王佳柔 李富震 陳星燃 王 兵△ 王晨彤 指導(dǎo) 姜德友

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000）

姜德友教授系醫(yī)學(xué)博士，二級(jí)教授，龍江學(xué)者特聘教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科金匱要略學(xué)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人［1］。姜德友教授從醫(yī)治學(xué)近40年，因地制宜，精研中醫(yī)臨床思維方法，善治各種疑難雜?。?］，尤對(duì)胸痹心痛的辨治有獨(dú)到見(jiàn)解。

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛［3］，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心痛徹背，背痛徹心，西醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死多屬此病范疇［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹心痛的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等因素有關(guān)，其病機(jī)有虛實(shí)兩個(gè)方面，分“不通則痛”與“不榮則痛”兩端，大多因?qū)嵵绿?，重則危及生命，臨證實(shí)屬疑難。姜教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合黑龍江地區(qū)獨(dú)特的氣候特點(diǎn)及飲食習(xí)慣，提出治療寒地胸痹當(dāng)以“急則治標(biāo)，緩則治本”“明察秋毫，截?cái)嗖〕獭睘樵瓌t，現(xiàn)總結(jié)姜教授運(yùn)用經(jīng)方辨治寒地胸痹心痛的臨證經(jīng)驗(yàn)，擷述如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于胸痹心痛的認(rèn)識(shí)，始于先秦兩漢時(shí)期?！鹅`樞·本臟》曰“肺大則多飲，善病胸痹”。認(rèn)為胸痹與肺之形態(tài)大小及飲邪之量相關(guān)。《靈樞·五邪》曰“邪在心，則病心痛”。認(rèn)識(shí)到其病位在心，臨床表現(xiàn)為心痛?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。其對(duì)胸痹心痛臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛疼痛特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)尤為相似。東漢張仲景《金匱要略》設(shè)“胸痹心痛短氣病脈證治”專(zhuān)篇論述，并創(chuàng)造性提出其病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，其曰“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。此觀點(diǎn)為后世醫(yī)家廣為推崇。徐忠可認(rèn)為仲景之言有兩層含義，一者審查脈象以辨識(shí)病位，其《金匱要略論注》曰“欲知病脈，當(dāng)先審脈中太過(guò)不及之形，謂最虛之處，即是容邪之處也”。二者以脈論病因病機(jī)，其曰“陽(yáng)而微，虛也……陰而弦，虛邪也……是知虛為致邪之因，而弦乃襲虛之邪也”。尤在涇《金匱要略心典》進(jìn)一步闡釋仲景之論，其曰“陽(yáng)微，陽(yáng)不足也；陰弦，陰太過(guò)也。陽(yáng)主開(kāi)，陰主閉，陽(yáng)虛而陰干之，即胸痹而痛”。并提到上焦為陽(yáng)之位，微脈代表虛之甚，虛陽(yáng)受陰邪之襲，故胸痹心痛?？偠灾?，諸醫(yī)家多認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”既示脈象，又言病機(jī)，上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)。諸醫(yī)家所論之陰寒、陰邪者，多認(rèn)為寒飲、痰濁、瘀血等皆可為患，如朱肱《類(lèi)證活人書(shū)》曰“包絡(luò)之痛，有痰涎停伏，窒礙不通而痛”?！督饏T要略廣注》曰“陽(yáng)受氣于胸中……若陽(yáng)虛而血?dú)饨Y(jié)聚，痰飲垢膩，凝滯不行，則痹生焉”［5-6］。臨證當(dāng)詳審病機(jī)，靈活施治。

