盧娜 齊中華

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊 050000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

腦梗死的發(fā)病率、病死率、致殘率均較高，急性期的病死率約為5%～15%。存活的患者中，致殘率約為50%。因此，對腦梗死患者積極開展快速有效的治療至關(guān)重要。

1 腦梗死的治療原則

要注意對患者進行整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合，針對不同病情、不同發(fā)病時間及不同病因的患者采取針對性措施。腦血栓形成應(yīng)盡早及時治療，這對于降低病死率、減輕后遺癥、促進功能恢復(fù)具有重要意義。“時間就是大腦”，對有指征的患者，應(yīng)力爭盡早實施再灌注治療。急性期治療主要是溶解血栓和腦保護。恢復(fù)期治療主要是康復(fù)和預(yù)防。

一般治療：臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道的護理，按時翻身，避免出現(xiàn)壓瘡和尿路感染等；保持呼吸道通暢，對于有意識障得的患者，應(yīng)給予氣道的支持及輔助通氣；盡量增加癱瘓肢體的活動，避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。

急性期治療原則如下。①超早期治療：首先，應(yīng)提高公眾對腦卒中急癥和急救的意識，了解超早期治療的重要性和必要性；發(fā)病后應(yīng)立即就診，若無禁忌證，力爭在發(fā)病的3～6 h治療時間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶。②個體化治療：根據(jù)患者年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。③防治并發(fā)癥：如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、腦卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等。④整體化治療：采取支持療法進行對癥治療和早期康復(fù)治療；對腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病、心臟病等及時采取預(yù)防性干預(yù)措施，以降低復(fù)發(fā)率和致殘率。

2 急性期的治療

2.1 重視超早期(＜6 h)的溶栓治療 溶栓治療主要是挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復(fù)腦梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。溶栓治療的時機是影響療效的關(guān)鍵，臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)等。

目前，溶栓治療的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的意見，以下幾點僅供參考：①年齡不超過75歲；②發(fā)病6 h之內(nèi)；③血壓低于180/110 mmHg；④無意識障礙(由于椎-基底動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識障礙時也可考慮溶栓)；⑤癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1 h；⑥頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶；⑦患者或家屬同意。

溶栓治療的禁忌證：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個月內(nèi)有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大外科手術(shù)史，1周內(nèi)有在無法壓迫部位進行動脈穿刺病史，體檢發(fā)現(xiàn)有活動出血或者外傷(如骨折)證據(jù)；③血壓高于180/110 mmHg；④CT檢查顯示有大片的低密度病灶(低密度影大于大腦半球的1/3)；⑤體溫39℃以上伴有意識障礙的患者；⑥有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。此外，既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死病史的患者，不建議進行溶栓治療。溶栓治療的并發(fā)癥主要是腦梗死病灶繼發(fā)性出血或身體其他部位的出血。

2.2 抗凝治療 抗凝治的主要目的是阻止血栓的進展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防腦梗死患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前，抗凝療法的有效性和安全性仍存有爭議。臨床常用的藥物有肝素、低分子肝素及華法林等?？鼓委煂Υ笱軇用}粥樣硬化引起的腦卒中，以及有頻繁栓子脫落引起的腦卒中可能有效，對于中度到重度腦卒中患者不推薦進行抗凝治療?？鼓委煹牟l(fā)癥主要是出血傾向和血小板減少等。

2.3 降纖治療 降纖治療的主要目的是降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成。常用的藥物包括：巴曲酶、降纖酶、安克洛酶。每次用藥之前需進行纖維蛋白原的檢測。

2.4 抗血小板聚集藥物 抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、黏附和聚集，防止血栓形成。多項大樣本研究證實了腦卒中后口服阿司匹林(50～150 mg，1次/d)的療效。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化而抑制血小板聚集，長期服用對消化道有刺激性，嚴(yán)重時可致消化道出血。阿司匹林能顯著降低腦梗死患者隨訪期的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，但會輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療；也可使用噻氯匹啶治療，125～250 mg/次，1～2次/d。噻氯匹啶抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，與阿司匹林作用不同，療效優(yōu)于阿司匹林，副作用主要為粒細(xì)胞減少。氯吡格雷75 mg/次， 1次/d，氯吡格雷結(jié)構(gòu)上與噻氯匹啶相似，同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，療效優(yōu)于阿司匹林，但上消化道出血的發(fā)生率顯著低于阿司匹林。雙嘧達(dá)莫(DPA)是環(huán)核苷酸二酯酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林(25 mg/d)的效果優(yōu)于單用阿司匹林，且副作用減少。近期，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班注射液也廣泛用于急性腦梗死的抗血小板治療。

