任偉明 劉文琛 譚映輝 張遠杰 溫凌志 吳光亮 劉 健△

［1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518000；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120］

當(dāng)下新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全球，我國研發(fā)并現(xiàn)推行的新型冠狀病毒滅活疫苗（以下簡稱新冠疫苗）作為防疫戰(zhàn)略手段，面向一線防疫人員、高危作業(yè)人員及群眾“應(yīng)接盡接”，是新冠疫情決勝的關(guān)鍵［1］。疫苗接種過程中，發(fā)現(xiàn)受種者常出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)［2-3］。因此，制定針對其不良反應(yīng)的中醫(yī)“廉、簡、效、驗”治療方案，對順利推廣疫苗接種、減輕群眾身心負擔(dān)具有現(xiàn)實意義。通過研究已有臨床試驗記錄的接種新冠疫苗后不良反應(yīng)［2-3］，發(fā)現(xiàn)其大部分臨床病證符合仲景對六經(jīng)病證的論述。本文從中醫(yī)對疫苗認識理論出發(fā)，以《傷寒論》六經(jīng)辨證為綱，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)探討疫苗接種后所出現(xiàn)的相關(guān)病證辨治方法，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥抗擊外感病的優(yōu)勢，進一步推動新冠疫苗接種工作有序展開。

1 新冠疫苗不良反應(yīng)及“病邪”特點

根據(jù)目前境內(nèi)外開展的臨床試驗數(shù)據(jù)及我國所接種新冠疫苗官方公布說明書［2-3］，得出其主要不良反應(yīng)按發(fā)生概率依次為頭痛（大于10%）；發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、惡心、腹瀉、咳嗽、皮膚瘙癢等（約1%～10%）；頭暈、咽痛、嘔吐、便秘等（約0.1%～1%）；極少出現(xiàn)如嗜睡、困倦、神昏休克等。新冠疫苗作為生物制劑，接種后以引起人體適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答為目的，太過則為不良反應(yīng)［4］。現(xiàn)代疫苗接種與古人所述“種痘”同源，并認為是一種“以毒攻毒”的治病手段［5］，故疫苗本身應(yīng)具備一定“毒邪”性質(zhì)才能達其目的。從病癥發(fā)生概率來看，接種新冠疫苗后大多不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉痛、咽痛等陽熱有余之象，還出現(xiàn)以乏力、肌肉酸痛、惡心、腹瀉為主要表現(xiàn)的濕邪黏滯之證。故從病邪性質(zhì)來看，新冠疫苗就其不良反應(yīng)而言，應(yīng)為一種陽熱之邪，其性偏濕。其中極少患者還可見便秘、嗜睡、倦怠、甚至神昏休克之證，則多因其素體虛弱、飲食休作失常及誤治使病邪傳變所致。故從辨標(biāo)本來看，絕大部分不良反應(yīng)者應(yīng)為“標(biāo)本皆實”，亦可少見“標(biāo)實本虛”之象。

2 六經(jīng)辨證論治新冠疫苗不良反應(yīng)的可行性

2.1 運用六經(jīng)辨證的合理性 從六經(jīng)的本質(zhì)來看，三陽經(jīng)正常運行能維持正氣有效的布輸以榮養(yǎng)機體，且能及時排出體內(nèi)生理及病理毒素［6］，如陽明之病為“胃家實”，即指由腸道病邪壅盛，以致正氣運行受阻及邪毒難以驅(qū)除。三陰經(jīng)的本質(zhì)則描述了機體生化能力及正氣的強弱，如仲景所述太陰之病為“食不下”“自利益甚”及少陰之為病“脈微細”“但欲寐”，表明了三陰病常表現(xiàn)為氣血生化之源虛弱，且正氣虧虛神失所養(yǎng)的狀態(tài)［7］。故歸納六經(jīng)辨證的本質(zhì)，是對“扶正”與“驅(qū)邪”的統(tǒng)一論述。綜上所述，結(jié)合新冠疫苗不良反應(yīng)“標(biāo)本皆實”及“標(biāo)實本虛”的病證特點，認為六經(jīng)辨證是論治新冠疫苗不良反應(yīng)的合理手段。另《傷寒論廣訓(xùn)》所述“伏氣化熱之太陽證也”，表述了溫?zé)嶂叭钥捎昧?jīng)辨證論治［8-9］。故新冠疫苗就其不良反應(yīng)雖為濕熱之邪，其亦可用六經(jīng)辨證論治。

