張萍萍 李偉偉 胡洪源 叢媛媛 趙 鳳 韓一恒

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

通腑宣肺膏摩法是以通腑宣肺膏為“特殊介質(zhì)”，在辨病、辨證的基礎(chǔ)上絡(luò)臟、循經(jīng)、取穴、膏摩，取通腑宣肺膏涂于體表的調(diào)理部位上，再施以推拿手法，以發(fā)揮藥物和手法的綜合治療作用，從而起到治病防病作用的一種中醫(yī)特色外治療法。

1 理法概述

嬰幼兒喘息性支氣管炎是兒科臨床常見急癥之一，以咳嗽、喘息、痰鳴為主要表現(xiàn)。《靈樞·逆順肥瘦》云“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”。小兒形氣未充，肺、脾、腎不足，致痰飲留伏；又因每逢時令變化，嬰幼兒冷暖不知自調(diào)，易受外邪侵里。肺開竅于鼻，與天氣相通，外邪可由口鼻直中肺臟，素體痰濕阻結(jié)，上儲于肺，肺氣上逆，則發(fā)為咳喘。故其病機多為痰涎壅盛，肺失宣降，復(fù)感外邪，發(fā)而為?。?］。

《靈樞·經(jīng)脈》有云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……出大指之端”“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。以經(jīng)絡(luò)循行為基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述了肺臟與大腸腑的關(guān)聯(lián)性，詮釋了肺與大腸之間的生理、病理的通應(yīng)關(guān)系。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，行氣于腑，大腸為“傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸以通為用，肺以降為和，大腸腑實不通則循經(jīng)上擾于肺，加重咳喘癥狀［2］。

現(xiàn)代生物學(xué)研究亦可佐證“肺與大腸相表里”：生理方面，從胚胎發(fā)育角度出發(fā)，肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來，呼吸道上皮和膜體由原腸內(nèi)胚層分化而成；肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來源是相同的。病理方面，腸缺血/再灌注病理狀態(tài)下可能導(dǎo)致肺功能受損，呼吸道感染亦可導(dǎo)致腸道菌群微環(huán)境紊亂［3-4］。在哮喘發(fā)病過程中，黏膜免疫中eotaxin及其mRNA、SIgA可形成肺臟-腸道的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，此時“肺與大腸相表里”理論的生理病理特征可同時體現(xiàn)出來。正常生理狀態(tài)下，肺、大腸之間的功能之所以能保持密切的關(guān)系或動態(tài)平衡，極有可能是通過該黏膜免疫；而發(fā)病過程中該平衡及相關(guān)性被破壞，由此引發(fā)我們對治療哮喘的思考，可能是重新建立這種動態(tài)平衡［5］?！端貑枴の宀厣伞贰翱人陨蠚?，厥在胸中，過在手陽明太陰”。其中咳嗽上氣厥在胸的論述與喘息性支氣管炎有諸多類似，《黃帝內(nèi)經(jīng)》同樣指出了應(yīng)當從手太陰肺經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)入手治療。理論應(yīng)用于實踐，臨床發(fā)現(xiàn)［6］運用通腑宣肺法治療小兒喘證行之有效，在控制癥狀、改善體征、緩解病情等方面均有較好療效，肺與大腸互為表里，大腸腑氣通則肺氣自通，肺氣降則胃氣降，肝氣升則脾氣升，一身氣機回歸左升右降之圓運動，遂達水火相濟，陰陽調(diào)和之機。

2 機理探析

2.1 膏摩的源流 《素問·血氣形志》云“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，醪藥即配合推拿手法涂擦的藥酒，具舒筋活血、祛寒止痛、活絡(luò)追風(fēng)之功，此為膏摩之膏之雛形，為后世膏摩介質(zhì)的制作奠定基礎(chǔ)。另有《素問·異法方宜論》云“中央者，其地平以濕……故其病多痿厥寒熱。其治宜導(dǎo)引按蹺，故導(dǎo)引按蹺者，亦從中央出也”。古人素有以導(dǎo)引按蹺之法，通過手指點按穴位治療痰濕之疾。而小兒太陰肺脾氣虛，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濕易盛，故尤為適宜。

