邱禮國 湯小康 劉新暄 廖艷紅 唐成劍 周長征 盧 敏

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

“虛實(shí)”最早見于《素問·玉機(jī)真臟論》中有關(guān)“五虛”與“五實(shí)”的論述。《難經(jīng)》云“緩者為虛”“急者為實(shí)”，其理論成熟于古代醫(yī)家對(duì)“八綱辨證”的闡述?！毒霸廊珪分兄赋觥胺灿樘搶?shí)者，為欲知根本之何如，攻補(bǔ)之宜否耳”。因此，“虛實(shí)”辨證的準(zhǔn)確與否，關(guān)系到疾病診治是否得當(dāng)有效。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是指由于創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變、繼發(fā)骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾?。?］。好發(fā)于創(chuàng)傷后、過度負(fù)重或承重失衡的肘、腕、髖、膝、踝、跖趾及跗骨間等關(guān)節(jié)，任何年齡組都可患有此病，患者多有創(chuàng)傷史，部位以膝關(guān)節(jié)多見［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)主要為機(jī)體“正氣”虧虛，病變機(jī)理主要為“實(shí)邪”外擾，故臨證治法與遣藥多強(qiáng)調(diào)“扶正”與“祛邪”。獨(dú)活寄生湯是根據(jù)“虛實(shí)夾雜”理論確立的“補(bǔ)虛祛邪”經(jīng)典名方，其在干預(yù)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎疾病中具有良好療效。本文從“虛實(shí)夾雜”角度對(duì)其運(yùn)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為臨床提供參考。

1 “虛實(shí)夾雜”的中醫(yī)理論意義

中醫(yī)理論認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展離不開“虛實(shí)”的變化［3］。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中有云“精氣奪則虛”“邪氣盛則實(shí)”?！疤摗币话阒傅氖侨梭w陰陽、氣血、津液等正氣的虧虛，人體可由多種原因致“虛”，諸如先天虛弱、年老體衰以及大傷初愈等。在“虛”的基礎(chǔ)上，人體復(fù)被風(fēng)、寒、濕等“實(shí)”邪所傷，或又受諸如瘀血、凝痰等“實(shí)”性病變產(chǎn)物所擾，故出現(xiàn)“虛實(shí)夾雜”的病變狀態(tài)。由于人與人之間體質(zhì)有所區(qū)別，病邪本身變化多端，病后“虛實(shí)”轉(zhuǎn)化的情況因此變得復(fù)雜，故出現(xiàn)“虛中夾實(shí)”“實(shí)中夾虛”“真實(shí)假虛”“真虛假實(shí)”等臨床表現(xiàn)。因此，“虛實(shí)夾雜”理論的意義，從狹義上來講是指一種特殊的病變狀態(tài)，從廣義上來說則是指從疾病的發(fā)生、發(fā)展到預(yù)后的一個(gè)特殊病變過程。在疾病診療的全過程中，通過對(duì)“虛實(shí)”的正確辨別把握疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后過程中的“虛實(shí)夾雜”狀態(tài)，對(duì)疾病臨床診療和用藥遣方有著重要的意義。例如，機(jī)體新發(fā)外傷瘀血阻滯，早期可表現(xiàn)出因“瘀血”所致的“實(shí)證”，治療應(yīng)以“化瘀”為主的“瀉實(shí)”之法；但隨著病情的進(jìn)展，“瘀血”可“化熱傷津”誘發(fā)“津液虧虛”，亦可“阻滯經(jīng)絡(luò)”造成“筋脈失榮”，出現(xiàn)“不榮則痛”的“虛證”表現(xiàn)，治療則應(yīng)“虛實(shí)兼顧”才能取得良好的療效。

2 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎與“虛實(shí)夾雜”