2.2 運用六經(jīng)辨證的優(yōu)勢 氣血津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故臨床上臟腑辨證與氣血津液辨證常合一使用，臨床中臟腑辨證多用于內(nèi)傷雜病的論治［10］。接種新冠疫苗出現(xiàn)不良反應(yīng)究其本質(zhì)為外邪入體，故六經(jīng)辨證論治其不良反應(yīng)相較于臟腑辨證及氣血津液辨證具有相對優(yōu)勢。另《傷寒論》所論述某證是對疾病某階段病機、病位的概括，故仲景?，F(xiàn)其證即用其方［11-12］，經(jīng)方大家胡希恕稱之為方證對應(yīng)。如原文所述“嘔而發(fā)熱，小柴胡湯主之”表明了臨床證見嘔且發(fā)熱即予小柴胡湯治之，故方與證關(guān)系的論述是《傷寒論》的核心［13］。就新冠疫苗不良反應(yīng)而言，其病因、病性目前尚未完全清楚，但疫苗說明書所述其臨床病癥已較為明確。結(jié)合《傷寒論》運用方證對應(yīng)論治疾病的特點，相較于衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證論治依賴于病邪性質(zhì)的判別，筆者認為運用六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)論治新冠疫苗不良反應(yīng)臨床更具操作性。

3 六經(jīng)辨證論治新冠疫苗不良反應(yīng)的臨床經(jīng)驗總結(jié)

新冠疫苗所現(xiàn)不良反應(yīng)符合仲景所述六經(jīng)病證，從其不良反應(yīng)發(fā)生概率來看，大體可歸納為太陽病證、少陽病證及較少見到的陽明病證、少陰病證，而不見“手足逆冷謂之厥”的厥陰病及“食不下”“時腹自痛”“自利益甚”的太陰病，現(xiàn)將其分經(jīng)論治如下。

3.1 太陽證 《傷寒論》對太陽病的論述為“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之”“太陽病，頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”，其主要病機病位為邪束肌表，使其開合功能失常［14］。根據(jù)新冠疫苗不良反應(yīng)發(fā)生概率來分析，可知其大部分為太陽病證，故可推斷其致病力較弱，其病大多在太陽階段即可解除。根據(jù)上文所述可知接種新冠疫苗后出現(xiàn)頭身骨節(jié)疼、發(fā)熱，若兼有汗者則予桂枝湯，無汗者應(yīng)予麻黃湯。若出現(xiàn)皮膚瘙癢，則可予麻黃桂枝各半湯治之，正如原文所述“太陽病，得之八九日……以其不得小汗出，身必癢，宜麻黃桂枝各半湯”。又考慮其“病邪”性偏濕滯，結(jié)合原文“濕家，身煩痛，可予麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜”，故筆者在臨床中治療新冠疫苗不良反應(yīng)出現(xiàn)太陽病證時常在辨證基礎(chǔ)上合用白術(shù)。結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后若現(xiàn)太陽病證者，治療宜早，久則易生它變。

3.2 少陽證 仲景對少陽病的論述為“口苦，咽干，目眩也”“胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲食”，其治療代表方為小柴胡湯。少陽病其病位在半表半里，病機為正邪交爭以致機樞不利。新冠疫苗不良反應(yīng)常見發(fā)熱、頭暈、惡心不欲飲食甚至嘔吐的情況，結(jié)合原文“嘔而發(fā)熱、小柴胡湯主之”，可知其辨治過程中小柴胡湯常用。另在小柴胡湯基礎(chǔ)上還可見其他兼證，如接種者素體氣血虛，或接種前過食辛燥傷其津液等因素，致接種者出現(xiàn)大便秘結(jié)，則治以大柴胡湯。再者新冠疫苗先由太陽機表入體，且多居太陽之位，又因其邪性偏濕易黏滯。即使“邪”傳入少陽，太陽之證常不能快速消退，故臨床常見少陽機樞不利合并太陽營衛(wèi)不和之證。如接種者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心欲嘔伴肢節(jié)疼痛，即予柴胡桂枝湯治之。另見少陽證而發(fā)熱者，發(fā)汗之品布洛芬需慎用，常徒傷津液而生變。

