崔柳君 伊樹振 徐 敏 楊 凱 王玉濤 呂芳芳

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000）

深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢，是僅次于腦血管和冠狀動脈疾病的第三大血管疾病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。DVT包括一系列的病理生理過程，部分患者可發(fā)展為肺栓塞、深靜脈血栓后綜合征，并最終導(dǎo)致肢體功能障礙甚或死亡。因其隱匿發(fā)病的特性，80%患者早期沒有臨床癥狀［1］，如果診治不及時，經(jīng)常有猝死情況出現(xiàn)。ICU患者以病情危重、重大手術(shù)后、重大創(chuàng)傷后患者為主，該類患者由于臥床制動、反復(fù)靜脈采血、血容量不足、深靜脈置管位置、輸血、因疾病原因或機械通氣時間與方式導(dǎo)致的腹腔壓力升高［2-3］等因素，極易出現(xiàn)靜脈回流不暢，導(dǎo)致DVT形成，目前西醫(yī)治療DVT主要采用溶栓、抗凝、手術(shù)取栓等方法，但對ICU患者存在治療禁忌證多、出血風(fēng)險大、治療費用高等缺點和不足［4］。中醫(yī)治療靜脈血栓方法豐富，治療手段多樣，且在調(diào)節(jié)人體凝血機制，加快栓子溶解，建立側(cè)支循環(huán)方面，有著可靠的療效，在安全性方面優(yōu)于西藥治療［5-6］。

1 下肢DVT的中醫(yī)范疇及認(rèn)識

古今中醫(yī)典籍中沒有關(guān)于“下肢深靜脈血栓”的記載，其可屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“腫脹”“血瘀流注”“惡脈”范疇。國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將該病命名為“股腫”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“在脈則血凝泣，凝則脈不通，血不流”“脈道以通，血氣乃行”“疏其血氣，令其條達(dá)”的論述，東晉·葛洪所著的《肘后備急方》中提及“惡脈”的病名，云“惡脈病，身中忽有赤絡(luò)脈起如卸狀”，說明了中醫(yī)學(xué)在形成和發(fā)展的初期便對股腫的病因及證候有了一定的認(rèn)識。張玥［7］在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科研成果認(rèn)為，瘀熱互結(jié)與股腫的發(fā)生、發(fā)展、變化關(guān)系甚為密切，熱毒內(nèi)蘊是股腫病發(fā)病的肇始因素，血瘀熱壅是股腫病病理損害的物質(zhì)基礎(chǔ)，瘀熱互結(jié)是股腫病病理演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 病因病機

孫思邈的《備急千金藥方》中有“久勞……為濕熱所折，氣結(jié)筋中。氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”的記載，認(rèn)為濕、熱、瘀不但是股腫的致病要素，亦是其病理因素。《圣濟總錄》中記載“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈”，說明瘀血阻脈、血行不暢、閉著不通導(dǎo)致脈痹。《醫(yī)宗金鑒》曰“瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”，說明瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則身體硬，久郁化熱則肢體紅腫、微熱。近年來臨床研究認(rèn)為，下肢DVT形成的主要致病因素為濕、熱、瘀、虛［8］。其發(fā)病機制主要因久臥、久坐導(dǎo)致氣血運行不暢，氣滯血瘀、瘀血阻于脈道，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流于下肢而發(fā)；或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，內(nèi)生濕熱，濕熱與瘀血互結(jié)于血脈而發(fā)。奚九一［9］教授認(rèn)為，股腫的病因病機是因邪致瘀，其發(fā)病的根本是正虛，從而當(dāng)風(fēng)、熱、寒、濕等邪氣乘虛侵襲脈絡(luò)，郁滯化熱，煎熬血液而形成瘀血，固虛為其本、邪為其標(biāo)、瘀為其變。

