翟 穎 劉淑榮 沙樹(shù)偉

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

于作盈教授是吉林省名中醫(yī)，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。從事中醫(yī)心病臨床研究50余載，潛心鉆研，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)心血管疾病及相關(guān)疾病的診治有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者曾有幸跟診，受益良多，現(xiàn)將于作盈教授對(duì)冠心病的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。其病機(jī)較復(fù)雜，主要是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、年老體虛等因素導(dǎo)致心臟血脈的氣血陰陽(yáng)失調(diào)、心脈痹阻不通。臨證所見(jiàn)有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜較為多見(jiàn)。于作盈教授善于從標(biāo)本虛實(shí)論治冠心病，標(biāo)是疾病表現(xiàn)于臨床的現(xiàn)象和所出現(xiàn)的證候；本是疾病發(fā)生的病機(jī)，即疾病的本質(zhì)。張仲景在《金匱要略》中指出“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。提示其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)［2-3］。于作盈教授認(rèn)為冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)雖有氣滯、血瘀、痰凝等不同，但最終均導(dǎo)致瘀血病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，致心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹，故標(biāo)實(shí)以血瘀多見(jiàn)，且血瘀貫穿于疾病始終。

1.1 氣陰兩虛為本 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。冠心病發(fā)病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，此類患者多以臟腑漸衰、氣血陰陽(yáng)日益虧耗為特點(diǎn)，其發(fā)病多為因虛致實(shí)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“年過(guò)四十，而陰氣自半也”，指出人體衰老是以元陰的不斷虧耗在先，因元?dú)饣谠帲搓幓瘹?，故元陰一虧，元?dú)饣床蛔?，可出現(xiàn)氣陰兩虧的病理機(jī)制，人體衰老也就是陰精、元陽(yáng)不斷虧耗的過(guò)程［4］。另外，冠心病腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)，往往工作較為繁重，心理壓力較大，勞傷心神，久則心脾兩虛，氣陰兩虧。氣為血之帥，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，心脈瘀阻，陰虛則脈絡(luò)空虛，心失所養(yǎng)，致心之氣血更加不足。再者臨床所見(jiàn)冠心病患者常合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣陰兩虛也是后三者致病的根本［5］。冠心病具有病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)，久病氣陰則更傷。所以在冠心病發(fā)病過(guò)程中本虛以氣虛、陰虛為主，氣陰兩虛是其主要的病理機(jī)制之一。

1.2 標(biāo)實(shí)以血瘀多見(jiàn)，貫穿疾病始終 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣塞則不通，血塞則不流，血脈瘀滯是引起胸痹心痛的病因病理之一［6］。血瘀的形成有很多因素，如氣、血、虛、寒、熱、痰、濕，以及飲食習(xí)慣、精神情志及環(huán)境居處等，其中以氣血尤為重要。氣為陽(yáng)，血為陰，氣之于血，有推動(dòng)、溫煦、化生、統(tǒng)攝的作用。氣與血息息相關(guān)，相互促進(jìn)，相互依存，而氣又為功能活動(dòng)與物質(zhì)代謝的源泉與動(dòng)力。清·唐宗?！堆C論》曰“夫載氣者血也，而運(yùn)血者氣也”。心主血，血之運(yùn)行賴氣之所統(tǒng)，氣虛無(wú)以溫煦推動(dòng)，則血必因之而凝滯瘀阻?！毒霸廊珪吩啤皻庋惶摬粶?，虛則無(wú)有不者”，說(shuō)明氣血虛易致瘀。另外，津血同源，陰津不足，脈道空虛，血行不暢；陰虛則熱，熱則血稠，稠則不行，說(shuō)明陰虛也易致瘀。又如陽(yáng)虛則寒，寒則血凝，凝則不通；痰濕阻滯體內(nèi)，影響血之運(yùn)行等，最終均可導(dǎo)致瘀血這一病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。而瘀血阻滯心脈，不通則痛，則導(dǎo)致胸痹的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展。故冠心病發(fā)病過(guò)程中標(biāo)實(shí)是以血瘀為主，且血瘀貫穿于疾病始終。瘀血阻滯，影響氣血之化生，久則氣陰不足；血屬陰，血瘀必加重陰之不足，故氣陰兩虛與血瘀互為影響，不積極治療，則病情逐漸加重。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診療的特色。證能概括患者在冠心病發(fā)展某一階段的病機(jī)本質(zhì)、病變臟腑、演變歸屬及確立個(gè)體化治則治法等，是診治冠心病的核心內(nèi)容之一［7］。于作盈教授基于對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為冠心病患者辨證以氣陰兩虛挾瘀證較為多見(jiàn)，臨床可見(jiàn)胸悶或胸痛、心慌、氣短、乏力、口干、出汗、不寐等癥，舌暗紅少津或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔少，脈沉細(xì)澀。以益氣養(yǎng)陰活血法為治療原則，常常取得較好療效。

