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暑溫源流考*

2021-03-28 15:31姜德友許子健李秋實韓潔茹
中國中醫(yī)急癥 2021年10期
關(guān)鍵詞:吳鞠通暑熱白虎

姜德友 許子健 李秋實 韓潔茹

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

暑溫屬于暑病范疇。暑病的形成與發(fā)展基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其病因、主要癥狀和治療方法由張仲景提出。直至清代,暑溫病名由吳鞠通確立,對本病的認識更臻全面。由于暑溫發(fā)病急驟,病情變化較快,且常需與暑濕、濕溫進行鑒別,其相關(guān)闡述散見于歷代醫(yī)籍之中,故本文從病名、病因病機、證候分類及治療4方面對暑溫病相關(guān)歷史論述進行梳理,探其本源,辨其本質(zhì),為當(dāng)代中醫(yī)診治本病提供參考。

1 病 名

暑溫病名,最早首見于清代吳鞠通《溫病條辨》。在此之前,有關(guān)暑溫的論述一直隸屬于暑病范疇,最早的相關(guān)記載可追溯到幾千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期。如《素問·熱論》曾言“凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,后夏至日者為病暑”[1]?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穭t指出暑病的臨床特點,其曰“因于暑,汗,煩則喘喝,靜則多言,體若燔炭,汗出而散”。漢代張仲景在《金匱要略》中認為暑病即為中熱、暍,曰“太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之”[2]。給出暑病的病因、主要癥狀及治療方法,極大發(fā)展了對暑病的認識。后世王肯堂在《傷寒證治準繩》對其有明確闡述,言“中暍、中暑、中熱,名雖不同,實一病也”[3]??梢娭倬八f中暍、中熱本為暑病。晉代王叔和在《傷寒例》有言“不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?,至夏變?yōu)槭畈?。暑病者,熱極重于溫也”。認為暑病為伏氣溫病,并指出暑熱重于溫,進一步深化對暑病的認識,后世晉、隋、唐時期多贊同其說。

宋朝太醫(yī)局《太平惠民和劑局方》進一步指出暑病的其他病名,如“中暑”“冒暑”“伏暑”等,并分別給出治療方劑。元代朱丹溪《丹溪心法》在其基礎(chǔ)上進行了深化,曰“暑乃夏月炎暑也,盛熱之氣者人也,有冒、有傷、有中三者輕重之分、虛實之辨”[4],提出暑邪傷人有中、冒、傷之不同,使對暑病的認識越發(fā)周密。

到了明清時期醫(yī)家對于暑病的認識日臻全面。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“靜而得之為中暑,動而得之為中熱,中暑者為陰證,中熱者為陽證”。將暑病以動靜區(qū)分為陽暑和陰暑。張景岳則《景岳全書》中曰“陰暑者,因暑而受寒也……陽暑者,乃因暑而受熱也”[5],把暑病根據(jù)寒熱情況分為了陰暑與陽暑兩大類,從而使暑病的分類更為全面。王肯堂在《傷寒證治準繩》則云“若冬傷于寒,至夏變?yōu)闊岵?,此則過時而發(fā),自內(nèi)達表之病,俗謂晚發(fā)是也,又非暴中暑熱新病可比”,指出暑病有“伏寒化熱”與“暴感暑熱”之別。葉天士在《幼科要略》中更是詳細闡述了暑病的病理特點,曰“夏暑發(fā)自陽明”及“暑必兼濕”[6]。暑溫病名則在吳鞠通《溫病條辨》中首次被提出,言“暑溫者,正夏之時,病之偏于熱者也”[7]。吳氏還對暑溫的病因病機、治法方藥、轉(zhuǎn)歸愈后,進行了詳細闡明,為暑溫的辨證論治體系建立奠定了基礎(chǔ),至此后世醫(yī)家對暑溫的認識越發(fā)全面,暑溫也成為四時溫病中的重要病種之一。

2 病因病機

暑乃夏季暑氣,為火熱之氣所化。夏至之后,立秋之前,具有炎熱、升散之特性的暑邪活躍,暑氣太過,侵入人體,而易發(fā)生暑溫。其發(fā)病具有明顯的季節(jié)性,在《素問·熱論》中有云“凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,后夏至日者為病暑”。下文通過對古代醫(yī)籍的整理研究,將本病病因分為以下幾個部分,現(xiàn)分述如下。