3 辨 證

臨床常見辨證分型有濕熱下注型、血瘀濕重型、氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型、脾腎陽虛型、血脈痹阻型、寒濕瘀阻型、氣滯血瘀型、寒濕瘀阻型［10］。國醫(yī)大師尚德俊教授認(rèn)為“股腫”主要可分為濕熱下注型、血瘀濕重型、脾腎陽虛型［11］。趙鋼教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗及研究，將本病分為濕熱下注型、脾虛濕瘀型、氣虛血瘀型［12］。張玥等［13］對侯玉芬教授辨證論治下肢DVT的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，將本病分為血瘀濕重型、濕熱郁結(jié)型、脈絡(luò)瘀阻型和脾虛血瘀型。陶樹貴等［14］把股腫臨床分為濕熱下注證、血脈瘀阻證、氣虛濕阻證3個證候。王銀中等［15］總結(jié)侯氏經(jīng)驗認(rèn)為，該病早期多屬濕熱下注型，中期多為血瘀濕重型，后期多屬于脾腎陽虛型。

4 論 治

4.1 治療原則 根據(jù)張仲景“血不利則為水”的理論，以及唐容川“血病不離水，水病不離血”的理論，古今醫(yī)家多采用活血化瘀、利濕消腫之法。而《溫病條辨·論治血》云“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，可見該病的治療亦應(yīng)重視治氣。

4.2 內(nèi)治法 內(nèi)治法以臨床辨證或?qū)７綄Ｋ幹委煘橹鳎?6］。1）臨床辨證是指結(jié)合患者臨床表現(xiàn)從而判斷證型，進(jìn)而根據(jù)證型論治。侯玉芬教授針對本病分型分別采用利濕消腫、化瘀通絡(luò)，清熱利濕、活血通絡(luò)，活血化瘀、利濕通絡(luò)，健脾益氣、活血通絡(luò)治療［13］。趙鋼教授采用破血逐瘀法、溫陽活血法、補氣活血法醫(yī)治療，并且認(rèn)為本病病在陰而治在陽，病在陰血治在活血，可通過瀉下法以達(dá)到活血之功［12］。王有玲等［17］通過“血不利則為水”的理論闡釋了股腫發(fā)病機理中血瘀與水停之間的關(guān)系，立足于氣分、血分、水分采用溫陽化氣、活血利水、借陽和以助融運的方法達(dá)到“氣行則血行，血行則水行”之效。逄淑蘭等［18］認(rèn)為，根據(jù)證候演變的規(guī)律，下肢DVT當(dāng)分三步，第一步為清下焦?jié)駸?，利血脈之瘀滯；第二步當(dāng)益氣補血，祛瘀通絡(luò)，利濕；第三步補腎活血，健脾利濕。練曉等［19］提出治療“股腫”當(dāng)在瘀論治的前提下，權(quán)衡濕、熱、虛的輕重緩急，初期濕、熱、瘀互結(jié)，熱重于濕，以清熱利濕、活血化瘀治法為主；中期主要以瘀、濕為患，治以化瘀通脈、利濕消腫，此階段濕熱瘀血并存，血瘀為主，黃芪大劑量應(yīng)用意在“氣為血之帥”，氣行則血行，促進(jìn)瘀血消散；后期以病情虛實夾雜為特點，故治以扶助正氣為主，兼顧祛邪。2）專方專藥是指對某一病癥針對性很強的藥方，是經(jīng)過臨床驗證療效確切的藥方。如楊明軍［20］以90例患者為研究對象進(jìn)行臨床試驗，研究組45例患者采用益氣通脈湯（黃芪18 g，水蛭8 g，地龍10 g，紅花10 g，三七10 g，柴胡10 g，丹參10 g，澤蘭10 g）治療15 d，對照組45例患者使用低分子肝素5 000 U，每日1次，治療15 d，結(jié)果顯示運用益氣通脈湯預(yù)防骨科術(shù)后并發(fā)下肢DVT形成的有效性與低分子肝素相當(dāng)。吳權(quán)輝等［21］用活血化瘀湯治療下肢靜脈血栓形成后綜合征30例，取得較好療效。陸崢洪等［22］采用清營瀉熱化瘀湯治療早期DVT形成，可顯著減輕下肢腫脹及疼痛，改善患者的血液高凝狀態(tài)。李長保等［23］運用股腫消協(xié)定方治療60例血瘀濕重型下肢DVT形成患者顯示治療組的治愈率、顯效率以及總有效率均優(yōu)于對照組。