2.1 益氣養(yǎng)陰治其本 針對(duì)冠心病氣陰兩虛為本的基本病機(jī)，以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣治其本。于作盈教授擅用經(jīng)方，如生脈散出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，具有益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈的功效。方中人參甘苦溫，大補(bǔ)元?dú)?、生津安神；麥冬甘苦微寒，可養(yǎng)陰生津、清心除煩；五味子酸甘溫，能收斂固澀、益氣生津、寧心安神，三味藥補(bǔ)清斂相合，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，是補(bǔ)氣生津的經(jīng)典方劑［8-9］。本方在內(nèi)、外、婦科疾病中被廣泛應(yīng)用。對(duì)于老年人、體質(zhì)虛弱或久病不愈的胸痹患者（癥見(jiàn)胸悶、胸痛、心慌、氣短、乏力、盜汗等癥），于作盈教授常用本方加減。方中人參性味甘溫，易助熱，如患者不耐受，可選甘、微溫的太子參，或性平、不溫的黨參代之；陰虛有熱者，可用西洋參代替。于作盈教授根據(jù)氣虛、陰虛的偏重程度在生脈散基礎(chǔ)上加減應(yīng)用，常選用的補(bǔ)氣藥有人參、黃芪、黨參、太子參、西洋參、炙甘草等，以補(bǔ)心陽(yáng)、益心氣，以助心血運(yùn)行，氣足則血脈充、陽(yáng)得振；養(yǎng)陰藥有麥冬、黃精、百合、玉竹、龜板等滋養(yǎng)心陰，補(bǔ)心，療虛損，使血脈充盈，脈道通利；臨床應(yīng)用需考慮藥物的性味歸經(jīng)，合理配伍，以達(dá)到最佳的臨床效果。

2.2 活血化瘀治其標(biāo) 因冠心病血瘀貫穿疾病始終，故活血化瘀為治療冠心病常用之法。于作盈教授臨床常用活血藥有丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、三七等，其中丹參味苦，性微寒，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩之功效［10］。其活血養(yǎng)血，不耗傷正氣，既可針對(duì)心病病機(jī)治本，又可緩解癥狀治標(biāo)，且其性味較為平和，對(duì)虛實(shí)寒熱證均可配伍應(yīng)用，是最為常用的活血藥物［11］。如血瘀較重，疼痛明顯者，于作盈教授喜加延胡索、乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)等，以加強(qiáng)活血止痛之功。對(duì)于心血痹阻，癥狀嚴(yán)重，短時(shí)間胸痛反復(fù)或急性加重的患者，其病情較重，屬臨床血瘀重癥，選用多種活血化瘀藥物并加大用量，同時(shí)配合活血作用強(qiáng)的破血消癥、通絡(luò)止痛中藥，如蟲類藥，常用地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲等。如恐破血耗氣傷血，可配以當(dāng)歸、三七等養(yǎng)血活血之品。應(yīng)用活血化瘀藥物時(shí)不可太過(guò)，中病即止，以免耗傷正氣或耗氣傷血?；钛鏊幬锼幮浴⑽?、歸經(jīng)、作用強(qiáng)弱差別較大，藥性有寒熱溫涼之區(qū)別，其作用強(qiáng)弱的不同有和血行血、活血散瘀、破血逐瘀之別，臨床應(yīng)用，不可隨意揀選。于教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)按活血藥的性味、歸經(jīng)及其作用強(qiáng)弱，辨證選用，針對(duì)不同情況、不同病程，采用不同配伍，因人制宜，精確用藥，臨床用于冠心病的治療，療效顯著。

2.3 配伍芳香行氣藥 于作盈教授對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁者應(yīng)用芳香溫通藥見(jiàn)解獨(dú)到，提出“痛則不通，必用芳香”?！端貑?wèn)·舉痛論》云“百病生于氣也”。此說(shuō)百病的發(fā)生與人體氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。故氣血陰陽(yáng)虧虛證的治療可使用補(bǔ)益劑與理氣劑，如氣虛、陽(yáng)虛者，補(bǔ)氣劑多配行氣醒脾藥，使補(bǔ)而不滯；血虛、陰虛者，常宜補(bǔ)陰血?jiǎng)┡湮槔須庵?，使之補(bǔ)不礙運(yùn)，兼收滋補(bǔ)和疏泄之功。調(diào)氣，意在調(diào)整臟腑的氣機(jī)，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)正常，氣血和順，血脈自能暢通，即“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。于作盈教授臨證常配伍的芳香行氣藥有檀香、砂仁、木香、沉香、降香等，收到較好的療效［12］。其中檀香味辛，性溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，功能行氣溫中，開(kāi)胃止痛。善調(diào)膈上諸氣，能利胸膈、暢脾胃，散寒止痛。砂仁，味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)?！侗静輩R言》云“砂仁，溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷”［13］。此二者與丹參是經(jīng)方丹參飲的組成藥物，丹參飲出自《時(shí)方歌括》，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，用于治療氣滯血瘀引起的心胃諸痛、胸悶脘痞等癥［14-15］。于作盈教授在益氣養(yǎng)陰活血藥中配伍檀香、砂仁等芳香行氣藥物以行氣止痛，氣行血活，通則不痛，并使補(bǔ)而不滯，與活血藥合用則氣血通暢，疼痛自止。芳香行氣藥物亦不宜久用，久用恐耗氣傷陰。

