姜德友 許子健 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

肛癰是肛管直腸周圍間隙急、慢性感染而形成膿腫［1］，中醫(yī)學(xué)對肛癰的認(rèn)識由來已久，最早的相關(guān)記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》［2］中“赤施”一說。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中有大量針對肛癰病因病機(jī)、辨證論治的論述，包含豐富的理論探討和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。故本文從病名、病因病機(jī)、證候分類及治療入手，梳理歷代文獻(xiàn)中肛癰的學(xué)術(shù)脈絡(luò)，為當(dāng)代中醫(yī)診治本病提供參考。

1 病 名

肛癰因其發(fā)生在肛周的不同部位，歷代醫(yī)家多以部位不同來命名，如“懸癰”“偷糞鼠”“坐馬癰”“顴口疽”“跨馬癰”“穿襠發(fā)”“上馬癰”“下馬癰”等［3］。明清醫(yī)家對本病病名論述十分豐富，多稱之為肛門癰。亦可分為以發(fā)病部位、病因病機(jī)分類命名，茲詳述如下。

1.1 以發(fā)病部位分類命名

在古代文獻(xiàn)中因肛癰所發(fā)的部位不同，歷代醫(yī)家對其闡述也不同。關(guān)于肛癰的記述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中《靈樞·癰疽》篇曰“發(fā)于尻，名曰銳疽……發(fā)于股陰，名曰赤施，不急治，六十日死，在兩股之內(nèi)，不治，十日而當(dāng)死”，指出本病之病情危重，但此時尚未出現(xiàn)真正意義上的肛癰病名。明代陳實(shí)功《外科正宗》中曰“夫懸癰者……此穴在于谷道之前，陰器之后，又謂海底穴也”［4］。此處所論之“懸癰”即為肛癰，發(fā)病于海底穴，概源其部位在下處，深如海底。清代愛虛老人《古方匯精》中曰“突生肛癰腫痛，若離寸許，名偷糞鼠。若生于谷道前、陰囊后，名騎馬癰”［5］。亦根據(jù)發(fā)生部位的不同，將其分別稱為“偷糞鼠”“騎馬癰”等。清代許克昌及畢法《外科證治全書》中更詳細(xì)地從發(fā)病部位角度系統(tǒng)地論述肛癰，如將發(fā)于臀部的癰疽稱為“臀疽”或“坐板瘡”，發(fā)于“中尾骨尖”處者稱為“鸛口疽”，發(fā)于“尻骨前肛門后”者稱為“涌泉疽”，發(fā)于“肛門兩旁”者稱為“臟毒”，發(fā)于“肛門內(nèi)外”者為“痔瘡”，發(fā)于“肛門前陰根后中間”者稱為“偷糞鼠”，若“潰經(jīng)走泄”則稱為“海底漏”，發(fā)于“尻骨高骨略上”者稱為“坐馬癰”，發(fā)于“左臀下折紋中”者稱為“下馬癰”，發(fā)于“右臀下折紋中”者稱為“上馬癰”，若色白則稱為“東瓜癰”等等，極大地豐富了該病病名的種類［6］。

清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中亦曰“七曰肛內(nèi)癰，俗名盤肛癰”，指出此癰發(fā)于肛門口部位，因而命名為“盤肛癰”［7］。清代祁坤《外科大成》中將“生于尻前”者稱為“涌泉疽”，并描述其癥狀為“腫發(fā)太陰，狀如伏鼠”［8］。認(rèn)為涌泉疽發(fā)于太陰經(jīng)上，形態(tài)似伏鼠。另外，書中尚將發(fā)于窮骨穴處的癰疽稱為“穿襠發(fā)”，窮骨穴即陰器之底部也。此外，書中尚將“生于臀，近肛門之右”者稱為“上馬癰”，將“生于臀，近肛門之左”者稱為“下馬癰”，亦將本病根據(jù)發(fā)病部位分別命名為“涌泉疽”“穿襠發(fā)”“上馬癰”“下馬癰”等等，不一而足。

