貢飛燕 郭佩東

作者單位：300270 天津，天津華興醫(yī)院口腔科

糖尿病(diabetes mellitus, DM)為一類表現(xiàn)為高血糖特點(diǎn)的代謝性疾病，血糖水平的長期升高會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)多種組織或器官的功能發(fā)生變化。有學(xué)者認(rèn)為，牙周炎也應(yīng)該算是D M眾多并發(fā)癥中的一類；且牙周炎和D M之間存在相互作用、相互促進(jìn)的關(guān)系[1]。

1 糖尿病和牙周炎的相互關(guān)系

牙周炎與D M密切相關(guān)，牙周炎也被認(rèn)為是D M的并發(fā)癥。D M是牙周炎發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，此外，牙周炎與D M的嚴(yán)重程度也有明顯的關(guān)系。牙周炎越嚴(yán)重，血糖水平越高，血糖控制不佳的D M患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的牙周癥狀[2]。菌斑生物膜被認(rèn)為是牙周炎的起始因素，D M患者微血管病變可引起口腔局部缺氧，導(dǎo)致大量厭氧菌增殖、感染，菌斑改變，從而促進(jìn)牙周病的發(fā)生或加重。Kumar MS[3]的研究中提到，DM患者的高血糖會(huì)增加IL-6、IL-8等炎癥因子，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，這也會(huì)涉及牙周組織。孟琳等[4]、王佳等[5]的臨床研究顯示，D M患者牙周炎的發(fā)病率升高，病情也更嚴(yán)重。所以，牙周組織損害的嚴(yán)重程度，也反映其DM狀況。

2 藥物治療

藥物治療是臨床上治療D M伴牙周病的首選方法，通過全身用藥和局部用藥可以起到降血糖、消炎、抗菌等作用。局部用藥包括藥物軟膏、牙周袋沖洗液、口腔含漱等；全身用藥包括降糖類藥物以及用于治療牙周炎的非甾體抗炎藥、甲硝唑及四環(huán)素類等。臨床用于口腔含漱或牙周袋灌洗的藥物包括氯己定、強(qiáng)力霉素、甲硝唑、四環(huán)素類等，能有效抑制致病菌活性，將致病菌進(jìn)行殺滅，從而減少菌斑數(shù)量。田東濤等[6]研究顯示，根面平整(scaling and root planning, SRP)聯(lián)合四環(huán)素類藥物治療D M患者伴牙周炎，患者牙齦指數(shù)(Gingival index, GI)、牙周探診深度(probing depth, PD)等指標(biāo)均優(yōu)于單一SRP (P＜0.05)，說明了局部使用抗生素在D M牙周炎治療中的重要意義。徐海波等[7]研究顯示，剖析125例牙周炎合并2型DM的患者，對(duì)照組采用碘甘油，觀察組使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療，3個(gè)月后，觀察兩組的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、空腹血糖(Fasting Blood Glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；提示米諾環(huán)素用于中重度慢性2型D M伴牙周炎患者治療，不僅能改善患者的牙周炎臨床指標(biāo)，而且能改善血清炎癥因子及血糖水平，且具有較高的安全性。Araújo AA等[8]研究表明，二甲雙胍可明顯抑制D M伴牙周炎患者牙周病原體引起的局部炎癥反應(yīng)，降低齦溝液中的細(xì)胞因子，改善臨床指標(biāo)。Monea A等[9]研究表明，牙周基礎(chǔ)治療輔以全身抗生素可使患者HbA1c降低約0.7%。

3 牙周基礎(chǔ)治療

牙菌斑控制、清潔治療和S R P是牙周病臨床治療的基礎(chǔ)階段，可以在一定程度上消除牙周炎的病因，控制牙菌斑數(shù)量。Altamash M等[10]對(duì)比觀察了經(jīng)或未經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療的D M伴牙周炎患者資料，發(fā)現(xiàn)前者在血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、牙周指標(biāo)等方面均占優(yōu)(P＜0.05)。劉雪梅[11]研究顯示， 84例老年牙周炎合并2型D M患者，對(duì)照組給予常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行全口潔治、S R P等牙周基礎(chǔ)治療，治療3個(gè)月后觀察兩組患者的P D、F B G、H b A1C等，結(jié)果治療組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，提示全口潔治、SRP等牙周基礎(chǔ)治療對(duì)于老年D M患者伴牙周炎能有效改善炎癥和牙周狀況，并可一定程度上降低患者血糖水平。梁偉騰[12]研究顯示，對(duì)70例伴有2型D M的牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后，該組患者的F B G、甘油三酯（T G）、H b A1c、C R P、T N F-α、瘦素（LEP）、白介素-6（IL-6）均較治療前降低，脂聯(lián)素（A P N）水平較治療前升高(均P ＜0.05)，提示牙周基礎(chǔ)治療可改善牙周炎伴D M患者的糖脂代謝、炎癥因子和脂聯(lián)素水平。張雷等[13]對(duì)34例重度牙周炎患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)照組行SRP，治療組S R P聯(lián)合齦下刮治術(shù)做光動(dòng)力治療，比較兩組患者1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的PD、探診出血(bleeding on probing, BOP)，結(jié)果顯示，兩組PD和BOP較術(shù)前均有改善，且治療組的P D和B O P改善效果均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；提示SRP聯(lián)合齦下刮治術(shù)做光動(dòng)力治療可降低牙周袋內(nèi)的病原微生物活性，改善齦下環(huán)境。