姜教授法宗仲景，以《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中關(guān)于胸痹心痛的論述為指導(dǎo)，綜合歷代著名醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合黑龍江地區(qū)獨(dú)特的氣候特點(diǎn)及飲食生活習(xí)慣，形成辨治寒地胸痹心痛學(xué)術(shù)思想。姜教授認(rèn)為胸痹心痛以正氣虧虛為本，寒飲、痰濁、瘀血為標(biāo)。黑龍江地區(qū)氣候寒冷，極易外感寒邪，寒乘于胸，損傷胸中陽(yáng)氣，肺為嬌臟，易受邪侵，胸陽(yáng)不振，肺失宣肅，陽(yáng)氣既虛，又無(wú)力輸布運(yùn)化津液，多停而為飲，加之人們活動(dòng)減少，氣機(jī)易于壅滯，終致飲阻氣滯，痹阻胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹心痛，此情況多見(jiàn)于胸痹心痛早期患者，此類(lèi)患者多以氣短難續(xù)、胸悶如憋就診，且冬季多發(fā)，以標(biāo)實(shí)為主，正如《醫(yī)宗金鑒》曰“胸為氣?！絷幮案芍畡t化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也”。中期陽(yáng)氣痹阻稍久，陽(yáng)虛不運(yùn)，飲聚為痰，如《金匱要略心典》所云“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳”?；蛞蚝邶埥貐^(qū)冬季漫長(zhǎng)而干燥，人們長(zhǎng)期以來(lái)為抵御嚴(yán)寒多食用肥甘厚味之品，易損傷脾胃，脾胃健運(yùn)失司而生痰濁，痰濁亦可痹阻胸中陽(yáng)氣，二者常相兼為患，痹阻心脈，不通則痛。因此姜教授認(rèn)為胸痹心痛中期多陽(yáng)氣痹阻，痰濁停滯，正如《素問(wèn)·異法方宜論》所云“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿(mǎn)病”。故見(jiàn)胸悶、氣短，甚則胸痛。然而胸痹心痛日久不愈或未及時(shí)治療，延誤病情，邪氣久居，必然傷及血絡(luò)，日久成瘀，瘀阻心絡(luò)，不通則痛，痛如針刺，可連及后背、左臂等部位，入夜尤甚，甚者突發(fā)胸痛徹背，背痛徹心，危及生命，不可不防。

2 審時(shí)度勢(shì)，分期論治

姜教授臨證辨治胸痹，常依四診而察秋毫，抓住主癥，審證求因，切中病機(jī)，明確病程，分期論治，以“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則，圓機(jī)活法，及時(shí)截?cái)嗖〕蹋啦∵M(jìn)或纏綿難愈危及生命。

2.1 初期化飲行滯，先治其標(biāo)，祛邪實(shí)以安正 胸痹心痛初期，患者多因氣短，胸悶甚則如憋，時(shí)胸痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量就診，舌苔白膩，脈弦滑為主，此皆因飲阻氣滯，氣塞之甚，標(biāo)實(shí)為急，當(dāng)宣肺化飲，理氣行滯，方用茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯加減，組方：茯苓20 g，杏仁15 g，甘草15 g，枳殼15 g，陳皮15 g。茯苓甘淡，健脾利水，杏仁苦溫，宣肺理氣，加之陳皮、枳殼健脾、行氣，使氣行則飲化，去邪實(shí)以安正，正如《醫(yī)宗金鑒》所云“利其水，水利則氣順矣”。若伴嘔惡加半夏燥濕降逆止嘔；伴便干加瓜蔞潤(rùn)腸通便；伴乏力加生曬參健脾補(bǔ)肺；若見(jiàn)胸痛加丹參、三七以活血化瘀。國(guó)醫(yī)大師何任亦認(rèn)為此方可治療胸痹輕證［7-8］。此期雖然病勢(shì)較急，但病情較輕，若能及時(shí)診治，可有效改善患者生命質(zhì)量，防止病情向危重情況如心肌梗死等的轉(zhuǎn)化。

2.2 中期通陽(yáng)宣痹，標(biāo)本兼治，養(yǎng)陽(yáng)虛以逐陰 患者多以胸部悶痛，連及后背，怕冷為主癥，舌暗苔白膩，脈沉弦，可伴有手脹、關(guān)節(jié)疼痛，有冠心病病史，多因受寒、飽食而誘發(fā)，此為陽(yáng)虛不通，痰濁痹阻所致，宜通陽(yáng)宣痹，行氣祛痰。自擬加味瓜蔞湯，藥用瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝15 g，杜仲20 g，丹參20 g，三七10 g，銀杏葉20 g。此方化裁于《金匱要略》之瓜蔞薤白白酒湯?！侗静菟急驿洝吩弧拌槭V實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治”。因此以甘、微苦、寒之瓜蔞開(kāi)胸中之燥痹，伍辛溫之薤白以行痹著之氣，二藥相伍，化上焦痰濁，散胸中陰寒，宣胸中氣機(jī)，原方瓜蔞薤白白酒湯還有一味白酒以行氣活血，姜教授認(rèn)為陽(yáng)虛不溫，痰濁痹阻，易致血行不暢，臨證常見(jiàn)唇暗，舌下絡(luò)脈色紫，而僅白酒一味其力尚小，因此以丹參、三七、銀杏葉易白酒，增加此方行氣活血之力；因?yàn)榛颊叨喟橛信吕涿黠@的癥狀，因此伍桂枝溫通心陽(yáng)，杜仲溫腎陽(yáng)以益心陽(yáng)，陽(yáng)氣不虛，痰則不能自生，諸藥合用，共奏通陽(yáng)宣痹、行氣祛痰之功。