《素問·長刺節(jié)論》提出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”“風(fēng)、寒、濕邪，三氣雜至，合而為痹”，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，主因跌撲損傷，氣滯血瘀，體虛勞損及傷后風(fēng)、寒、濕等邪侵入骨所致，是一種典型的“虛實(shí)夾雜”性質(zhì)的疾病。因“虛實(shí)夾雜”是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生、發(fā)展的主要中醫(yī)病變特點(diǎn)，“補(bǔ)虛祛邪”成為治療以創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎為代表的“骨痹”病的重要原則?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云“腎者，水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首開“扶正”法治療“骨痹”的先河，以“針刺”為主要治療手段，以“補(bǔ)虛扶正”為主要治療法則，后代醫(yī)家治療“骨痹”也多以此為遵［4］。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“骨痹”的認(rèn)知與治療各有特色，但基本也未脫離“虛實(shí)夾雜”范疇，如劉元祿認(rèn)為雖然該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但發(fā)生發(fā)展都不外乎“內(nèi)因”“外因”和“標(biāo)本虛實(shí)”，治療上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)肝腎”“強(qiáng)筋骨”“祛風(fēng)寒濕瘀之邪”，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的［5］。姚新苗認(rèn)為該病的診治主要在于正確的分期分型，而及時(shí)施予“補(bǔ)腎活血”的治法可達(dá)到“標(biāo)本兼治”目的，從而來防止該病的進(jìn)一步發(fā)展加重［6］。盧敏根據(jù)“骨痹”的“虛實(shí)夾雜”為主的病因病機(jī)，確立以“補(bǔ)氣活血”“祛邪通絡(luò)”為要的治法，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)選用補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的中藥［7］。

3 從“虛實(shí)夾雜”認(rèn)識(shí)獨(dú)活寄生湯治療創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均有明顯創(chuàng)傷史，素體外傷、體虛勞損、肝腎虧虛者又更易招致風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻而成痹病。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，肝腎脾虧虛，則筋骨失養(yǎng)、肌肉無力、關(guān)節(jié)失濡［8］，正如《雜病源流犀燭·諸痹源流》所云，“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”。獨(dú)活寄生湯是根據(jù)“虛實(shí)夾雜”理論確立“補(bǔ)虛祛邪”的中醫(yī)經(jīng)典名方，出自《備急千金翼方》，主要組成為獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防己、川芎、人參等藥物，方以獨(dú)活為君，祛下焦風(fēng)寒濕邪而除痹痛；臣以細(xì)辛搜剔筋骨風(fēng)濕，防己、秦艽祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，肉桂心溫里祛寒。該方在辛溫行散的同時(shí)甘溫滋養(yǎng)，祛風(fēng)除痹的同時(shí)補(bǔ)益肝腎氣血，邪正兼顧，主治肝腎氣血不足、夾雜風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的“頑痹”病癥。近年來獨(dú)活寄生湯被廣泛用于骨傷科疾病的治療，尤其是針對(duì)以創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎為代表的“骨痹”病的療效顯著。其可以在“補(bǔ)益肝腎”的同時(shí)又“祛風(fēng)除濕”，不僅注重“補(bǔ)益肝腎”，方中當(dāng)歸、芍藥、地黃、川芎寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，在補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕的同時(shí)養(yǎng)血活血，祛實(shí)邪的同時(shí)注重扶助正氣，對(duì)體虛勞損、肝腎虧虛，復(fù)感外邪的“頑痹”病的治療具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 現(xiàn)代對(duì)獨(dú)活寄生湯治療骨痹疾病的研究與運(yùn)用