4 激光治療

激光是治療D M伴牙周炎的有效手段之一。周艷等[14]分別采取Er-YAG激光和Nd-YAG激光照射對(duì)兩組D M伴牙周炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明兩種激光治療效果均優(yōu)于常規(guī)療法，并且Er-YAG激光造成疼痛更輕微，患者口內(nèi)軟組織恢復(fù)速度更快。馮琛琛等[15]對(duì)比觀察了牙周基礎(chǔ)治療+二極管激光(觀察組)以及僅做牙周基礎(chǔ)治療(對(duì)照組)對(duì)于慢性2型D M伴牙周炎患者的臨床療效，結(jié)果表明治療后3個(gè)月觀察組SBI、PD、hs-CRP、空腹血糖、HbA1c等指標(biāo)均低于對(duì)照組(P ＜0.05)，治療后6個(gè)月觀察組的齦溝出血指數(shù)（S B I）、P D、HbA1c水平仍低于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明半導(dǎo)體激光對(duì)于D M伴牙周炎患者的牙周炎癥狀以及近期全身炎癥和糖代謝水平都能起到較好的控制作用。蔡錦芬等[16]對(duì)62例2型D M并發(fā)慢性牙周炎患者進(jìn)行對(duì)比觀察，對(duì)照組行牙周基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行激光治療，對(duì)比兩組的PD、SBI、CRP、TNF-α等指標(biāo)，治療3個(gè)月和6個(gè)月后，觀察組的PD、SBI、CRP、TNF-α均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)；經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療的D M伴牙周炎患者，釉牙骨質(zhì)界到袋底距離較單純牙周基礎(chǔ)治療者更短，hs-CRP、TNF-α指標(biāo)水平更低。

5 手術(shù)治療

目前一般認(rèn)為手術(shù)指征為：行牙周基礎(chǔ)治療后3個(gè)月仍有探診出血、PD＞5 mm、根分叉Ⅰ～Ⅱ度、牙齦牙槽骨態(tài)不良等[17]。在牙周基礎(chǔ)治療結(jié)束后的第3個(gè)月應(yīng)該再次評(píng)估患者的牙周情況，若患者仍舊存在上述問題，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠較為直觀地平整根面和清除感染組織。臨床上經(jīng)常使用再生術(shù)、翻瓣術(shù)等行牙周手術(shù)。黃濤等[18]，對(duì)80例慢性牙周炎患者進(jìn)行分析，觀察組給予慢性牙周炎翻瓣術(shù)治療，對(duì)照組給予慢性牙周炎支持療法，病變區(qū)行齦下刮治和根面平整術(shù)，對(duì)比兩組患者治療前后血液TNF-α水平和PD、菌斑指數(shù)（PLI）、SBI等牙周臨床指標(biāo)變化情況；治療6周后，觀察組患者TNF-α、PD、PLI及SBI水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示慢性牙周炎翻瓣術(shù)治療可以降低TNF-α水平。

6 正畸治療

使用正畸治療可以消除牙周炎患者的創(chuàng)傷，使松動(dòng)的牙齒得到固定，牙頜關(guān)系呈現(xiàn)出一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，有利于加速病變部位的恢復(fù)。黃濤等[18]研究顯示，30例D M伴牙周炎患者在根管平整和翻瓣后，牙周組織的平均P D和牙齦粘附水平均改善。正畸治療有助于消除D M伴牙周炎患者的組織損傷，加速牙周病變的恢復(fù)。趙鳳杰[19]的研究顯示，10例D M伴牙周炎患者經(jīng)過正畸治療后，HbA1c水平由(7.79±1.08)%降至(7.01±0.95)%，PD和探診出血減少，說明正畸治療能改善牙周炎患者的病情和血糖代謝水平。

7 其他治療

Zhang P等[20]研究報(bào)道中表明，維生素D3具有顯著的抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能，在D M伴牙周炎的輔助治療中值得更深一步探索，維生素D3主要作用機(jī)制在于可抑制促炎癥因子的表達(dá)、提升齦上皮防御力、促進(jìn)成骨細(xì)胞功能、減少牙周組織破壞和骨吸收、改善胰島素抵抗等。

8 小結(jié)與展望

綜上所述，D M和牙周炎可以相互影響。局部和全身炎癥在D M伴牙周炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。根據(jù)患者的特點(diǎn)，結(jié)合患者的個(gè)體情況，合理選擇治療方案，使控制血糖水平與改善牙周炎癥相互依托，可作為替代治療的治療方法有很多種，包括藥物治療、牙周基礎(chǔ)治療、激光治療、外科治療、正畸治療和維生素D3補(bǔ)充。另一方面，D M和牙周炎的發(fā)生機(jī)理還存在一些尚未解決的問題。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確預(yù)防和控制疾病仍然是當(dāng)前和未來研究的重點(diǎn)。