從《圣濟總錄》“膏者謂摩傅之藥”及“按之弗摩……摩或兼以藥，曰按曰摩，適所用也”中可知，膏摩使手法與摩膏相得益彰，既滲透了摩膏組成藥物的功效，又發(fā)揮了手法開通閉塞、調(diào)和營衛(wèi)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑功能的作用，療效確切［7］。從而起到增強療效的作用。

2.2 方藥組成及操作手法 通腑宣肺膏摩法適用于嬰幼兒喘息性支氣管炎發(fā)作期，屬風(fēng)寒束肺證為主者?！巴ǜ胃唷庇纱簏S粉、芒硝、杏仁、瓜蔞仁、蒜汁5味藥物組成，研磨成細末過濾，其調(diào)配方法為取上藥按4∶1∶4∶4∶4比例混合均勻，將其置于75%酒精中浸泡24 h后，將凡士林作為賦形劑，用小火熬制成膏劑，色呈微黃即可，將膏體倒出過濾，待充分冷卻后備用。應(yīng)用通腑宣肺膏作為推拿介質(zhì)，摩于特定穴位。

方中大黃“安和五臟”，具有瀉下攻積、清熱瀉火、活血化瘀、通絡(luò)的作用；現(xiàn)代藥理研究表明大黃中的活性成分能夠通過多靶點、多通路起到抗炎作用［8］。芒硝咸寒，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖。此外，研究證明，芒硝可以刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生、增強其吞噬能力，以助消炎止痛，改善局部循環(huán)，并且可以通過促進淋巴細胞的生成，增強機體抵抗疾病的能力［9］。杏仁具有降氣止咳平喘、潤腸通便的作用［10］?，F(xiàn)代研究表明，杏仁中含有大量的苦杏仁苷，具有止咳平喘、抗肺纖維化、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛消炎等廣泛的藥理作用［11］。瓜蔞仁具有潤肺、化痰、滑腸的功效，據(jù)《藥品化義》所載“瓜蔞仁，體潤能去燥，性滑能利竅……借其滑潤之力，以滌膈間垢膩，則痰消氣降，胸寬嗽寧”［12］。蒜汁辛溫走竄，有通經(jīng)走絡(luò)，拔病外出之用，將其作為引藥，可促進其他藥物吸收。

諸藥合用攻下腑實，使腑氣通降，則上逆之肺氣得平，喘嗽得息，是“臟腑合治法”的體現(xiàn)，亦符合“肺與大腸相表里”的中醫(yī)學(xué)理論［13］。

治療手法操作以通腑宣肺膏作為介質(zhì)，選穴及操作手法如下。1）清肺經(jīng)：用拇指線面力，從小兒無名指端向指關(guān)節(jié)推，次數(shù)為200次。2）清大腸：用拇指線面力，從虎口推到指尖200次。3）揉按肺俞：打開第三胸椎棘突旁1.5英寸處，按壓揉50次，然后沿著肩胛骨的內(nèi)緣，從上向下推30次。4）按揉天突：用中指按壓胸骨切口的上緣和凹陷的中間［14］。以上手法清肺經(jīng)可宣肺止咳平喘；清大腸以蕩滌腸腑積滯，揉按肺俞、天突2穴則益氣補肺止咳平喘，具有調(diào)節(jié)全身氣血的功效［15］。通腑宣肺膏摩于特定穴位，建立起一條經(jīng)皮給藥途徑，藥物可直接作用于病變部位，以達到藥效直達病灶的目的。