3.3 陽明證 張仲景定義陽明病為“胃家實”，其包括身惡熱、汗多、口渴的陽明經(jīng)證及大便秘結(jié)的陽明腑證。接種者有極少部分患者出現(xiàn)便秘之證，可知為陽明內(nèi)結(jié)。根據(jù)仲景運用承氣湯類治療陽明內(nèi)結(jié)原則［15］，結(jié)合接種者常兼出現(xiàn)發(fā)熱之證，應(yīng)首選調(diào)胃承氣湯治之，用之不效后予大承氣湯。除大便秘結(jié)外，若見腸道邪熱熾盛而下利者亦應(yīng)屬陽明［16］。如原文“下利重者，白頭翁湯主之”“太陽病……利遂不止，脈促者，表未解也……葛根黃芩黃連湯主之”。所述下利之證皆為陽明邪熱壅盛所致?！跋吕敝C，仲景在太陰病中描述較多，然究其病機為太陰虛寒、運化失常所致，其病程常纏綿不愈。“腹瀉”之證作為接種后可見的不良反應(yīng)，其病程較短且為“病邪”所致，可知其病因應(yīng)為陽明通降失常。故據(jù)上文分析可知，接種后出現(xiàn)腹瀉，兼太陽證者予葛根芩連湯，不兼者則為白頭翁湯。

《傷寒論》對“咽痛”的相關(guān)論述主要集中在陽明病、少陰病及厥陰病中［17］。少陰病致咽痛病機為陰液虛于內(nèi)、虛（實）火炎于上，其人平素常見“脈微弱”“但欲寐”等體弱之象。目前我國接種對象多為正氣強盛的青壯年，故接種后見“咽痛”因少陰致病少見。陽明病致咽痛其病機為陽明熱邪攻于咽，正如原文198條所述“陽明病……故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”。另厥陰病對咽痛的描述為“傷寒先厥后發(fā)熱……而反汗出，咽腫痛者，其喉為痹……便膿血者，喉不痹”，不難發(fā)現(xiàn)厥陰病導(dǎo)致咽痛及喉痹的本質(zhì)仍為陽明熱邪上攻于喉［18］。結(jié)合接種新冠疫苗出現(xiàn)不良反應(yīng)的病機、病程特點可知，其出現(xiàn)“咽痛”者應(yīng)治陽明而予白虎湯治之，若大便不通則予調(diào)胃承氣湯。結(jié)合其不良反應(yīng)發(fā)生概率可知，陽明病證少見，從臨床上來看，陽明病證多由病久及誤治傳變所致。

3.4 少陰證 仲景對少陰病的定義為“脈微細，但欲寐也”，在仲景原文的論述中表明了少陰病本質(zhì)為全身氣血陰陽虧虛［19］。陽氣衰故脈微，津血虛少則脈細，神失所養(yǎng)則欲寐。有極少接種新冠疫苗者亦會出現(xiàn)嗜睡、困倦等欲寐之象，甚至脈微弱的“休克”之證，臨床治療應(yīng)以四逆輩。然從新冠疫苗的主要不良反應(yīng)來看，其致病多在太陽，其“病邪”毒性較弱，接種者又多為身體強健者，故接種后出現(xiàn)少陰病概率應(yīng)極低。結(jié)合臨床可發(fā)現(xiàn)，如接種前后飲食休作失常傷津耗氣而“病邪”可直入少陰。又或接種后現(xiàn)少陽陽明病證，醫(yī)者反予布洛芬及麻桂之劑以汗法誤治傷正亦可傳少陰。上述為筆者臨床實踐所得，若接種前后加以注意，或能減少少陰重癥的出現(xiàn)。