在臨證過(guò)程中，不唯有胸部悶痛而怕冷的患者，亦常見(jiàn)患者胸部悶痛而熱，胸痛徹背，背痛徹心，怕熱明顯，口干口苦，舌苔黃膩，脈滑。此類(lèi)患者多有冠心病、高血壓病史，多伴頭暈、頭脹、頭昏等。此時(shí)不能再用桂枝、杜仲等辛溫助陽(yáng)之品，要知常達(dá)變，改為以小陷胸湯為基礎(chǔ)方，組成：瓜蔞20 g，黃連10 g，半夏15 g，清熱化痰，寬胸散結(jié)，常加羅布麻20 g，鉤藤20 g以平肝陽(yáng)。小陷胸湯出自《傷寒論》，治療痰熱互結(jié)之小結(jié)胸病，此處謹(jǐn)守“痰熱互結(jié)”之核心病機(jī)，異病同治，以瓜蔞之苦潤(rùn)滌之，黃連之苦瀉之，半夏之辛散之，除熱散結(jié)于胸中，佐羅布麻、鉤藤，研究表明羅布麻具有擴(kuò)張血管、降血壓、降血脂等藥理作用［9-10］。配活血通脈藥如紅花、川芎等，伴頭昏加郁金、石菖蒲以開(kāi)竅化痰醒神，伴口干口苦加百合，厭食油膩加茵陳。但應(yīng)用此方應(yīng)注意中病即止，因黃連苦寒，過(guò)用則易傷脾胃陽(yáng)氣而反生它變，無(wú)使過(guò)之而傷其正。

2.3 日久以通為補(bǔ)，多用芳香，通君絡(luò)以消痹 患者日久成瘀，以胸中刺痛，胸痛徹背，背痛徹心，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀為辨證要點(diǎn)，當(dāng)從瘀論治，以通為補(bǔ)，藥用芳香溫通之品以散血行之瘀?！妒?jì)總錄》始以芳香溫通法治療胸痹心痛，其藥多用麝香、牛黃等［11］，姜教授法宗經(jīng)典，自擬“君絡(luò)通”，組成：丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，焦山楂15 g，粉葛20 g，功能活血通脈，化瘀止痛。心為君主之官，一主神志，二主血脈，心絡(luò)即君絡(luò)，君絡(luò)通則胸痹心痛愈，若瘀滯較重，則配以蟲(chóng)類(lèi)藥如土鱉蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；患者久病不愈，必有損正氣，因此姜教授常強(qiáng)調(diào)從瘀論治不可專(zhuān)于攻邪而施以霸藥，當(dāng)稍佐補(bǔ)藥以益氣如生曬參、黃芪、紅景天等。此外，亦有因長(zhǎng)期情志不遂致瘀者，當(dāng)從肝論治，疏肝解郁，行氣活血，另當(dāng)別論。

3 經(jīng)驗(yàn)特色

3.1 活用經(jīng)方，守法創(chuàng)新 “經(jīng)方”一詞見(jiàn)于《漢書(shū)·藝文志·方技略》［12］，其曰“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦之辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平”。《辭?！分^“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書(shū)的統(tǒng)稱(chēng)，后世稱(chēng)漢張仲景的《傷寒論》《金匱要略》等書(shū)中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時(shí)方相對(duì)而言”［13］。徐大椿謂仲景之方為經(jīng)方之祖。姜教授善用、活用經(jīng)方［14-15］，主要體現(xiàn)在以下兩方面。1）異病同治［14］?！秱s病論》中所列經(jīng)方，一方一證，方證相應(yīng)，姜教授強(qiáng)調(diào)要善于從無(wú)字處讀書(shū)，臨證不可拘泥于條文所限，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)以擴(kuò)大經(jīng)方主治范圍，如小陷胸湯本為仲景治療小結(jié)胸病之方，姜教授臨證謹(jǐn)守痰熱互結(jié)之核心病機(jī)，常以此方治療胸痹心痛、痤瘡、眩暈等，異病同治，一方多用，效如桴鼓。2）守法創(chuàng)新：經(jīng)方之理、法是經(jīng)方的重要組成部分，對(duì)于辨治疑難雜病思維的建立尤為重要，姜教授立足經(jīng)方理法，師古而不泥古，以不變應(yīng)萬(wàn)變，根據(jù)黑龍江地區(qū)氣候特點(diǎn)、飲食習(xí)慣及疾病特點(diǎn)，以經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活化裁而成新方，如以丹參、三七、銀杏葉易瓜蔞薤白白酒湯中的白酒，增加活血行氣之功。

