梁炳輝 詹偉杰 王敬民

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病［1］，以咳嗽、咯痰、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，具有高致殘率、高死亡率、高患病率等特點(diǎn)［2］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，全球COPD患病率11.7%，年死亡人數(shù)350萬，預(yù)計(jì)至2030年將增至450萬/年死亡人數(shù)［3］。我國(guó)有1億COPD患者，患病率為13.7%，其占我國(guó)居民死因的第2位，疾病負(fù)擔(dān)第3位［4］。而且隨著二手煙增多和人口老齡化，我國(guó)COPD發(fā)病人數(shù)較前增多。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”“喘證”等疾病范疇，本虛標(biāo)實(shí)是COPD的主要病理變化，肺、脾、腎虧虛是致病之本，痰濁、血瘀是致病之標(biāo)，六淫侵襲誘發(fā)疾病發(fā)作［5］。內(nèi)生宿邪是指臟腑、氣血津液功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，具有動(dòng)態(tài)時(shí)空、隱匿特征、自我積聚、潛伏導(dǎo)向的特征［6］。筆者認(rèn)為COPD屬于內(nèi)生宿邪為患，內(nèi)生宿邪滯留臟腑經(jīng)脈，與外邪相應(yīng)而發(fā)病，正氣虧損是內(nèi)生宿邪的前提和根本，宿邪伏匿、久滯不去是COPD纏綿難愈的重要原因，與外邪相應(yīng)是急性發(fā)作的誘因，以扶正祛邪為根本原則，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，取得了良好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 內(nèi)生宿邪理論闡釋

先秦時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于內(nèi)生宿邪致病的記載?！鹅`樞·賊風(fēng)》［7］曰“此亦有故邪留而未發(fā)”，指出了宿邪內(nèi)生，留滯臟腑，不立即發(fā)病，與外邪相應(yīng)而發(fā)病。印會(huì)河《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［8］提出“內(nèi)生五邪”概念并將其作為病機(jī)重要內(nèi)容。筆者將其衍生，認(rèn)為“內(nèi)”是體內(nèi)、本質(zhì)、根源，此處宿為素來就有的意思。因此內(nèi)生宿邪是機(jī)體臟腑、氣血、津液、陰陽失調(diào)而產(chǎn)生痰濁、瘀血、內(nèi)寒、火熱等病理產(chǎn)物。內(nèi)生宿邪滯留臟腑經(jīng)脈，不立即發(fā)病，待與外邪相應(yīng)而發(fā)病。清·王燕昌《王氏醫(yī)存》［9］言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。

2 內(nèi)生宿邪理論闡述COPD病機(jī)探析

2.1 正氣虧損是內(nèi)生宿邪發(fā)生的根本原因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為α1抗胰蛋白酶缺失是COPD遺傳易感性的基礎(chǔ)［10］，此與先天稟賦不足而臟腑功能失調(diào)中醫(yī)學(xué)理論密切切合，而支氣管及肺泡等發(fā)育異常乃后天精微不足而致臟腑失養(yǎng)。因此，先后天精氣虧虛是COPD發(fā)病的根本原因。COPD以肺氣虧虛為首要，久病及腎，或子盜母氣牽連及腎，終末期牽連及心，變化叢生。因此，肺、脾、腎虧虛是COPD發(fā)病的根本原因。

先天稟賦不足或后天失養(yǎng)均可引起肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，肺為華蓋，風(fēng)邪首先犯肺。肺主氣，司呼吸，煙霧、粉塵等隨風(fēng)而入，積滯肺絡(luò)，壅堵氣機(jī)，肺氣宣降失調(diào)，咳喘發(fā)作?？染脗胺螝猓翁搫t氣無所主，致咳喘反復(fù)發(fā)作。疾病日久，肺氣虛及陽而致氣陽兩虛。風(fēng)為陽邪，易耗氣傷陰而致氣陰兩虛。肺氣陽虧虛，氣虛不能行血，瘀血內(nèi)生，氣虛不能通條水道，陽虛不能溫化水飲，痰濕內(nèi)生，瘀血、痰濁、水濕膠結(jié)，阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致氣道狹窄，加重呼吸困難。肺氣虧虛，易外感六淫邪氣或化生瘀血、痰濁實(shí)邪，且氣虛無力驅(qū)邪外出，邪氣藏伏肺金，氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為咳喘。且宿邪耗傷肺氣，互為因果，惡性循環(huán)，纏綿難愈，咳喘不止。因此，肺氣虛是COPD是前提和基礎(chǔ)，貫穿疾病的始終。

