黃囊和(或)胚芽的子宮腔以外的孕囊，可明確診斷異位妊娠，同時(shí)應(yīng)明確是否有宮內(nèi)外復(fù)合妊娠。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，當(dāng)hCG的濃度＞2 000 IU/L時(shí)，如果經(jīng)陰道超聲檢查未檢測(cè)到宮內(nèi)妊娠，強(qiáng)烈提示存在異位妊娠(對(duì)于非常有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，hCG的閾值可能更低)；對(duì)于經(jīng)腹超聲，上述h C G濃度的閾值是6 000 IU/L。然而，當(dāng)hCG濃度＞2 000 IU/L時(shí)，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠并不是異位妊娠的絕對(duì)證據(jù)。該閾值在不同機(jī)構(gòu)間稍有差異，而且并沒(méi)有涵蓋極早期多胎妊娠的可能性(在多胎妊娠中的hCG水平更高)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)也可能為“假孕囊”(宮腔積液或積血)，約20%的異位妊娠患者超聲檢查可見(jiàn)“假孕囊”。臨床上很難區(qū)分“假孕囊”與早期宮內(nèi)妊娠囊。當(dāng)患者h(yuǎn) C G陽(yáng)性、宮腔內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲囊性結(jié)構(gòu)、附件區(qū)未見(jiàn)包塊，則確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內(nèi)妊娠的概率為99.98%。

3 治療

3.1 期待治療 適應(yīng)證：無(wú)腹痛或合并輕微腹痛的病情穩(wěn)定患者，超聲未提示有明顯的腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠腫塊平均直徑≤30 mm 且沒(méi)有心管搏動(dòng)，血清 hCG 水平＜1 000～2 000 IU/L，患者知情同意。所有患者隨訪血清hCG至正常。根據(jù)病情，隨訪血清hCG 時(shí)間間隔為 2～7 d。如果隨訪期間患者出現(xiàn)明顯腹痛，血清 hCG 持續(xù)上升或血清hCG水平＞2 000 IU/L，則需進(jìn)一步治療。

3.2 甲氨蝶呤（MTX） 藥物治療 適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)；低血hCG水平(理想者＜1 500 IU/L，最高可至5 000 IU/L）；輸卵管妊娠未破裂；無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血；輸卵管腫塊＜35～40 m m、未見(jiàn)心管搏動(dòng)；具備隨訪條件。治療方案分為：?jiǎn)蝿┝糠桨福欢蝿┝糠桨?；多劑量方案。M T X治療后需連續(xù)監(jiān)測(cè)血清h C G水平直至正常。治療失敗患者若治療前未行診斷性刮宮則應(yīng)高度警惕正常宮內(nèi)妊娠的可能。除非有明確的輸卵管妊娠證據(jù)，否則在重復(fù)M T X治療或手術(shù)治療前應(yīng)考慮行刮宮術(shù)。藥物治療后血清h C G恢復(fù)至正常水平一般需要2～4周，最長(zhǎng)可至8周。

3.3 手術(shù)治療 適應(yīng)證：生命體征不穩(wěn)定，輸卵管妊娠破裂的癥狀為盆腔疼痛、腹腔內(nèi)出血。如有藥物治療絕對(duì)禁忌證或治療失敗需行手術(shù)治療，若有相對(duì)禁忌證可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療也適用于臨床病情穩(wěn)定的患者，或與其他有指征的手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，例如輸卵管絕育手術(shù)，或者合并輸卵管積水并準(zhǔn)備行輔助生殖技術(shù)的患者行輸卵管切除手術(shù)。一般采用腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)適用于生命體征不穩(wěn)定、有大量腹腔內(nèi)出血、腹腔鏡檢查中視野受限者。腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)兩者間后續(xù)妊娠率無(wú)差異。

4 合并其他疾病

陰道流血患者需注意患者既往史，如慢性盆腔炎、既往異位妊娠史、附件手術(shù)史等均增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；另外，異位雙胎妊娠(一胎宮內(nèi)妊娠，一胎異位妊娠)可能性雖然很小，需注意患者病史，尤其進(jìn)行體外受精的女性增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，注意病史采集，關(guān)注腹部體征及超聲檢查宮腔外是否有異常包塊。

4.1 宮頸病變 宮頸病變包括息肉、炎癥、黏膜下肌瘤、腫瘤等，臨床最常見(jiàn)的為宮頸息肉。臨床表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)陰道流血，可為鮮紅或暗紅、少量亦可大量，不伴有腹痛。婦科檢查：可見(jiàn)宮頸贅生物，觸之出血，可為息肉(有時(shí)僅為蛻膜過(guò)長(zhǎng)而并非息肉，手術(shù)時(shí)需注意)、黏膜下肌瘤、宮頸癌變；亦可見(jiàn)宮頸表面糜爛樣外觀，觸之出血，未見(jiàn)宮腔流血。輔助檢查：超聲提示宮內(nèi)妊娠，未見(jiàn)異常。必要時(shí)完善宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（T C T）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查。治療：若考慮息肉可行手術(shù)摘除，孕12周以后更適宜，若反復(fù)出血亦可隨時(shí)手術(shù)摘除。若為炎癥或腫瘤，可根據(jù)具體情況，聯(lián)合婦科進(jìn)一步診治。

4.2 葡萄胎 臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道流血，量多少不定，一般腹痛先于陰道流血。輔助檢查：h C G異常增高。完全性葡萄胎超聲圖像典型，部分性葡萄胎有時(shí)還可見(jiàn)胎兒或羊膜腔，胎兒通?；?，早期葡萄胎妊娠的超聲征象不典型，容易誤診，必要時(shí)結(jié)合hCG或完善病理檢查。治療：一旦確診及時(shí)清宮，其他合并癥、并發(fā)癥對(duì)癥處理，定期復(fù)查。 4.3 生理性出血 臨床表現(xiàn)：在受精后10～14 d，在應(yīng)該正常出現(xiàn)月經(jīng)但沒(méi)有出現(xiàn)的時(shí)候出現(xiàn)少量出血或點(diǎn)滴出血，不伴有腹痛。治療：排除性診斷，無(wú)需治療。

妊娠早期陰道流血需給予甄別。經(jīng)陰道超聲檢查是早期妊娠出血評(píng)估的基礎(chǔ)；婦科檢查(窺器下)是必不可少的，需明確出血來(lái)源，不能盲目給予保胎治療，以免延誤患者治療；必要時(shí)復(fù)查血hCG。診斷不明時(shí)必須嚴(yán)密隨訪、復(fù)查，以防漏診及誤診。