4.3 外治法 外治法主要以外敷、熏洗、艾灸、針刺、推拿、穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激療法、中藥離子導(dǎo)入法等為主［24］。如徐永彬［25］采用銀黃洗劑塌漬治療下肢DVT形成，與硫酸鎂外敷相比，治療組效果明顯優(yōu)于對照組。郭瑞亞［26］使用化瘀消腫湯熏洗輔助治療有出血傾向的脈絡(luò)瘀阻型DVT取得了較好的臨床效果。袁玲［27］以足三里、三陰交、涌泉、血海為主穴，以陰陵泉和陽陵泉為配穴采用艾灸治療，結(jié)果顯示治療組患者疼痛均有不同程度的減輕，總有效率達(dá)到93.33%，且優(yōu)于常規(guī)應(yīng)用止痛藥。冒衛(wèi)華等［28］運用通脈活血散外敷治療急性下肢DVT形成療效好且安全性較高。崔豐收等［29］將血府逐瘀湯組方中藥研為粉末，用凡士林、姜汁、醋、蜂蜜等輔料調(diào)成糊狀敷于患處，取得較好療效。許磊等［30］應(yīng)用中藥熏洗結(jié)合運動康復(fù)護(hù)理的方法，臨床效果顯著。

5 討 論

下肢DVT是ICU臨床常見并發(fā)癥，也是威脅患者生命的重要因素。臨床中，針對下肢DVT要早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，無論中醫(yī)還是西醫(yī)對于下肢DVT的預(yù)防及治療水平都在提高，治療手段也逐漸從單一方法向多種治療方法聯(lián)合，大量的中西醫(yī)結(jié)合治療研究不斷充實了本病的臨床實踐，如韓曉亮等［31］采用補陽還五湯聯(lián)合CPM機治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后DVT形成，可明顯改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)及膝關(guān)節(jié)功能，減輕患肢腫脹，預(yù)防DVT的發(fā)生；林錦德等［32］運用中西醫(yī)結(jié)合方法防治下肢骨科術(shù)后DVT，發(fā)現(xiàn)可以有效地預(yù)防和治療下肢骨科術(shù)后DVT的形成，提升PT、APTT水平，降低D-D水平，減少并發(fā)癥，值得推廣使用。

目前對于ICU患者的治療仍以西醫(yī)手段為主導(dǎo)，下肢DVT雖可通過使用皮下注射低分子肝素、氣壓泵預(yù)防，但是對于有出血性疾病或有出血風(fēng)險以及手術(shù)后等存在禁忌證的患者則沒有更加安全的防治措施?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，紅花、三七總苷片以及丹參等活血化瘀藥對預(yù)防DVT有良好的效果，丹參注射液無明顯不良反應(yīng)，預(yù)防DVT效果明顯［33］。相對西藥抗凝劑而言，中藥制劑沒有加重術(shù)后出血的風(fēng)險［34］。相關(guān)藥理學(xué)研究證實，活血化瘀中藥具有降低血液黏滯度、抑制血小板聚集、改變紅細(xì)胞變形能力以利于創(chuàng)傷修復(fù)、清除氧自由基以保護(hù)血管內(nèi)膜、擴張血管來增加血流量、與西藥產(chǎn)生協(xié)同作用來增強治療效果的作用［35］。中醫(yī)學(xué)博大精深，其中蘊含著非常豐厚的理論與技術(shù)，因此ICU治療可與中醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，對存在禁忌證的患者通過整體辨證，采用內(nèi)服中藥、中藥外敷或熏洗、針灸等方法進(jìn)行防治，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與特點，可減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用。