肺為腎之母，腎為肺之子，肺腎金水相生，肺氣虧虛，咳喘不止，久病及腎，腎氣虧虛，不能納氣，清氣上浮而致攝納失常，加重咳喘。腎氣虛則子盜母氣加重肺氣虧虛，氣無所主而咳喘反復(fù)。腎主水，腎虛開闔失常，水無所主，化生痰濁，潛伏于肺金。且肺主通條水道有賴于腎陽的蒸化協(xié)助，腎虛則肺不行水而化痰濁。腎為先天之本，腎虛則遺邪內(nèi)伏，致疾病纏綿難愈。

脾為肺之母，肺為脾之子，肺虛子盜母氣而脾氣虧虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則肺金無氣血榮養(yǎng)，氣無所主，宣降失常而咳喘反復(fù)。脾居中焦，主運(yùn)化水濕，脾虛不運(yùn)，水濕聚為痰飲，日久藏匿于脾肺，只咳喘反復(fù)。此即“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。

2.2 痰、瘀、寒、火等宿邪伏肺是發(fā)病的關(guān)鍵 COPD是本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛是發(fā)病的前提和根本，標(biāo)實(shí)是久病不愈的重要原因。肺、脾、腎虧虛，氣虛不能主水而化生痰濁，氣虛不能行血而化生瘀血，陽虛則虛寒內(nèi)生，留滯于肺而成為內(nèi)生宿邪，久滯不去，致咳喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，或感受六淫邪氣而誘發(fā)加重。

痰是重要的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素。痰濁的產(chǎn)生與脾、肺、腎三臟關(guān)系密切，肺虛則不能通條水道而化生水飲，脾虛則不能運(yùn)化水濕而聚為痰飲，腎虛則不能主水和溫化水飲則水泛為痰。質(zhì)地清者為飲，黏稠者為痰，痰飲伏肺，日久成濁，深伏氣道，粘連難祛，成為頑痰。頑痰深伏氣道，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)上逆而咳嗽，且痰為陰邪，日久耗氣傷陽，難于化解。COPD患者一般為寒痰宿邪，若感受風(fēng)寒入里化熱或寒痰阻礙氣機(jī)，郁而化火，氣火痰相互搏結(jié)，急性加重出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、膿痰、氣促等，火熱灼傷肺絡(luò)則見痰中夾血絲。上述乃有形之痰，無形之痰可隨氣機(jī)升降出入，游走不定，出現(xiàn)胸悶、頭暈、納呆、便溏等癥狀。因此，宿痰郁肺是纏綿不愈的重要因素。

瘀血也是重要的病理產(chǎn)物和致病因子。氣與血關(guān)系密切，氣為血之帥，COPD者氣機(jī)不暢而氣不行血導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；氣虛無力推動(dòng)血行而血行不暢。肺虛則朝百脈功能減弱，脾虛氣虛生化乏源而營(yíng)血枯澀，腎虛則不能溫化痰瘀，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血伏肺與COPD患者血液黏稠度高、肺循環(huán)瘀血的病理特征不謀而合［11］。瘀血藏匿于肺，阻礙氣機(jī)，肺氣上逆而咳喘反復(fù)，阻滯津液運(yùn)化而化生痰濁，瘀血、痰濁膠結(jié)，阻滯肺絡(luò)，加重氣道狹窄。因此，瘀血伏肺是反復(fù)發(fā)作的重要因素。

正氣虧虛，衛(wèi)外不固，寒邪直中于肺而艱澀難祛；肺脾腎陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生；外寒直接或虛寒內(nèi)生皆可藏匿于肺。寒為陰邪，阻滯氣機(jī)，肺失宣降而咳喘發(fā)作。寒主收引，可引起氣道痙攣而致咳喘，且寒易夾風(fēng)邪，風(fēng)邪伏肺，游走不定則致氣道痙攣反復(fù)。

COPD者疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，中后期出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒郁結(jié)。情志不暢，肝氣不舒，肝左升，肺右降。肝氣郁結(jié)，則全身氣機(jī)不暢，影響肺之宣降，且滯留于肺，郁而化火［12］。痰濁、瘀血、寒邪郁肺均可影響氣血運(yùn)行，日久郁而化火，此乃實(shí)火?；蚍?、脾、腎陰虛，虛火內(nèi)生，此乃虛火。氣火郁肺，外感風(fēng)寒或風(fēng)邪，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、膿痰、氣促等是COPD急性加重的表現(xiàn)［13］。

2.3 風(fēng)邪引動(dòng)內(nèi)生宿邪是急性加重的誘因 COPD患者內(nèi)生宿邪隱匿于肺，外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，引動(dòng)內(nèi)生宿邪而致表里雙起。