1.2 以病因病機(jī)分類命名

因古代醫(yī)家對于肛癰多以部位命名來進(jìn)行論述，所以歷代醫(yī)家對于病因病機(jī)命名闡述較少。但肛癰的病因病機(jī)分類最早也可追溯至秦漢時期，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·生氣通天論》篇認(rèn)為其原理是“營氣不從，逆于肉理，乃生癰疽”［9］。明代龔?fù)①t《萬病回春》中云“便毒，一名跨馬癰。此奇經(jīng)沖任為病，而癰見于厥陰經(jīng)之分野。其經(jīng)少血，又名血疝”［10］。此處所言及之“血疝”即為肛癰，又提出其別名“跨馬癰”。《外科證治全書》云“懸癰多有由忍精提氣而成，所謂欲泄不泄，化為膿血是也”，將本病稱為“懸癰”，因?yàn)槎嗟弥凇叭叹釟狻倍?/p>

“肛癰”一病從古至今，歷代醫(yī)家均對其有所闡述，但各個醫(yī)家對其病名都有不同的見解，從最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“赤施”到后來的“懸癰”“偷糞鼠”“跨馬癰”“海底穴”等等，不一而足，而使用最多的病名則為“肛癰”和“懸癰”。

2 病因病機(jī)

肛門為足太陽膀胱經(jīng)所主，濕熱易聚膀胱，故此處生癰，多由濕熱下注，經(jīng)絡(luò)阻隔，瘀血凝滯，熱盛肉腐成膿而發(fā)。但其中有虛實(shí)之別，實(shí)證多因過食醇酒厚味，濕濁不化而生，或由內(nèi)痔，肛裂感染誘發(fā)；虛證多因肺、脾、腎虧虛，濕熱乘虛下注而成；或因麻疹、傷害、癆病后體虛并發(fā)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為其原理是“營氣不從，逆于肉理，乃生癰疽”。筆者通過對古代醫(yī)籍的整理研究，將本病病因分為以下幾個部分，現(xiàn)分述如下。

2.1 濕邪郁阻，經(jīng)絡(luò)阻滯

濕邪侵襲機(jī)體，若體虛不得從表宣泄，則留于體內(nèi)，下注大腸，濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致熱郁血阻，血脈瘀結(jié)可成肛癰。明代《萬病回春》中云“便毒，一名跨馬癰。此奇經(jīng)沖任為病，而癰見于厥陰經(jīng)之分野。其經(jīng)少血，又名血疝，或先有疳瘡而發(fā)，或忽然起核疼痛而發(fā)，皆熱郁血聚而成也”。同樣說明熱郁血阻也可形成肛癰?！峨s病源流犀燭》中曰“七曰肛內(nèi)癰，俗名盤肛癰，生肛門口，乃蘊(yùn)積熱毒于大腸之間，或多食煎煿毒物，或濕熱流注日深，皆致此癥”，認(rèn)識到該病的發(fā)病因素是濕熱毒邪侵犯機(jī)體。由此可見，濕邪郁阻之濕邪亦有寒濕及濕熱之分。

2.2 陰液虧損，臟腑虛衰

上述濕邪雖為發(fā)病之外因，然尚有內(nèi)因之存在，外因才可乘虛而入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”。可見臟腑氣血陰陽虛弱為導(dǎo)致肛癰的內(nèi)在因素。明代薛立齋《薛立齋醫(yī)學(xué)全書》中曰“懸癰，謂瘡生于玉根之后，谷道之前，屬足三陰虧損之癥。大抵此癥原屬陰虛，肝腎不足之人”［11］。較為明確地指出了肝腎虧虛是本病極其重要的發(fā)病原因。明代孫文胤《丹臺玉案》中云“懸癰者，乃三陰虧損。濕熱結(jié)聚而成”，亦明確指出其發(fā)病原因?yàn)椤叭幪潛p”，兼有濕熱結(jié)聚于下［12］。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》中曰“懸癰，此癥皆由腎水不足，相火內(nèi)爍庚金而致然也”，進(jìn)一步明確本病之病因病機(jī)為腎陰虧損，相火內(nèi)灼［13］。吳謙等所撰《醫(yī)宗金鑒》亦宗前人所述云“會陰穴，初如蓮子漸如桃，三陰虧損濕熱郁，潰久成漏為瘡勞……由三陰虧損，兼憂思?xì)饨Y(jié)，濕熱壅滯而成”［14］，明確闡述了肛癰之為病不外乎三陰虧損，憂思?xì)饨Y(jié)，濕邪壅滯而成。