新冠疫苗就其不良反應(yīng)而言，為濕熱之邪，由機表入里。據(jù)其病證特點，從六經(jīng)辨證來分析，臨床不見太陰病證及厥陰病證?！安⌒啊笔滓u太陽之表，常出現(xiàn)頭身痛、發(fā)熱及皮膚瘙癢，而辨證后予以麻黃湯、桂枝湯及麻黃桂枝各半湯治之，因其“邪”性偏濕滯，故建議在其基礎(chǔ)上合用白術(shù)。“病邪”犯少陽的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、惡心不欲甚至嘔吐，而用小柴胡湯以解之，重點需注意太陽少陽及少陽陽明的合病?！靶啊本雨柮鞯闹饕“Y為便秘、腹瀉及咽痛，臨床常以白虎湯、調(diào)胃承氣湯、葛根芩連湯及白頭翁湯蕩其病邪。從其病證發(fā)生的概率來看，少陰者少見，可予四逆輩救之。而根據(jù)疾病的傳變條件結(jié)合筆者臨床觀察，認為適當(dāng)生活方式的宣教及合適治療方案的推廣，或可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。從新冠疫苗不良反應(yīng)發(fā)生的規(guī)律及特點分析，發(fā)現(xiàn)其太陽及少陽病證較多，而陽明及少陰病證較少，亦可見各種合病及并病。

4 據(jù)六經(jīng)的傳變條件探討接種前后相關(guān)調(diào)護

仲景認為外感邪氣先由太陽受之，且認為疾病的傳變依賴于正邪強弱關(guān)系的轉(zhuǎn)換。根據(jù)仲景對六經(jīng)疾病傳變、合病及并病的論述，可知其發(fā)生傳變常有三方面因素，分別為病患素體虛弱抗邪無力、誤治傷正致邪傳變及病邪勢強而直驅(qū)入里［20-21］。新冠疫苗接種后由太陽肌表入體，其“病邪”毒性較弱，而接種者多正氣強盛，結(jié)合六經(jīng)病傳變的條件來看，認為有兩類情況在接種前后需注意。一是從飲食及休作規(guī)律來看，在接種前應(yīng)當(dāng)避免空腹，以免胃氣不振而御邪失常，亦不能暴飲暴食，而致陽明壅實，還應(yīng)忌寒涼、油膩飲食以脾陽受損。接種前后需避免熬夜、劇烈運動、房勞等，以防傷津耗氣而致“病邪”入里。接種者可適當(dāng)練習(xí)太極拳、五禽戲、八段錦等古人養(yǎng)生之法，以調(diào)情志、通氣血來減少不良反應(yīng)的發(fā)生。二是從臨床來看，接種者出現(xiàn)不良反應(yīng)，還可因誤治傷氣耗津而發(fā)生傳變，如少陽陽明病證者常自用布洛芬迫汗出以退其熱，實則徒耗氣血而與驅(qū)邪無益，且易致“病邪”傳變。接種前若能對接種者進行飲食休作注意事項的宣教，并強調(diào)若出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時就醫(yī)，則可較大程度上避免不良反應(yīng)的發(fā)生，并能做到“即病防變”以減少較重不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

5 驗案舉隅

5.1 太陽少陽合病案 患某，女性，33歲?；颊哂?021年1月8日接種新冠疫苗后開始出現(xiàn)發(fā)熱，自服抗病毒口服液、小柴胡顆粒等中成藥對癥處理，1月12日癥狀未見好轉(zhuǎn)而來我科門診就診，初診癥見：發(fā)熱，最高體溫38.5℃，頭痛，汗出惡風(fēng)，口苦惡心，自覺臉有麻木之感，無口渴欲飲，無腹痛腹瀉，納差，眠一般，大小便可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。證屬太陽少陽合病，予柴胡桂枝湯加白術(shù)：柴胡30 g，黃芩10 g，黨參片30 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大棗10 g，桂枝15 g，白芍15 g，白術(shù)20 g，生姜3片。2劑，按仲景之法，囑其2 h服藥1次，藥后食熱白粥50 mL以助藥力，忌食寒涼、油膩及辛燥之品，并告知無需恐慌使情志調(diào)達。1月13日復(fù)診，訴服藥兩劑后唯余輕度咽癢咳嗽，已無他不適，后與半夏厚樸湯合麥門冬湯加減2劑而愈。

按：患者頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)可知其為太陽病，屬桂枝湯證，又因其邪性偏濕滯故予合用白術(shù)以利水道；其出現(xiàn)口苦、惡心又見發(fā)熱，結(jié)合原文“嘔而發(fā)熱，小柴胡湯主之”，可知應(yīng)予小柴胡湯?？芍洳C為少陽機樞不利合太陽營衛(wèi)不和，故予柴胡桂枝湯加白術(shù)治之，在結(jié)合《傷寒論》中桂枝湯的服用方法及情志調(diào)節(jié)，2劑盡而證解。