2.1 素體虧虛,感受暑邪

暑溫的發(fā)生由夏季暑氣當(dāng)令,暑熱病邪活躍于天地之間,正當(dāng)人體正氣不足之時,暑熱之邪便乘虛侵襲人體所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“氣虛身熱,得之傷暑”?!秱摗芬嘧谄湔f曰“脈虛身熱,得之傷暑”[8]。其內(nèi)因正如北宋王安道所言“蓋暑熱者,夏之令也。大行于天地之間,或勞動,或饑餓,元氣虧乏,不足以御天令亢熱,于是受傷而為病,名曰中暑,亦名中熱,其實一也”??梢娛顪氐某梢?,乃因人體正氣虧虛,勞倦太過,津氣耗傷,暑熱病邪乘虛而入所致。

2.2 感受暑邪,耗氣傷津

暑溫之邪,乃亢盛陽熱之邪,陽亢則傷陰,灼傷人體津液;其又屬火熱之氣,經(jīng)曰“壯火食氣”,亦可損耗機體正氣。正如《素問·舉痛論》所言“炅則氣泄”“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄,故氣泄”。而“炅”在《說文解字》里有火日之意。可見暑溫之邪亢盛,逼迫津液外泄,氣隨津脫,故而本病極易出現(xiàn)氣津兩脫之危候。

2.3 外感暑熱,徑入陽明

夏季乃暑氣當(dāng)令,其暑為火熱之氣所化。清代雷少逸《時病論》中有云“其時天暑地?zé)幔嗽谄渲?,感之而稱為暑病”。指出暑溫病邪其性亢盛炎烈,傳變迅速,傷人急迫,故其侵襲機體,往往超越衛(wèi)氣營血固有的表里漸次,徑入氣分而無衛(wèi)分過程。故暑溫之邪初起少有衛(wèi)分病變,或病邪留于衛(wèi)分的時間較短,而是徑入陽明氣分,出現(xiàn)壯熱、面赤頭暈、大汗、大渴、脈洪等癥狀。正如葉天士所謂“夏暑發(fā)自陽明”之故也。

2.4 暑兼濕邪,夾雜為病

因夏季暑熱亢盛,天暑下逼,地濕上蒸,濕邪又易被暑熱所蒸動,故暑溫多兼濕邪。正如喻嘉言在《尚論篇》所言“體內(nèi)多濕之人最易中暑,兩相感之故也。外暑蒸動內(nèi)濕,兩氣交通而中暑”[9],指出濕乃伏邪,暑溫病邪侵襲人體最易與內(nèi)濕相互搏結(jié),從而為患。清代醫(yī)家葉天士在《幼科要略》中言“暑必兼濕”。亦認為暑與濕易夾雜為病。吳鞠通則認為暑溫為暑邪兼濕,其言“若純熱不兼濕者,仍歸前條溫?zé)崂?,不得混入暑也”。明確說明暑邪必兼濕邪,只是有兼濕輕重之分。清代著名溫病學(xué)家王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》亦言“暑令濕盛,必多兼感,故曰挾”[10]。清代石壽棠在《溫病合編·暑溫伏暑大綱》中認為暑兼濕的原因為“蓋天之暑熱一動,地之濕濁自騰,蒸淫熱迫之中起舌苔白滑,正氣設(shè)或有隙,則邪從口鼻吸入”[11]??梢娛顭嶂芭c濕濁病邪最易交感,相互夾雜。

2.5 暑熱傷心,閉竅動風(fēng)

暑氣與心氣相通,正如《素問·六節(jié)藏象論》所言,心者乃“陽中之太陽,通于夏氣”?!稖?zé)峤?jīng)緯·三時伏氣外感篇》亦言道“暑是火邪,心為火臟,邪易入之”??梢?,暑乃火邪,易入心營,最易化火,內(nèi)陷厥陰,進而引動肝風(fēng),生風(fēng)生痰,從而出現(xiàn)痰熱閉竅、風(fēng)火相煽等危重病癥。吳鞠通在《溫病條辨》中言“小兒之陰,更虛于大人,況暑月乎!一得暑溫,不移時有過衛(wèi)入營者,蓋小兒之臟腑薄也;血絡(luò)受火邪逼迫,火極而內(nèi)風(fēng)生,俗名急驚,混與發(fā)散消導(dǎo),死不旋踵”,故而多見于小兒。由此可見暑熱之邪引動肝風(fēng)之證,在小兒中尤為多見。