2.3 房事不節(jié)，起居失常

起居失常主要指過勞或過逸，久坐或久立，機(jī)體失于調(diào)和，氣血結(jié)聚于下而形成肛癰；而房事不節(jié)亦可耗傷心神氣血，陰火內(nèi)生或精氣不泄，逼迫后陰，蘊(yùn)結(jié)于下而成肛癰。如《外科證治秘要》中云“肛門癰、偷糞鼠、臟頭毒，濕熱所結(jié)，由于酒色而成”［15］，明確說明了肛癰發(fā)病原因是酒色過度，濕熱瘀結(jié)而成。清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》中曰“懸癰、脫疽、腳發(fā)之類，皆由膏粱濃味，盡力房勞，七情六欲，或丹石補(bǔ)藥，精虛氣郁所致，非獨(dú)因榮衛(wèi)凝滯而生也”［16］，認(rèn)為肛門處癰疽多由飲食不節(jié)、房事不節(jié)、情欲不節(jié)等所致，不獨(dú)由氣血凝滯而成。清代《愛月廬醫(yī)案》曰“即使節(jié)性提躬，怡情靜養(yǎng)，猶懼不濟(jì)，而復(fù)加以濕溫久擾，則虛者愈虛，余濕不能盡化，注于會陰之間，釀成肛癰之候”［17］。從側(cè)面指出若不能“節(jié)性提躬，怡情靜養(yǎng)”，則容易變生肛癰。清代陳士鐸《辨證錄》云“懸癰之處……此等之癰，皆少年貪于酒色，或游花街而浪戰(zhàn)，或入柳巷而角歡，忍精而斗，耐饑而交，或已泄而重提其氣，或?qū)《俟钠潢枺蛴卸局畫D而輕于茍合，或生瘡之妓而甘為精斗，往往多生此癰。所謂欲泄不泄，化為膿血是也”［18］，明確指出此等肛門之癰多由房事不節(jié)、貪色濫交而發(fā)。《外科證治全書》中亦云“懸癰多有由忍精提氣而成，所謂欲泄不泄，化為膿血是也”。認(rèn)同前人說法，同樣認(rèn)為縱欲滋情，忍精不泄可導(dǎo)致肛癰的形成。

2.4 氣血失和，情志失調(diào)

情志失調(diào)如過喜、過怒、過憂、過思等均可導(dǎo)致氣血逆亂，致使血脈凝滯而形成肛癰。明代孫志宏《簡明醫(yī)彀》中云“懸癰也。因于七情郁怒，氣滯血凝，有強(qiáng)忍敗精，有情欲不遂，皆能致此”［19］，明確指出懸癰的成因?yàn)椤捌咔橛襞?，氣滯血凝”，可見情志不暢亦為本病發(fā)病的重要原因之一?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云“背之下極發(fā)疽何如？曰：此名穿襠發(fā)，屬督脈及太陽經(jīng)，由勞傷憂思積郁所致”。同樣明確指出情志不遂，憂思成疾從而郁滯氣血是導(dǎo)致肛癰發(fā)生的重要原因之一。

3 證候分類

歷代醫(yī)家對肛癰證候分類的表述分為實(shí)證與虛證。實(shí)證：1）肛門熱毒；2）濕熱下注；3）火毒內(nèi)陷。虛證：1）陰寒凝滯；2）陰虛濕熱；3）氣血兩虛。