2.5 腦保護治療 ①神經(jīng)保護劑：有關(guān)各種神經(jīng)保護劑的治療效果已經(jīng)有了較多的試驗和臨床研究，不少神經(jīng)保護劑在動物實驗時有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。目前，常用的神經(jīng)保護劑有胞二磷膽堿等。依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液(先必新)是一種創(chuàng)新的神經(jīng)保護劑，以4∶1的配比組合科學(xué)配伍了兩種活性成分依達(dá)拉奉和右旋莰醇，應(yīng)用兩種成分清除自由基、抗炎及改善血腦屏障等多重作用機制，可顯著減輕和改善急性缺血性腦卒中引起的腦神經(jīng)損害。②亞低溫治療：亞低溫(32～34℃)可以降低腦氧代謝率，抑制興奮性氨基酸釋放和細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少自由基的生成，進而發(fā)揮腦保護作用。

2.6 降顱壓治療 腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24～48 h之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3～5 d，大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)壓升高時，應(yīng)進行脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、呋塞米和甘油果糖。甘露醇的常用劑量為0.25～0.50 g/kg(1 g甘露醇相當(dāng)于20%的甘露醇 5 mL)，1次/4～6 h，通常每日的最大用量是2 g/kg；呋塞米(10～20 mg/次，1次/2～8 h)有助于維持滲透壓梯度；其他藥物可用白蛋白佐治，但價格昂貴。甘油果糖也是一種高滲溶液，常用250～500 mL靜脈滴注，1～2次/d。對于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和(或)部分腦組織切除術(shù)。較大的小腦梗死，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后窩開顱減壓或/和直接切除部分梗死的小腦，以解除腦干壓迫，伴有腦積水或具有腦積水危險的患者應(yīng)進行腦室引流。

2.7 中醫(yī)中藥治療 傳統(tǒng)中醫(yī)治療腦血管病已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，治療原則主要是活血化淤和通經(jīng)活絡(luò)。動物實驗顯示，一些中藥單成分或者多種藥物組合具有降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度及神經(jīng)保護作用。藥物有三七、丹參、川芎、葛根素、水蛭及銀杏葉制劑等，腦脈利顆?？梢韵X梗死急性期的腦水腫，促進血管新生，搭建側(cè)支循環(huán)，改善腦梗死灶血液 循環(huán)。

2.8 介入治療 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對頸動脈狹窄超過70%的患者治療有效。介入治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，目前，臨床上越來越重視介入治療與溶栓治療的結(jié)合。

2.9 其他治療方法 目前，擴容或者血液稀釋療法治療急性缺血性腦卒中尚存在一定爭議，采用此類方法進行治療時要注意避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，如加重腦水腫、引起心力衰竭等。

2.1 0 設(shè)立腦卒中綠色通道和卒中單元(SU) 腦卒中的綠色通道包括醫(yī)院24 h內(nèi)均能進行頭部CT及磁共振(MRI)檢査，與凝血化驗有關(guān)的檢査可在30 min內(nèi)完成并回報結(jié)果，以及診療費用的保證等，盡量為急性期的溶栓及神經(jīng)保護治療贏得時間。卒中單元是腦血管病管理的一種模式，是指在卒中病房內(nèi)，由神經(jīng)專科醫(yī)生、物理治療師、語言康復(fù)師、心理治療師及專業(yè)護理人員等組成，對患者進行藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全面治療。

3 恢復(fù)期的治療

康復(fù)治療：患者應(yīng)由專業(yè)康復(fù)醫(yī)生進行評估，應(yīng)盡早進行，只要患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，48 h后即可進行康復(fù)治療，康復(fù)應(yīng)與治療并進；亞急性期或者慢性期的腦卒中患者，可以使用強制性運動療法(CIMT)。康復(fù)的目標(biāo)是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)的實質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。在急性期，康復(fù)運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓(xùn)練。除運動康復(fù)治療外，還應(yīng)注意在語言、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等方面的干預(yù)。應(yīng)進行廣泛的宣傳教育，強調(diào)康復(fù)是一個持續(xù)的過程，提高社會和家庭對康復(fù)治療重要性的認(rèn)知。腦卒中后進行有效的康復(fù)治療能夠減輕患者在功能上的損傷，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。