3 證候分類

歷代醫(yī)家對暑溫證候分類的表述分為以下幾種。氣分:暑入陽明;暑傷津氣;津氣欲脫;熱結(jié)腸腑;暑傷肺絡(luò);氣營兩燔。衛(wèi)分:暑溫夾濕;暑濕在衛(wèi);暑濕困阻中焦;暑濕彌漫三焦;暑兼寒濕。營血分:暑入心營;暑熱動風(fēng);邪在血分;邪在營血。暑溫后期:暑傷心腎;余邪未盡。

4 治 療

因暑溫病為火熱之邪所致,故當(dāng)治以清泄暑熱。但根據(jù)本病發(fā)展過程中的不同階段及證候表現(xiàn),而有相應(yīng)的治療方法。葉天士在《幼科要略》中對于不同階段的暑溫病證,提出“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血,直須涼血散血”之論,這一理論對后世醫(yī)家關(guān)于暑溫病的治療起著引導(dǎo)性的作用。故暑溫的治療伴隨著歷代醫(yī)家對暑溫的認識而發(fā)展,現(xiàn)將治法概括為以下幾類。

4.1 辨證論治

4.1.1 清泄暑熱,益氣生津 暑熱充斥陽明氣分,是暑溫病初起常見證候,其他證型則是在此基礎(chǔ)上發(fā)展演變或兼夾其他邪氣形成的。暑溫初起時期,陽明氣熱大甚,治療當(dāng)以辛寒之劑、滌暑瀉熱。因此吳鞠通將此證治視為“暑溫之大綱”?!稖夭l辨》中根據(jù)本病癥狀而提出治療方劑“形似傷寒,但右脈洪大而數(shù),左脈反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑溫,在手太陰,白虎湯主之”,并解釋說“首白虎例者,蓋白虎乃秋金之氣,所以退煩暑,白虎為暑溫之正例也”。白虎湯為辛涼重劑,可辛寒清氣,瀉熱保津,因其剽悍,邪重非其力不能舉,故吳鞠通明確提出白虎湯四禁,即“白虎本為達熱出表,若其人脈浮弦而細者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也”。若熱盛津傷耗氣過甚,即“脈芤甚者,白虎加人參主之”。正如吳鞠通所說“浮大而芤,幾于散矣,陰虛而陽不固也。補陰藥有鞭長莫及之虞,惟白虎退邪陽,人參固正陽,使陽能生陰,乃救化源欲絕之妙法也”。二方雖皆來自張仲景之法,但用量有所不同。若暑熱傷津,氣津兩傷,當(dāng)用清暑益氣、養(yǎng)陰生津,治以王氏清暑益氣湯,在《溫病指南·濕溫上焦篇》對其應(yīng)用之證型有所闡述“暑溫四肢倦怠,精神減少,身熱氣高,心煩溺黃,口渴自汗脈虛者,王氏益氣湯主之”[12]。此方出自薛生白《濕熱病篇》中,方中以黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣清泄暑熱,西洋參、石斛、麥冬、甘草、粳米益氣生津,而知母既可清泄暑熱,又能生津液,諸藥共奏清熱滌暑、養(yǎng)陰生津之效。若陽明暑溫,暑熱之氣郁蒸腸腑或濕氣已化,熱結(jié)獨存,口燥咽干,渴欲飲水,面目俱赤,舌燥黃,脈沉實者,小承氣湯各等份下之。古人雖有暑病“不必用下”之說,但暑溫?zé)峤Y(jié)腸腑者,則當(dāng)早用下法,存留津液,導(dǎo)熱外出,否則熱盛津亡,則危在頃刻之間。若暑溫之邪已去,但津氣耗傷時,則選用生脈散,益氣生津,以恢復(fù)暑熱所傷之陰液,例《溫病條辨·暑溫》曰“汗多脈散大,喘喝欲脫者,生脈散主之”。徐靈胎曰其為“此傷暑之后,存其津液之方也”??梢娛顬榛鹦?,其性升散,感之則腠理開,大汗既出,津液乃傷,用以生脈散純補之劑,急生津液?!稖夭≈改稀駵厣辖蛊诽貏e提出,如暑邪未凈,萬不可用生脈散,用之必喘滿難治。由此可見生脈散所用之禁忌乃暑熱未解、暑熱病盛,氣陰未傷之時皆不可用,以防閉門留寇,貽患無窮。