2.4 標(biāo)本兼治，通補(bǔ)兼施 于作盈教授以益氣養(yǎng)陰活血法為治療原則，以益氣養(yǎng)陰治本，活血化瘀治標(biāo)，配伍芳香行氣藥；治本在補(bǔ)，治標(biāo)在通，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)兼施；治療時(shí)注意補(bǔ)陰固陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰，補(bǔ)中兼通，通而勿耗；并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛時(shí)應(yīng)務(wù)求補(bǔ)而不燥，滋而不膩，通而不傷正。

3 典型案例

患者，男性，65歲，2015年10月12日因陣發(fā)性胸悶痛7年，加重3 d就診?；颊?年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶痛，含服復(fù)方丹參滴丸可以緩解，未曾系統(tǒng)診治，2013年3月份患者突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，大汗，在吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，查心電圖、心肌酶診為急性心肌梗死，行冠脈支架植入術(shù)后患者一直服用拜阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片、美托洛爾片、培哚普利片、瑞舒伐他汀片等抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂、抗動(dòng)脈硬化等藥物。2014年3月患者復(fù)查冠脈造影提示血管狹窄，再次植入支架一枚，術(shù)后患者一直口服拜阿司匹林片、替格瑞洛片、美托洛爾片、培哚普利片、瑞舒伐他汀片等藥物，但活動(dòng)自覺(jué)氣短、乏力明顯。近3 d患者因勞累胸痛頻發(fā)。癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸痛，胸悶，氣短，活動(dòng)加重，心慌，口干，乏力，頭暈，飲食正常，睡眠欠佳，二便正常。既往高血壓病史10年。查體：Bp 130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔少，脈沉細(xì)。口唇發(fā)紺，老年環(huán)（+），胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率75次/min，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心律，Ⅱ、avF ST段下移0.05 mV。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，勞力性心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰兩虛夾瘀）。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。處方：人參10 g，黃芪20 g，黃精20 g，麥冬20 g，五味子10 g，丹參20 g，川芎15 g，赤芍20 g，延胡索15 g，檀香7 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。上方服用5劑，患者自覺(jué)胸悶、胸痛、氣短、口干、乏力明顯減輕，仍有心慌、夜寐欠佳，上方加入酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g養(yǎng)心安神。繼服5劑，諸證好轉(zhuǎn)。

按：本案患者因年過(guò)花甲，腎氣漸虧，腎陽(yáng)虛不能溫煦五臟之陽(yáng)，腎陰虛不能滋養(yǎng)五臟之陰，可致氣陰兩虛；氣為血之帥，氣虛運(yùn)血無(wú)力，陰虛脈道不利，血行瘀滯，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。故可見(jiàn)胸痛、胸悶、心慌等癥狀。氣虛可見(jiàn)氣短、乏力，動(dòng)則加重；陰虛可見(jiàn)口干，夜寐欠佳。本案證屬氣陰兩虛挾瘀之證。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣足則心脈充而陽(yáng)得振；黃精、麥冬滋養(yǎng)心陰，補(bǔ)心療虛損；五味子收斂固澀、益氣生津、寧心安神；丹參、川芎、赤芍活血化瘀；延胡索理氣止痛；檀香、砂仁芳香行氣，調(diào)暢氣機(jī)，使通則不痛，并使補(bǔ)而不滯；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之效。服藥后氣陰得補(bǔ)，正氣得復(fù)，心脈得通，則胸悶、胸痛、氣短、口干、乏力癥狀明顯減輕。上方加酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，繼服以調(diào)治善后。此案辨證準(zhǔn)確，證治相符，用藥精當(dāng)，故取效迅速，療效顯著。

4 結(jié) 語(yǔ)

于作盈教授認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀多見(jiàn)，且血瘀貫穿疾病始終。于作盈教授從標(biāo)本虛實(shí)論治冠心病，臨床中采用益氣養(yǎng)陰治其本，活血化瘀治其標(biāo)，配伍芳香行氣藥，以標(biāo)本兼治，通補(bǔ)兼施。方藥多以經(jīng)方生脈散、丹參飲合方進(jìn)行加減，根據(jù)氣虛、陰虛及血瘀程度靈活選方用藥，取得較好的臨床療效。于作盈教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和歸納，繼承前人理論基礎(chǔ)上注重創(chuàng)新，形成自己辨治特色，值得后輩學(xué)習(xí)借鑒。