3.2 一藥多用，因機(jī)而變 姜教授臨證秉承一藥多用思維，擅長(zhǎng)根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)、功效，調(diào)整藥物不同配伍法則［15］，以適應(yīng)病機(jī)需要，如針對(duì)胸痹心痛患者所伴隨的便干癥狀，審機(jī)用藥，若因飲阻于胸，津不下潤(rùn)所致者，則加瓜蔞以潤(rùn)腸通便，同時(shí)瓜蔞又可利氣寬胸；《綱目》認(rèn)為瓜蔞“潤(rùn)肺燥……利大腸”?！秳e錄》認(rèn)為其“主胸痹，潤(rùn)澤人面”［16］。若因瘀阻心脈，陰血、陰津不能下潤(rùn)而致者，加當(dāng)歸、桃仁以潤(rùn)腸通便，又能活血化瘀；若因氣滯，木氣乘土所致者，加郁李仁潤(rùn)腸通便，又可疏肝行滯，《本草經(jīng)疏》曰“郁李仁，性專(zhuān)降下，善導(dǎo)大腸燥結(jié)，利周身水氣”。又《本草新編》曰“郁李仁善入肝，以調(diào)逆氣，故能達(dá)上下，不可不備也”。

3.3 活血通脈，貫穿始終 每個(gè)疾病在其發(fā)生、發(fā)展與變化中都有一個(gè)基本病機(jī)貫穿于疾病全過(guò)程，它決定著這一疾病區(qū)別于其他疾病的基本特征［17］，對(duì)于胸痹來(lái)說(shuō)，其基本病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，即上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)故胸痹而痛?；谄浠静C(jī)及臨床表現(xiàn)，又可發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)，無(wú)論是寒飲、痰濁、瘀血，甚或久病氣虛，皆可導(dǎo)致心絡(luò)痹阻，胸痹心痛，《素問(wèn)·痹論》曰“心痹者，脈不通”。因此，不通則痛是胸痹心痛各期患者的共同病機(jī)之一，只是嚴(yán)重程度不同而已，而不通則痛亦可導(dǎo)致不榮則痛，因此在治療胸痹心痛的全過(guò)程中，活血通脈顯得尤為重要。姜教授視血脈瘀滯的程度把握活血力度，輕則用藥對(duì)丹參、三七，重則加銀杏葉、紅景天或施以君絡(luò)通，更甚者加蟲(chóng)類(lèi)藥以增活血通脈之力。

4 病案舉隅

患某，女性，68歲，2012年2月19日首診。原有冠心病、高血壓、子宮切除術(shù)后、眼底黃斑變性病史?？淘\：心胸憋悶、疼痛，后背痛，耳鳴，便干，乏力，急躁，寐差，壓力性尿失禁，遺尿。舌暗苔厚，脈弦滑尺弱。西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；證屬痰凝血瘀，心脈痹阻；治當(dāng)健脾化痰，活血通脈，兼以清熱。處方：瓜蔞20 g，黃連10 g，半夏15 g，杏仁15 g，茯苓 15 g，甘草 15 g，銀杏葉 30 g，羅布麻葉 30 g，葛根20 g，鉤藤20 g，三七粉10 g，丹參20 g，土鱉蟲(chóng)15 g。7劑，水煎服。二診（2012年2月26日）：胸悶明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，怕涼。上方加枳實(shí)15g，薤白15g，桂枝15g，7劑，水煎服。后隨訪(fǎng)，患者言癥狀明顯改善。

按：姜教授常用小陷胸湯、茯苓杏仁甘草湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等靈活組合加減治療胸痹心痛。根據(jù)該患者臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)其證屬痰凝血瘀為患，并有化熱之勢(shì)，故以小陷胸湯清熱滌痰開(kāi)結(jié)，合茯苓杏仁甘草湯以宣肺健脾，加羅布麻葉、鉤藤以平抑肝陽(yáng)而降血壓［9-10］，加丹參、三七、銀杏葉、土鱉蟲(chóng)以活血通脈。且姜教授尤善用葛根治療經(jīng)輸不利之背痛，言其輕揚(yáng)升散，升津液，起陰氣，能緩頸項(xiàng)強(qiáng)痛及背痛，是活用《傷寒論》“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”［18］之論。且葛根味辛能行，可通經(jīng)活絡(luò)，與上述活血藥配伍，可增強(qiáng)通脈宣痹之功，實(shí)為姜教授“一藥多用”思維之具體體現(xiàn)。二診，患者胸悶明顯減輕，但怕涼明顯，加枳實(shí)、薤白、桂枝，以增其溫通心陽(yáng)，行氣化痰之力，使心陽(yáng)得溫，痰瘀可去，諸證即愈。