4.1.2 清營泄熱,開竅息風(fēng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“暑氣通于心”,暑氣易由氣及營,出現(xiàn)暑入心營之證。正如《溫病條辨·上焦》第三十條所說“脈虛夜寐不安,煩渴舌赤,時有譫語,目常開不閉,或喜閉不開,暑入手厥陰也”。提出治療當(dāng)用清宮湯,清營泄熱,滋養(yǎng)營陰;又言“暑溫……神識不清,熱閉內(nèi)竅者,先與紫雪丹,再與清宮湯”。吳氏之所以將清宮湯方用于熱入心包之證,主要是因方中所用諸藥,皆用其心,如玄參心、連心麥冬、蓮子心、連翹心、竹葉卷心等。即使用犀角,也要求用犀角尖。諸藥皆取用心,意在以心入心。暑熱引動肝風(fēng),稱為“暑風(fēng)”,當(dāng)以清熱開竅、息風(fēng)解痙為主。《溫病條辨·上焦》有載曰“小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹”。用以清營湯,乃是用其清營分之熱而保津液,使液充痙止。并言道“大人暑癇,亦同上法。熱初人營,肝風(fēng)內(nèi)動,手足瘛疭,可于清營湯中,加鉤藤、牡丹皮、羚羊角”,指出用清心開竅、涼肝息風(fēng)法,用以治其熱入心營、肝風(fēng)內(nèi)動之證。

4.1.3 清暑祛濕 夏季暑熱既盛,雨濕較多,濕被暑熱所蒸騰,易形成暑溫,夾濕之證,治療當(dāng)清暑與祛濕兼顧。在清代吳鞠通的《溫病條辨》中有言“暑兼濕熱,偏于暑之熱者為暑溫,多手太陰證而宜清;偏于暑之濕者為濕溫,多足太陰證而宜溫;濕熱平等者兩解之。各宜分曉不可混也”。明確暑與濕并見時治療所應(yīng)用之法。又曰“身重者,濕也,白虎加蒼術(shù)湯主之”。其作用清代葉天士在《類證普濟本事方釋義》中言“此治暑濕相搏……以苦寒、辛寒之藥清其暑,以辛溫雄烈之藥燥其濕,而以甘平之藥緩其中,則賊邪、正邪皆卻,正自安矣”[13]。由此可見暑溫夾濕之時治療應(yīng)考慮濕邪的多少,如熱熾陽明,濕阻太陰,熱輕而濕重,當(dāng)以清熱燥濕,用白虎加蒼術(shù)湯為其正治。若暑溫兼水飲者,應(yīng)用《溫病條辨》中小半夏加茯湯,蠲飲和中,再加厚樸、杏仁,利肺祛濕,預(yù)奪其喘滿之路;水用甘瀾,取其走而不守也;正如《溫病條辨》所言“二九、兩太陰暑濕咳而且嗽,咳聲重濁,痰多不甚渴,渴不多飲者,小半夏加茯苓湯再加厚樸,杏仁主之”。若暑溫內(nèi)藴、寒邪外束之證,故其治療,與一般暑溫證使用清暑祛濕法不同,不僅要去除氣分在里之暑濕,還必須去除在表之寒邪,故以新加香薷飲。正如吳瑭所說“溫病最忌辛溫,暑病不忌者,以暑必兼濕,濕為陰邪,非溫不解,故此方香薷、厚樸用辛溫,而余則佐以辛涼云”。方中香薷性辛微溫,雖有溫性,但此是取溫和脾胃,祛濁回清之用,故夏季外感風(fēng)冷,暑濕內(nèi)藴之證常用此藥宣散外邪,和中祛濕。另《溫病指南·濕溫上焦篇》中更是明確新加香薷飲的禁忌,曰“新加香薷飲,服后微得汗,即勿再服,恐香薷重傷其表”。