2.3 通腑宣肺膏與推拿手法的結(jié)合 小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，故前人有“小兒純陽之體，不受暖藥，且臟腑未堅，環(huán)受諸藥”［16］；“其有疾也，而欲治之，則腸胃脆薄，不勝湯丸；榮衛(wèi)微弱，難施針灸”之論［17］。然小兒發(fā)病容易，傳變迅速，“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”［18］，稍有不慎，即可生病。小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，易趨康復(fù)，單獨使用推拿手法，“倘能察其病證，尋其穴道，施以手法……未有不隨試而隨效者也”“其去輕病，如湯之潑雪；其去重病，如笤之拂塵，漸次亦凈。用藥猶有差池，而推拿毫無差池”［19］。田福玲等［20］運用傳統(tǒng)小兒推拿療法干預(yù)治療慢性持續(xù)期哮喘患兒，觀察其外周靜脈血巨噬細胞TLR1、TLR2和TLR4的表達變化，結(jié)果表明小兒推拿療法以上調(diào)巨噬細胞TLR1、TLR2和TLR4的表達水平改善小兒哮喘的臨床癥狀。小兒推拿療法通過辨病、辨證取穴，以推、捏、揉等手法治療，推三關(guān)、六腑，揉脾經(jīng)、肺經(jīng)和腎經(jīng)上俞穴，以達疏通經(jīng)絡(luò)、化痰定喘之效；從本質(zhì)上改善患兒體質(zhì)，增強患兒免疫功能，降低哮喘發(fā)作和呼吸道感染次數(shù)［21］。

通腑宣肺膏摩法獨特之處在于有機融合了摩膏組成成分（通腑氣以宣肺氣藥物）、穴位及二者的疊加作用治療疾病。一方面，藥物的有效成分在推拿手法的作用下被充分地經(jīng)皮膚吸收進入血液，參與體循環(huán)，從而激發(fā)正氣，調(diào)整臟腑及陰陽氣血。另一方面，此法不易損傷嬰幼兒嬌嫩的皮膚［22］。臟腑與經(jīng)絡(luò)共調(diào)，藥物與穴位共用，所取得的治療效果優(yōu)于單純藥物或針灸治療。通腑宣肺膏摩法無服藥之艱難，亦無針刺之痛苦，使藥物和手法相得益彰，尤適宜于臟腑嬌嫩、形氣未充的嬰幼兒［23］。

此外，嬰幼兒皮膚薄嫩、體弱，自身生理免疫等系統(tǒng)尚處在發(fā)育階段，對外界事物感應(yīng)迅速，抵抗力差，治療過量或不足都易引發(fā)不良后果。臨證膏摩時，膏劑的用量應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)、體質(zhì)量的不同而有所調(diào)整［24］。

3 醫(yī)案舉隅

患某，男性，2歲5個月，2019年12月15日初診?；純杭议L代訴患兒1周前因外出受涼出現(xiàn)咳嗽，夜間咳甚，有痰不能自行咯出，鼻塞流清涕，伴有喘息、喉中痰鳴，無惡寒發(fā)熱，無呼吸困難，家長自行予口服“小兒消積止咳口服液”后上述癥狀未見明顯改善。今來診，現(xiàn)癥見：咳嗽，有痰不能自行咯出，鼻塞流清涕，伴喘息，無惡寒發(fā)熱，無呼吸困難，無惡心嘔吐等不適，汗可，納寐一般，小便調(diào)，大便2 d未解。查體：神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，指紋浮紅。咽紅，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心音有力，律齊，未及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常。

中醫(yī)診斷為咳喘，證屬風(fēng)寒襲肺。治法當以通腑宣肺，止咳平喘為主。以通腑宣肺膏聯(lián)合小兒推拿手法治療。具體操作如下：患兒取坐位，醫(yī)者將手搓熱后取適量通腑宣肺膏，先清肺經(jīng)200次，再清大腸200次，按揉天突50次，患兒取俯臥位，揉按肺俞50次，沿著肩胛骨的內(nèi)緣，從上向下推30次。治療結(jié)束后囑其多飲溫水，禁食生冷寒涼之品，注意保暖及休息?；純涸谑状沃委熀?，咳喘癥狀較前減輕，少涕，大便正常。繼用上法，經(jīng)3次治療后痊愈。

4 結(jié) 語

綜上所述，通腑宣肺膏摩法作為一種將藥物外用與推拿手法有機融合的新興中醫(yī)外治適宜技術(shù)，通腑與宣肺兼施，藥物與穴位同用，在改善嬰幼兒喘息性支氣管炎臨床癥狀、加速痊愈等方面均有較好的臨床效果，同時安全、操作方便，患兒易于接受。中醫(yī)特色外治療法對本病急癥的治療具有多途徑、多靶點、整體辨證論治的優(yōu)勢。