隨著現(xiàn)代科學(xué)的進(jìn)步以及中醫(yī)理論的不斷深入，獨(dú)活寄生湯治療骨痹病效果已獲廣泛認(rèn)可［9］。目前對(duì)該方作用機(jī)制的研究主要集中在總體作用機(jī)制上，有報(bào)道指出，獨(dú)活寄生湯主要通過抑制炎癥因子的釋放，影響氧化應(yīng)激指標(biāo)［10-11］?，F(xiàn)代分子生物學(xué)研究也表明，獨(dú)活寄生湯具有上調(diào)Aggrecan mRNA的表達(dá)、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的水平、抑制軟骨細(xì)胞凋亡、降低軟骨代謝標(biāo)志物、增加軟骨膠原含量、調(diào)節(jié)micro RNA的表達(dá)等作用［12-13］。與此同時(shí)，臨床上多采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合其他藥物或中醫(yī)特色療法治療膝痹，并取得了良好的效果。如：周江濤等指出，玻璃酸鈉注射液注射治療聯(lián)合獨(dú)活寄生湯口服干預(yù)膝骨關(guān)節(jié)炎，患者炎癥指標(biāo)改善情況、總體療效等數(shù)據(jù)均優(yōu)于單純玻璃酸鈉注射液注射治療［14］；鄭梓灌等觀察發(fā)現(xiàn)，服用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合二烏紅花飲離子導(dǎo)入治療骨關(guān)節(jié)炎，可有效改善患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù)［15］；瞿一新等發(fā)現(xiàn)，溫針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯口服治療骨關(guān)節(jié)炎患者相比較單純服用塞來昔布療效更顯著［16］。

5 “虛實(shí)夾雜”理論指導(dǎo)運(yùn)用獨(dú)活寄生湯干預(yù)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)踐要點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及預(yù)后，與軟骨損傷、身材肥胖、職業(yè)工種等因素關(guān)系密切。而中醫(yī)理論認(rèn)為，觀察創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎疾病，需準(zhǔn)確掌握機(jī)體的“虛實(shí)”變化的特點(diǎn)?！疤搶?shí)”的變化又往往與疾病不同階段所發(fā)生的持續(xù)性改變有著密切關(guān)系，如機(jī)體強(qiáng)弱、季節(jié)變化、居住環(huán)境、作息規(guī)律和飲食偏嗜等都對(duì)其產(chǎn)生影響。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的“虛”的病機(jī)主要是“肝腎氣血虧虛”，其臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，肢體乏力，伴頭暈，目眩，耳鳴，耳聾，舌淡，苔白，脈細(xì)；創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的“實(shí)”的病機(jī)主要是“風(fēng)寒濕邪雜致”，其臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)疼痛劇烈，伴肢體疼痛，或呈游走性，或遇寒痛增，或有重著感，晝輕夜重，天氣變化加重明顯，得溫痛可稍減，舌淡，苔白，脈沉細(xì)而緩；若“瘀血阻滯”明顯，還可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，面色晦暗，舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。因創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎往往發(fā)生與機(jī)體急性創(chuàng)傷后期，其多病機(jī)為“肝腎氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪雜致，或夾雜瘀血阻絡(luò)”，故獨(dú)活寄生湯對(duì)治療這種“虛實(shí)”夾雜的疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨證過程中應(yīng)根據(jù)“虛實(shí)”偏重合理組方遣藥，如患者“肝腎氣血虧虛”癥狀明顯，可適度加大桑寄生、杜仲、熟地黃、黨參等滋補(bǔ)肝腎氣血中藥的用量，如患者“風(fēng)寒濕邪侵襲”癥狀明顯，則適度加大獨(dú)活、防己、川芎、細(xì)辛、肉桂、秦艽等祛風(fēng)散寒化濕中藥的用量，如“瘀血阻絡(luò)”癥狀明顯，則適度加大牛膝、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò)中藥等的用量，還可根據(jù)患者癥狀輕重緩急，合理加減丹參、雞血藤、地龍、延胡索等活血通絡(luò)止痛的中藥。同時(shí)注重以“平”為期，治療與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，恢復(fù)患者正常生理狀態(tài)。