4 治 療

肛癰的治療在古籍文獻(xiàn)中多以對癥治療為主，內(nèi)治方藥、外治、針灸、手術(shù)均有記載。經(jīng)過對古代醫(yī)籍文獻(xiàn)的整理，現(xiàn)執(zhí)簡馭繁，將治法概括為以下幾類。

4.1 辨證論治

4.1.1 清熱解毒，利濕排膿 歷代醫(yī)家均注重對肛癰病因病機(jī)中濕邪的治療，如漢代張仲景在《金匱要略》中用赤小豆當(dāng)歸散清熱解毒，排膿除濕，外用苦參湯向肛熏之［20］。明代武之望《濟(jì)陽綱目》亦云“初起濕熱壅滯，未成膿而作痛，或小便澀滯，用龍膽瀉肝湯”［21］。說明肛癰初起為實(shí)邪侵犯，提出以清熱解毒、瀉火利濕的代表方劑龍膽瀉肝湯來治療本病，方中用龍膽為主藥來清肝膽之火；黃芩、梔子二味苦寒清熱，共助主藥以瀉肝膽經(jīng)實(shí)火；用滲濕泄熱之車前子、木通，從小腸膀胱以導(dǎo)之；澤瀉使邪熱從腎與膀胱以導(dǎo)之，共助主藥以除肝膽經(jīng)濕熱，使邪有出路，則濕邪無留；又因所用諸藥多屬苦燥滲利之品，故用生地黃、當(dāng)歸，使祛邪不傷正；用甘草來固護(hù)脾胃；諸藥合用，共奏清熱解毒、除濕利水之功。

清代《雜病源流犀燭》中曰“懸癰云者……大約此癥必以驅(qū)毒為急（宜肛內(nèi)癰方），清熱次之，宜槐花散：槐花、側(cè)柏葉、荊芥穗、枳殼各等分，用槐花專清大腸濕熱，涼血止血為主藥；側(cè)柏葉涼血收斂；荊芥穗疏風(fēng)止血；枳殼寬腸行氣，諸藥合用既清腸間濕熱又疏腸間氣血，毋輕視也”。記載了清熱利濕的槐花散，并詳細(xì)分析其方義，為后世醫(yī)家提供了重要參考。清代吳澄《不居集》中曰“懸癰……消腫解毒之法俱可”［22］，同樣提到了可以消腫、解毒之法治療本病。

4.1.2 滋陰清熱，除濕解毒 陰液虧虛，濕熱內(nèi)郁，耗傷陰液可導(dǎo)致肛癰的形成。故治療當(dāng)用滋陰清熱，除濕解毒之法?！毒霸廊珪分休d有“懸癰……原屬肝腎陰虛，故不足之人多患之，雖一于補(bǔ)，猶恐不治，況膿成而又克伐，不死何俟”。認(rèn)為懸癰成因?yàn)槿幪澨?，肝腎陰虛之人多患，因而當(dāng)以滋陰清熱、解毒利濕為治療本病的主要原則，然后文又云“即寒涼之劑，亦不可過用，恐傷胃氣”。認(rèn)為不可過用寒涼之藥，過涼易傷胃氣，后文亦提到“惟制甘草一藥，不損血?dú)?，不動臟腑，其功甚捷，最宜用之，不可忽也。焮痛或發(fā)熱者，清肝解毒。腫痛者，解毒為主。腫痛而小便赤澀者，肝經(jīng)濕熱也，宜分利清肝。不作膿，或不潰者，氣血虛也，宜補(bǔ)之”［23］，認(rèn)為制甘草一藥對于本病的治療有著特殊意義，不傷血?dú)獠粨p臟腑，滋陰清熱的同時除濕解毒，是治療本病的要藥。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中亦曰“懸癰，此癥皆由腎水不足，相火內(nèi)爍庚金而致然也，患者速宜保養(yǎng)真元，用藥扶持，庶可延生，辛毋忽視是禱”，明確說明本病的成因多由腎陰不足、虛火內(nèi)熾而成，因而在治療肛癰時應(yīng)注重滋陰清熱，除濕解毒從而達(dá)到治療的目的。

