丁麗 齊中華

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連，116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指因各種原因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。急性腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，約占腦卒中的69.6%～70.8%。根據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等類(lèi)型。

1 流行病學(xué)

腦卒中是嚴(yán)重危害人民健康的重大慢性非傳染性疾病，已成為我國(guó)成人第一位死亡和致殘病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等五大特點(diǎn)。最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國(guó)總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，且發(fā)病呈逐年增多趨勢(shì)，至2017年，中國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率為156/10萬(wàn)，患病率為1 981/10萬(wàn)，死亡率為149/10萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.3%～3.2%；3個(gè)月時(shí)病死率約為9%～9.6%，致死/殘率約為34.5%～37.1%；1年病死率14.4%～15.4%，致死/殘率約為33.4%～33.8%。

我國(guó)腦卒中的流行病學(xué)特征主要表現(xiàn)為發(fā)病年輕化、男性高于女性、北高南低、中部突出、農(nóng)村高于城市、缺血性腦卒中增多、出血性卒中降低等。目前，缺血性腦卒中的發(fā)病主要有以下兩大特點(diǎn)：①年輕化趨勢(shì)，臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易被忽略而沒(méi)能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療而延誤病情；②椎-基底動(dòng)脈化趨勢(shì)，臨床癥狀缺乏特異性，多見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐、走路不穩(wěn)等，誤診率高。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

明確腦梗死的病因?qū)颊呒毙云谥委?、個(gè)體化二級(jí)預(yù)防、判斷預(yù)后非常重要，也有助于開(kāi)展腦卒中相關(guān)研究，解決患者具體問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛使用TOAST分型分析腦梗死病因。TOAST分型將腦梗死按病因分為5種類(lèi)型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因型和不明原因型。

2.1 大動(dòng)脈粥樣硬化型 其病因主要是各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)和頸部大動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈弓粥樣硬化，反復(fù)的機(jī)械性或毒性動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，以及高血壓、糖尿病、血脂異常等腦血管病危險(xiǎn)因素，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程中具有重要作用。大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制主要包括血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈、斑塊內(nèi)破裂出血及低灌注。

2.1.1 血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化病變可促進(jìn)血小板黏附、聚集和釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。隨著動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復(fù)的血栓形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔閉塞。

2.1.2 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈粥樣硬化血管壁上的血栓栓子脫落造成遠(yuǎn)端血管堵塞。脫落的栓子可以是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片，也可以是動(dòng)脈粥樣硬化部位形成的血栓部分或完全脫落形成。

2.1.3 載體脈病變堵塞穿支動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋載體動(dòng)脈分支開(kāi)口，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞。

2.1.4 斑塊內(nèi)破裂出血 單純斑塊內(nèi)破裂出血導(dǎo)致血管急性完全閉塞少見(jiàn)，常合并局部血栓形成或血管?chē)?yán)重狹窄。

2.1.5 低灌注 動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄后，當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血壓波動(dòng)時(shí)，引起病變血管的血流減少，病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端位于動(dòng)脈供血區(qū)之間的腦組織發(fā)生低灌注，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死。

2.1.6 混合機(jī)制 同一腦梗死患者上述機(jī)制可合并存在，如動(dòng)脈粥樣硬化性血管?chē)?yán)重狹窄患者，其發(fā)病機(jī)制可以是動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞合并低灌注。

2.2 心源性栓塞型 引起心源性栓塞的心臟疾病有非瓣膜性心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心臟瓣膜、擴(kuò)張性心肌病及感染性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟黏液瘤、房間隔缺損、卵圓孔未閉、房撲、二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、心內(nèi)膜纖維變性等，其栓子通常來(lái)源于心臟內(nèi)壁和瓣膜形成的血栓或贅生物、心房黏液瘤或靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)未閉合的卵圓孔和缺損的房間隔遷移到腦動(dòng)脈引起的反常栓塞，其中，房顫是心源性腦栓塞的最常見(jiàn)原因。

2.3 動(dòng)脈閉塞型 小動(dòng)脈硬化為年齡相關(guān)或血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的小血管病，其病因主要為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。另外，高齡、糖尿病、吸煙和家族史也是主要危險(xiǎn)因素。病變血管是直徑為100～200 μm的深穿支，多為終末動(dòng)脈。血管壁病變引起管腔狹窄，當(dāng)有血栓形成或?yàn)樗ㄗ用撀渥枞軙r(shí)，由于側(cè)支循環(huán)差，進(jìn)而發(fā)生缺血性壞死。

2.4 其他病因型 指除以上3種明確病因分型外，其他少見(jiàn)原因，如血管炎、血管畸形、夾層動(dòng)脈瘤、肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良等所致的腦梗死。

2.5 不明原因型 包括兩種或多種病因但不確定哪種與該次腦卒中有關(guān)，以及輔助檢查陰性未找到病因和輔助檢查未完善或不充分等情況。

3 分類(lèi)

依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血性壞死的機(jī)制，腦梗死可分為3種主要病理生理學(xué)類(lèi)型：腦血栓形成、腦栓塞和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。腦血栓形成和腦栓塞是由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致，約占全部急性腦梗死的80%～90%。腦血栓形成是由于局部血管本身存在病變而繼發(fā)血栓形成所致。腦栓塞是由于栓子阻塞動(dòng)脈所致，而腦動(dòng)脈本身沒(méi)有明顯病變或原有病變無(wú)明顯改變。血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死，其供血?jiǎng)用}沒(méi)有發(fā)生疾病閉塞或嚴(yán)重狹窄，而是由于近端大血管?chē)?yán)重狹窄加上血壓下降，導(dǎo)致局部腦組織低灌注所引起的缺血性壞死，約占全部急性腦梗死 的10%～20%。

4 腦血管病的二級(jí)預(yù)防

影響腦梗死預(yù)后的因素較多，積極處理各項(xiàng)可進(jìn)行干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防，應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施。腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同病因，對(duì)有不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制訂出具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。