4.1.4 清除余邪 暑溫后期,暑熱久羈,耗傷腎陰,心腎兩傷,水火不濟,治療當(dāng)以清熱瀉火、滋陰養(yǎng)腎?!稖夭l辨·下焦》指出“暑邪深入少陰消渴者,連梅湯主之”。連梅湯,瀉南方之心火,補北方之腎水,以期火降水復(fù),達致平衡。此屬于暑溫余邪未清,傷及心腎的證治。吳瑭認為本方乃是“酸甘化陰,酸苦泄熱法”。若暑濕余邪未盡,蒙擾清陽,應(yīng)當(dāng)清化暑濕?!稖夭l辨·暑溫》曰“手太陰暑溫,發(fā)汗后,暑證悉減,但頭微脹,目不了了,余邪不解者,清絡(luò)飲主之,邪不解而入中下焦者,以中下法治之”。若但咳無痰,咳聲清高者,清絡(luò)飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母主之。若為暑溫余邪未凈,痰瘀留滯之證。清代何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分休d有選用加減茶竹燈心煎,用以治療暑熱以心包絡(luò)見證為主者;薛雪《濕熱病篇》載有以三甲散,治療經(jīng)絡(luò)見癥為主者。此方乃仿吳又可三甲散所成,方中鱉甲滋陰又入絡(luò)以除邪,柴胡行氣,合鱉甲導(dǎo)陰分熱邪外出,土鱉蟲、桃仁、穿山甲、僵蠶入血絡(luò),使血絡(luò)之邪盡散,故此方有清熱養(yǎng)血、通絡(luò)消瘀之效。

4.2 其他療法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針刺為治療暑溫病的主要方法,指出了治療的穴位,并提示了治療方向。如《靈樞·熱病》曰“熱病三日,而氣口靜、人迎燥者,取之諸陽,五十九刺,以瀉其熱而出其汗,實其陰以補其不足者”[14]。其提出感受暑熱邪氣,氣口與人迎脈的征象為治療該病的重要指導(dǎo),氣口的脈象平穩(wěn),而人迎部的脈象躁動,說明邪在表而未入里,治療可選陽經(jīng)上治療熱病的腧穴進行針刺,以達到祛除在表之熱邪,使邪氣隨汗而解的作用。又云“熱病而汗且出,及脈順可汗者,取之魚際、太淵、大都、太白。瀉之則熱去,補之則汗出,汗出太甚,取內(nèi)踝上橫脈以止之。熱病已得汗而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死;其得汗而脈靜者,生”。其指出汗后,脈象和順,是陽證得陽脈,脈證相合,則可繼續(xù)發(fā)汗,針刺手太陰肺經(jīng)的魚際、太淵、大都、太白穴,用瀉法刺之則熱去,若用補法則繼續(xù)發(fā)汗。汗出太過者,可以針刺三陰交,瀉之則汗止。并根據(jù)脈象斷預(yù)后,指出雖有汗出,但是脈象仍然躁盛者,此為陰氣欲絕,孤陽不斂,為死證,預(yù)后不良;出汗之后脈象平靜安順者,為順證,預(yù)后良好。明代是針灸學(xué)術(shù)發(fā)展之高潮,理論研究深化,繼承了前人各個流派的不同特點而又推陳出新。在楊繼洲《針灸大成》中云“中暑不省人事,人中、合谷、內(nèi)庭、百會、中極、氣?!瓘?fù)刺后穴,中沖、行間、曲池、少澤”[15]。楊敬齋在《楊敬齋針灸全書》中載“中暑不省人事,百會、風(fēng)門、人中、承漿、中沖、合谷、少沖、氣海、三里、內(nèi)庭、脾俞、中管、陰谷、陰陵泉、三陰交”。其承楊繼洲所云,并豐富了治療穴位,二者均在暑熱病暈厥方面有所發(fā)展,也為后世對于治療熱病昏厥的針刺急救具有重大指導(dǎo)意義。

綜上所述,因暑溫辨證論治體系形成較晚,臨床中也易與濕溫、暑濕等概念相混淆,古代醫(yī)家若分三焦投藥,多以苦辛寒為主,若拘六經(jīng)分證,仍是傷寒治法,所以誤辨誤治較多。遂本文從病名、病因病機、證候分類及治療四方面整理歸納暑溫病相關(guān)古籍論述,考鏡源流,以饗同道。

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