3 基于內(nèi)生宿邪理論的COPD辨治

3.1 調(diào)攝正氣，補(bǔ)其虛損 “正氣存內(nèi)，邪不可干”。COPD緩解期以肺、脾、腎虧虛為主，扶正固本是防治的重點(diǎn)［14］，通過補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)衛(wèi)外功能，固護(hù)腠理，減少外感六淫邪氣次數(shù)，并且正氣充足，驅(qū)邪外出，祛除痰、瘀、寒、火等宿邪。正氣充足，五臟六腑得以濡養(yǎng)，臟腑各司其職，肺能主氣、司呼吸、布津，脾能運(yùn)化水濕、化生氣血，腎能主水、納氣，亦可杜絕生痰、瘀、寒、火、氣宿邪之源?？却站帽貍螝猓虼搜a(bǔ)益肺氣必須貫穿整個(gè)疾病治療的始終，病程早中期可根據(jù)脾虛、腎虛實(shí)際情況而適當(dāng)調(diào)攝，病程晚期以肺、脾、腎三臟俱損為主，因此需三臟同調(diào)。臨床上，筆者選用補(bǔ)肺湯以補(bǔ)肺益氣，止咳平喘，方中人參、黃芪補(bǔ)肺益氣，熟地滋腎填精，五味子收斂肺氣，紫菀、桑白皮止咳化痰；若肺陰虛甚，灼加麥冬、玉竹、沙參、太子參滋補(bǔ)肺陰；若肺陽虛甚，加干姜、細(xì)辛、麻黃溫肺散寒化飲。肺虛及脾而脾肺兩虛者，筆者選用參苓白術(shù)散以培土生金，方中人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子益氣健脾，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，砂仁醒脾和胃、行氣化滯，桔梗宣肺利氣、載藥上行、培土生金，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)脾胃、益肺氣之功。肺虛及腎，肺腎俱虛，氣失攝納者，筆者選用金匱腎氣丸、參蛤散加減以補(bǔ)腎納氣、止咳平喘，方中人參大補(bǔ)元?dú)?，蛤蚧補(bǔ)肺益腎，二者共奏補(bǔ)腎納氣之功，附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，牡丹皮、澤瀉、茯苓利水滲濕以瀉腎濁，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”，熟地黃、淮山、山茱萸肉益陰攝陽，加紫蘇子、杏仁、沉香化痰降氣平喘，桔梗宣肺平喘，一降一升恢復(fù)肺主宣降功能。若腎陰虛較重者，去附子、肉桂之溫補(bǔ)，酌加鹿角膠、紫河車、阿膠等血肉有情之品以填精益髓；若腎陽虛較重者，酌加肉桂、巴戟天、干姜以溫陽壯火。在補(bǔ)益正氣的同時(shí)，根據(jù)陰陽互根原則，補(bǔ)陰藥酌加少量溫陽藥以陽中求陰，溫陽藥酌加少量滋陰藥以陰中求陽。為防補(bǔ)藥滋膩傷脾，酌加陳皮、神曲、雞內(nèi)金等理氣健脾以助吸收。氣血虧虛者多伴瘀血，酌加當(dāng)歸、川芎、丹參等理氣活血之品以補(bǔ)而不留滯。早期肺氣為主者，可酌加鹿角膠、人參、山藥、靈芝等固脾腎未受損之精氣，以達(dá)“先安未受邪之地”。

