李斯錦 李彥杰 秦合偉 金小琴

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是由各種疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷從而導致的泌尿功能紊亂，常以尿頻、尿急、尿失禁或排尿困難等儲尿或排尿功能異常為主要臨床表現(xiàn)［1］。脊髓損傷（SCI）是脊髓結(jié)構(gòu)或功能的完全或不完全受損，造成損傷平面以下肢體感覺、運動或自主神經(jīng)功能的障礙，是導致NB的臨床最常見疾病之一［2］。SCI后NB還往往伴有泌尿系統(tǒng)多種疾病，甚至發(fā)展為尿毒癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，改善膀胱功能是治療SCI的關(guān)鍵所在［3］。中醫(yī)康復是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，以整體觀、辨證論治為原則的傳統(tǒng)康復療法，對SCI后NB的治療有著明顯的優(yōu)勢。本文歸納了本病近年來的病因病機研究及常見的中醫(yī)康復療法，旨在充分挖掘中醫(yī)康復特色，為進一步完善對該病的臨床治療提供參考。

1 中西醫(yī)病機研究

1.1 西醫(yī)病理機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為脊髓受到創(chuàng)傷發(fā)生離斷，高級中樞失去對損傷平面以下控制，造成的遲緩性癱瘓稱為脊髓休克。脊髓休克一般持續(xù)2～4周［4］。脊髓休克會造成神經(jīng)中斷，副交感神經(jīng)減弱，合并上、下運動神經(jīng)元損傷，導致排尿反射消失。尿動力學改變導致膀胱無規(guī)律收縮引起膀胱順應性下降，造成尿潴留［5］。正常的排尿是逼尿肌與尿道括約肌相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，二者均受脊髓的支配，SCI導致的逼尿肌無力、反射亢進或不自主收縮可破壞逼尿肌與括約肌之間的協(xié)調(diào)平衡，引起尿潴留或尿失禁。因此，逼尿肌的功能狀態(tài)與膀胱的功能是否正常密切相關(guān)。而逼尿肌的功能狀態(tài)又和ICC的狀態(tài)有關(guān)，ICC是類似于胃腸道的起搏細胞，是一種具有自發(fā)性興奮性的細胞，可調(diào)節(jié)逼尿肌的自發(fā)性收縮。張永革等［6］建立SCI模型，提示SCI后膀胱興奮性改變可能與膀胱ICC細胞的興奮性變化有關(guān)。Feng等［7］發(fā)現(xiàn)ICC的增殖與逼尿肌的功能狀態(tài)呈正相關(guān)。

西醫(yī)治療SCI后NB的方法主要有膀胱功能訓練、間歇導尿、物理因子治療、藥物或手術(shù)等，目前尚無一種理想的治療方式和藥物可促進脊髓神經(jīng)再生或使NB功能完全恢復正常。

1.2 中醫(yī)病因病機

SCI后NB在中醫(yī)學屬于“癃閉”“遺溺”范疇，病變部位在膀胱，也與腎臟、三焦有關(guān)，與肺、肝等協(xié)調(diào)有關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，又《素問·宣明五氣論篇》提及“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，正常水液代謝中，尿液的排出有賴于膀胱氣化作用，膀胱氣化失調(diào)是本病的關(guān)鍵［8］。中醫(yī)學認為脊髓損傷日久，督脈受損，經(jīng)脈瘀堵，氣血不暢，臟腑功能失調(diào)，導致膀胱氣化失司，引起排尿功能障礙。以腎精虧虛、瘀血阻滯為病機，對NB的治療主要是以行氣利水、化瘀通絡及溫補腎臟為原則［9］。中醫(yī)對本病的治療有著悠久的歷史和獨特的優(yōu)勢，最早唐代孫思邈《備急千金要方》中載有“蔥管導尿”的方法用于治療尿閉患者。中醫(yī)傳統(tǒng)治療因其療效確切，特色突出，近年來已廣泛在臨床中應用，如針刺、艾灸、推拿等康復治療可通過刺激膀胱尿道的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮性和抑制性突觸電流，進而雙向調(diào)節(jié)支配膀胱的神經(jīng)網(wǎng)絡電活動，興奮尿道平滑肌。進而實現(xiàn)膀胱正常儲尿和排尿功能，對尿潴留具有一定的康復治療作用［10］。

2 中醫(yī)康復治療

2.1 針灸療法

針灸療法是中醫(yī)康復的特色療法之一?！夺樉拇蟪伞分芯陀杏涊d“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。在中醫(yī)康復學中，針灸不僅應用于SCI后肢體功能障礙，在SCI后NB中應用也較為廣泛。臨床上根據(jù)患者情況，進行對癥選穴，旨在疏經(jīng)通絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪。萬登峰等［11］進行的關(guān)于針灸治療SCI后NB有效性的Meta分析的研究中指出針灸治療NB療效確切。在臨床上針灸治療SCI后NB主要為分為常規(guī)針刺療法、特殊針刺療法、灸法以及聯(lián)合針灸療法，對于如何選用合適的方法進行針對性治療闡述如下。