4.1.3 補(bǔ)益氣血，清熱解毒 臟腑虛損亦是肛癰發(fā)病的重要因素之一，因而補(bǔ)益氣血，調(diào)和五臟六腑，恢復(fù)機(jī)體正氣，進(jìn)而驅(qū)邪外出，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！度f病回春》中曰“便毒，一名跨馬癰……初發(fā)宜疏利之即散；成膿后如常用托里內(nèi)補(bǔ)之藥”。隨著病邪消耗人體正氣，腫瘍不能盡快消散，此時適當(dāng)調(diào)動人體正氣對抗病邪，鼓舞正氣，以免邪氣內(nèi)陷的治法，即萬氏所述“托里”之法，故補(bǔ)益正氣之法亦為本病常用之治法?！锻饪谱C治全書》中云“懸癰多有由忍精提氣而成……何不早用補(bǔ)藥于化毒之中，正氣無傷，毒又解散矣”，亦認(rèn)為當(dāng)早用補(bǔ)藥以益氣養(yǎng)精，扶正祛邪?！侗孀C錄》中亦認(rèn)為“肛癰此病皆少年貪于酒色……用逐邪至神丹：金銀花四兩，蒲公英二兩，人參一兩，當(dāng)歸二兩，生甘草一兩，大黃五錢，天花粉二錢，水煎服。一劑而毒消，二劑而全愈，潰者三劑可以收功矣”。所選藥物多為補(bǔ)益正氣之品，后文中亦對方義進(jìn)行了詳細(xì)闡述“此方用金銀花、公英佐以參、歸、大黃之大料，未免霸氣。然大虛之證，又用大黃祛逐，似乎不宜。誰知毒盛乘初起之時，正氣未甚衰，大補(bǔ)瀉火之為得乎！倘因循不敢治，及至流膿出血，正氣蕭索，始用參芪補(bǔ)氣，往往用至數(shù)斤，尚未能復(fù)元，何若早用于化毒之中，正又無傷，毒又易散，此因勢利導(dǎo)之法，不可不知也”。提出人參、黃芪等補(bǔ)益正氣之藥宜及早使用，扶正散邪。由此可見，歷代醫(yī)家多認(rèn)為在治療肛癰虛證之時，應(yīng)在補(bǔ)益氣血的同時用清熱解毒之法，以達(dá)祛除病邪之效。

4.2 外治法

歷代醫(yī)家治療肛癰時，亦應(yīng)用外治法，至今對臨床診療仍有巨大的參考價值。如《金匱要略》中即載有“外用苦參湯向肛熏之”。方中用苦參煎煮后熏洗，取其清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲之功效。清代唐笠山《吳醫(yī)匯講》中云“令以臀坐浸于芝麻油內(nèi)，再日飲麻子汁數(shù)盞，不數(shù)日而愈”［24］，認(rèn)為將患病部位浸于麻油中，配合內(nèi)服麻子汁可治療本病?？梢娡庵畏ǖ膽?yīng)用對于治療肛癰也是行之有效的一種措施。

4.3 其他療法

明代薛立齋云“常見患懸癰者，多不肯用針，待其自破。殊不知緊要之地，若一有膿，宜針急刺之，使毒外發(fā)，不致內(nèi)潰。明確指出應(yīng)用針刺之法排膿化瘀以解毒”。《證治準(zhǔn)繩》載有“治一切疔腫，懸癰：上用蒼耳根、莖、苗，但取一束，燒為灰，醋、泔、藍(lán)靛，和如泥，先以針刺瘡上及四邊數(shù)下，令血出，度藥氣，可以入針孔中。即去血敷藥，干即易之，不過數(shù)度，即拔根出”。以針刺配合外敷之法治療本病?！独m(xù)名醫(yī)類案》載“懸癰……必灸之以拔其毒”，提出應(yīng)用灸法治療本病可以拔毒排膿。

綜上所述，歷代醫(yī)家對肛癰的認(rèn)識繁多，辨證思路多種多樣，遂整理如上，考鏡源流，以饗同道。