5.2 少陽陽明合病案 患某，男性，23歲。患者于2021年1月13日接種新冠疫苗后開始出現(xiàn)發(fā)熱、頭身痛、惡心欲嘔，自服頭孢及布洛芬等對癥處，后已無頭身痛，但仍有發(fā)熱、惡心欲嘔、自覺乏力。1月15日來我科門診就診，初診癥見：發(fā)熱乏力，最高體溫38.9℃，惡心欲嘔，偶有汗出、惡熱、渴欲飲水，無腹痛，納差眠可，小便偏黃，大便2 d未解。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬少陽陽明合病，予大柴胡湯合白虎湯：柴胡30 g，黃芩10 g，枳實15 g，法半夏15 g，生大黃10 g，大棗 10 g，白芍 15 g，炙甘草 10 g，生石膏 30 g（先煎 30 min），知母15 g，生姜3片，大米20 g。2劑，每日1劑，分2次服。囑其清淡飲食，忌油膩、生冷。2 d后電話隨訪，其已無發(fā)熱、大便已解，他證均減。

按：發(fā)病之初，患者發(fā)熱身疼、惡心欲嘔本為太陽少陽合病。本應(yīng)以太陽少陽同解，其誤治后傳陽明。初診之時，患者見發(fā)熱、乏力、惡心欲嘔知為少陽病，又兼大便干結(jié)，故予大柴胡湯；又現(xiàn)渴欲飲水、惡熱、脈滑數(shù)知為陽明經(jīng)證，應(yīng)予白虎湯治之。從病機來分析，發(fā)病之初本為太陽宣發(fā)不暢及少陽機樞不利，誤治后太陽證罷而邪熱內(nèi)攻，致使陽明熱盛及腑氣不通同時出現(xiàn)。故治以大柴胡湯合白虎湯疏少陽通腑熱，藥盡而證解。

5.3 太陽少陰并病案 患某，女性，28歲?；颊哂?020年12月31日接種新冠疫苗后開始出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、微惡寒，無其他不適，自服布洛芬止痛，2021年1月1日自覺疼痛稍緩解，繼而出現(xiàn)神疲乏力、但欲寐之象。遂來門診就診，初診癥見：頭痛、肌肉酸痛，神清乏力，昏昏欲睡，無口干口苦，無腹痛腹瀉，無胸脅滿悶，納一般，欲眠難以深睡，二便可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈偏弱。證屬太陽少陰并病，予以桂枝湯合四逆湯加白術(shù)：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，大棗10 ，黑順片15 g（先煎30 min），干姜15 g，白術(shù)20 g，生姜3片。3劑，每日1劑，分2次服。囑其藥后啜以熱粥，清淡飲食，忌油膩、生冷。3 d后隨訪，病癥均解。后細問其病史，患者接種前2 d因小孩生病哭鬧，并訴因預(yù)約了接種后自覺焦慮不安，未休息好。

按：發(fā)病之初，患者自覺頭身疼痛惡寒，結(jié)合原文可知原屬太陽證，1 d后太陽未罷，而出現(xiàn)神疲乏力、但欲寐、脈偏弱的少陰證，故初診時診斷為太陽少陰并病。仲景在三陰病與三陽病同在時常先溫其里后攻其表，正如原文所述“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”。而分析其病機患者雖見神疲乏力、欲寐之象，但其病程較短，且脈為稍弱，筆者認為其少陰之機初現(xiàn)，病尚較輕，故治以太陽少陰同解。從病因分析，患者接種前未充分休息使元氣耗損，且因情志焦慮致氣不調(diào)達，故“邪”染太陽后即直入太陰。因此接種前后應(yīng)若做好相關(guān)宣教，常能減少較重不良反應(yīng)的發(fā)生。

6 結(jié) 論

綜上所述，按《傷寒論》辨治精髓結(jié)合新冠疫苗不良反應(yīng)的病證特點，認為臨床對其運用六經(jīng)辨證進行論治合理且具一定優(yōu)勢。臨證中常只需隨證而治，每獲良效，并能有效做到“即病防變”。根據(jù)六經(jīng)傳變條件對接種前后提出了飲食及修作的相關(guān)調(diào)護，可減少接種后發(fā)生不良反應(yīng)，并能有效避免嚴重不良反應(yīng)的出現(xiàn)。