COPD急性期雖然以攻逐宿邪為主，但是攻邪不忘補(bǔ)虛，辨證佐以扶正，一則杜絕宿邪生化之源，二則扶元固本而邪不可干［15］。

3.2 攻逐宿邪，祛除“夙根” 痰、瘀、寒、火是重要的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因子，是疾病反復(fù)發(fā)作、疾病纏綿難愈的重要原因。緩解期雖無明顯癥狀，但是宿邪隱匿于肺，伺機(jī)而動(dòng)，因此緩解期扶元固本同時(shí)不忘攻逐宿邪，未病先防，切合“治未病”思想。對(duì)于痰濁致咳喘反復(fù)發(fā)作者，筆者選用小青龍湯加減，方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺化飲、宣肺平喘，五味子斂肺止咳，半夏燥濕化痰，白芍和養(yǎng)營(yíng)血，甘草調(diào)和諸藥，加茯苓健脾滲濕、化飲利水，一導(dǎo)水邪從小便而去，二杜絕生痰之源。小青龍湯加減切合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的核心思想。對(duì)于瘀血致咳喘者，宿邪初期筆者選用紅花、桃仁、丹參、川芎、當(dāng)歸等行氣活血，宿邪中晚期出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、口唇發(fā)紺、脈緊澀等宿瘀深重表現(xiàn)，可選用三棱、莪術(shù)、地龍、全蝎等破血行氣藥。對(duì)于伏寒致咳喘者，筆者選用苓甘五味姜辛湯溫肺化飲，方中干姜、細(xì)辛溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕，茯苓健脾滲濕，化飲利水，五味子斂肺止咳，以甘草和中。若為虛寒內(nèi)生者，乃腎陽虛之表觀，選用金匱腎氣丸加減。對(duì)于氣火搏結(jié)致咳喘者，筆者選用黃芩、黃柏、石膏、梔子等清瀉里熱，柴胡、木瓜、佛手、枳殼等疏肝理氣。風(fēng)邪內(nèi)生者，遇風(fēng)而起，氣道痙攣，筆者選用麻黃、杏仁、紫蘇、荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)宣肺止咳。

3.3 祛風(fēng)以除加重誘因 內(nèi)生宿邪滯留臟腑經(jīng)脈，與外邪相應(yīng)而發(fā)病。風(fēng)邪引動(dòng)內(nèi)生宿邪是COPD急性加重的誘因，此時(shí)應(yīng)及時(shí)祛除表邪，防治內(nèi)外合邪、病情深入而成危重證候。外感風(fēng)寒者，可用麻黃、桂枝、杏仁、荊芥、防風(fēng)、百部等疏風(fēng)散寒。外感風(fēng)熱者，可用金銀花、連翹、桑葉、薄荷、紫菀等疏風(fēng)清熱。

4 病案舉例

患者，女性，73歲，2020年10月18日初診?；颊?0年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咯痰氣促，每遇秋冬季節(jié)或遇寒加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能示FEV169%，中重度阻塞性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)陰性，并診斷為“COPD”。平素體虛易感，動(dòng)則易氣促，為求中醫(yī)藥調(diào)理，遂至我院就診，刻下：低熱、咳嗽、咯膿痰、氣促、舌淡苔黃、脈數(shù)。中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾不足，風(fēng)痰熱郁肺），急則治其標(biāo)，以疏風(fēng)清除、清金化痰、止咳平喘為主，兼以健脾補(bǔ)肺。處方：黃芩15 g，山梔子15 g，黃柏10 g，知母10 g，桑白皮15 g，瓜蔞仁15 g，浙貝母10 g，麥冬 10 g，橘紅 15 g，桔梗 15 g，細(xì)辛 3 g，薄荷 3 g（后下），金銀花15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，六神曲10 g，山茱萸肉15 g，益智仁10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，分2次溫服。二診：咳嗽間斷發(fā)作，無發(fā)熱，食欲一般，舌淡苔白，脈細(xì)。原方去黃芩、山梔子、黃柏、薄荷、金銀花，加蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，雞內(nèi)金15 g。14劑，每日1劑。三診：咳喘稍作，咯痰少，痰白，納可，舌淡紫，苔白，脈澀。原方加丹參10 g，川芎15 g。14劑，每日1劑。四診：咳喘明顯緩解，偶遇風(fēng)而稍作咳嗽，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)。原方加紫蘇葉10 g，荊芥15 g。此后根據(jù)辨證調(diào)整，原方基礎(chǔ)上鞏固療效。

按語：患者罹患COPD 10年，肺氣受損，且年老體虛，脾腎虧虛，患者肺脾腎三臟俱虛，故體虛易感，動(dòng)則氣促。首診時(shí)患者低熱、咯膿痰、苔黃、脈數(shù)，此乃風(fēng)、痰、火等宿邪伏肺，久滯未去，故疏風(fēng)清除、清金化痰、止咳平喘為主，兼以健脾補(bǔ)肺。藥用薄荷、金銀花疏風(fēng)清熱，黃芩、梔子、黃柏、知母清金瀉火，桑白皮、瓜蔞、浙貝母、橘紅止咳化痰平喘，桔梗宣肺止咳，黃芪、白術(shù)、甘草、神曲健脾補(bǔ)肺，益智仁、山茱萸肉補(bǔ)腎。二診痰少、苔白、無發(fā)熱，納差，故去黃柏、薄荷、梔子、黃芩，加蒼術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金健脾理氣；三診舌淡紫、脈澀，加丹參、川芎行氣活血。四診偶遇風(fēng)而稍咳嗽，加紫蘇葉、荊芥疏風(fēng)止咳，減輕氣道高反應(yīng)。