6 病案舉偶

患某，男性，69歲，2018年1月3日因車禍致右膝及全身多處疼痛。至當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷“右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，多處軟組織挫傷”，予石膏外固定、鎮(zhèn)痛消炎、理療、增強(qiáng)骨質(zhì)等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，后癥狀反復(fù)，多次尋求治療，診斷“右膝創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎”，予西藥、理療等對(duì)癥處理，癥狀反復(fù)。2019年11月6日患者因右膝疼痛及全身多處疼痛來我院診治，門診癥見：全身多處疼痛，右膝關(guān)節(jié)為甚，活動(dòng)不利，偶有酸軟，行走活動(dòng)、受寒疼痛加劇，休息、遇熱疼痛可緩解，患病以來，神志清，精神可，納食可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)稍腫大，活動(dòng)度稍差，髕骨周圍壓痛陽性，浮髕試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)可疑陽性，抽屜試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)陰性，研磨試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)陽性，側(cè)副韌帶擠壓試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)可疑陽性，下肢肌力、淺感覺及末梢血運(yùn)可，左側(cè)股四頭肌，脛骨前肌，腓骨長短肌肌力大致正常。初步診斷如下。中醫(yī)診斷：骨痹病，肝腎虧虛，寒濕痹阻證。西醫(yī)診斷：右膝創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。辨證分析：患者老年男性，本年老體虛，又因外傷致骨斷筋傷，更傷氣血，雖經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)，然正氣仍不足，體質(zhì)虛弱，復(fù)感寒濕，形成虛實(shí)夾雜之證，故治以散寒除濕、補(bǔ)益肝腎為法，方選獨(dú)活寄生湯加減。處方：獨(dú)活、槲寄生、黨參、防己、丹參、秦艽、川芎、赤芍、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、炒地龍各10 g，醋延胡索15 g，土鱉蟲5 g，細(xì)辛、肉桂3 g。10劑，每日1劑，水煎600 mL，早、晚飯后2 h分服，避風(fēng)寒，暢情志。2019年11月16日復(fù)診，自訴右膝疼痛及全身多處疼痛有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)較前改善，但受涼后仍覺明顯不適，得溫痛減，舌脈同前，故繼服用原方10劑。2019年12月25日復(fù)診，右膝疼痛及全身多處疼痛已明顯緩解，活動(dòng)較前明顯改善，基本告愈，療效明顯，囑患者合理膳食，注意補(bǔ)鈣，防寒保暖。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

按：患者22個(gè)月前有車禍外傷病史，雖經(jīng)保守治療有效，初診仍見全身多處疼痛，右膝關(guān)節(jié)為甚，活動(dòng)不利，偶有酸軟，行走活動(dòng)、受寒疼痛加劇，休息、遇熱疼痛可緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。患者發(fā)病季節(jié)為冬季，結(jié)合年齡、病因、病程等，考慮患者為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)之骨痹病，證型為肝腎虧虛、寒濕痹阻證，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、散寒化濕、通絡(luò)止痛為要，方選獨(dú)活寄生湯。方中獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛為君藥。細(xì)辛搜剔筋骨風(fēng)濕，防己、秦艽祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，肉桂溫里祛寒，赤芍散瘀止痛，共為臣藥。槲寄生、黨參、當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)氣血為佐藥。川芎行氣升散，炒地龍、牛膝引血下行為使藥。加用丹參、土鱉蟲、醋延胡索加強(qiáng)活血止痛之功效。從而達(dá)到補(bǔ)益肝腎、通痹止痛之目的。

7 結(jié)語

“虛”與“實(shí)”是中醫(yī)臨床上常見的狀態(tài)，如何正確地辨別“虛實(shí)”，貫穿于疾病診療的全過程，對(duì)于正確把握疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，指導(dǎo)疾病的臨床診療和用藥遣方均有重要的意義?！熬珰鈯Z則虛”“邪氣盛則實(shí)”，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是典型的存在“肝腎氣血虧虛”“風(fēng)寒濕邪雜致”所發(fā)生的“虛實(shí)夾雜”類型疾病。獨(dú)活寄生湯因具有“補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛”效果，因而對(duì)“虛實(shí)夾雜”的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果，相信隨著對(duì)中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)的加深，獨(dú)活寄生湯會(huì)被更加正確、廣泛地運(yùn)用于臨床，其良好的功效會(huì)得到更多的認(rèn)可。