2.1.1 常規(guī)針刺療法 對于常規(guī)針刺療法，相關(guān)基礎(chǔ)研究證實了針刺可通過調(diào)節(jié)細胞信號傳導途徑或反射性調(diào)節(jié)脊髓相應神經(jīng)細胞，而發(fā)揮促進SCI再生修復的效應，進而促進血液循環(huán)，減輕水腫，改善膀胱功能［12］。針刺治療SCI后NB的療效又具有穴位特異性［13］。臨床常用的取穴原則以“經(jīng)之所過，主治所及”的“循經(jīng)取穴”，以“辨病取穴”為主，配合“局部取穴”“表里配穴”“俞募配穴”以及“遠部取穴”等。目前臨床上治療本病常選擇督脈及足太陽膀胱經(jīng)上穴位，再配以任脈和足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)上的穴位。臨床研究中治療本病的選穴不盡相同，最常用的主穴有：八髎、中極、腎俞、膀胱俞；常用配穴為：氣海、關(guān)元、三陰交、足三里等。曹勇等［14］針刺八髎穴通過刺激神經(jīng)根促進SCI后NB患者膀胱內(nèi)括約肌和逼尿肌形成節(jié)律性收縮運動，改善尿流動力學指標，從而減少了膀胱殘余尿量并提升了最大尿流率。喬碩等［15］研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)（膀胱俞、三焦俞、次髎、三陰交、陰陵泉、中極、歸來穴）等相比單純常規(guī)康復訓練治療SCI后NB效果要好，可明顯改善患者尿流動力學指標。李紅霞等［16］配合俞募配穴針刺法治療SCI后NB患者，在減少患者殘余尿量等臨床療效方面優(yōu)于單純使用康復護理。徐秀梅等［17］采用矩陣取穴結(jié)合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者與單純康復訓練相比療效顯著。另有一些研究表明早期介入針灸治療有利于膀胱功能的恢復，但是具體介入的時間未達成一致。程瑞動等［18］研究表明拔出導尿管后1周就開始針刺，相比拔管后先行間歇導尿再針刺對改善患者的盆底肌肌力及排尿功能更明顯；而秦江等［19］發(fā)現(xiàn)拔管前1周開始介入針刺較拔管后再行針刺治療，更有利于促進SCI后NB患者建立平衡性膀胱。

2.1.2 特殊針刺療法 SCI后NB的特殊針刺療法主要有電針、芒針透刺、火針等。其中電針是臨床應用最廣、研究最多的，尤其是電針聯(lián)合其他康復療法等治療SCI后NB效果較滿意，主要有電針聯(lián)合中藥治療［20］、電針結(jié)合膀胱訓練［21］、電針結(jié)合肌電生物反饋［22］、電針配合溫針灸［23］、電針聯(lián)合推拿［24］等。電針具有電刺激和針刺的雙重刺激作用，對局部穴位的低頻電刺激物和物理刺激能夠減少神經(jīng)細胞凋亡，促進SCI后神經(jīng)功能的修復等［25］。芒針透刺是指采用長針進行透刺的療法，具有刺激強、傳導快、透穴深等優(yōu)點。早在《靈樞·癲狂》篇指出“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽與骶上以長針”。這里的長針就是指芒針透刺。研究表明芒針透刺有利于大腦皮質(zhì)功能的重建和脊髓的修復，還能刺激膀胱等部位周圍神經(jīng)來輔助排尿，從而恢復中樞對膀胱的控制和調(diào)節(jié)作用［26］。張燦等［27-28］觀察針刺秩邊、水道穴比較芒針與毫針治療SCI后尿潴留的臨床療效，發(fā)現(xiàn)芒針在膀胱容量、最大尿流速、膀胱壓力的改善，以及排尿狀況、尿路感染和尿動力學指標方面的改善優(yōu)于毫針針刺，且安全性高，更能提高SCI后尿潴留患者生活質(zhì)量。火針為傳統(tǒng)針灸療法的一種，也常用于本病的治療，相關(guān)基礎(chǔ)研究表明火針不僅具有抑制神經(jīng)細胞凋亡作用，還可促進SCI模型大鼠神經(jīng)干細胞增殖，從而促進SCI后神經(jīng)功能恢復，改善膀胱功能［29］。

2.1.3 灸法 灸法具有溫經(jīng)通絡、行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽之功效，自古以來被廣泛用于多種疾病?！鹅`樞》曰“陷下則灸之”，《醫(yī)學入門》云“凡病藥之不及……必須灸之”，說明灸法可補充其他中醫(yī)療法的不足，具有獨特療效。在SCI后NB患者的治療中常用的灸法有重灸、艾灸、臍灸、溫灸器灸、溫針灸、隔物灸等，還有現(xiàn)代創(chuàng)新灸法熱敏灸，以及一些特殊灸法如：隨壯年灸、益元灸等，常常單獨或聯(lián)合其他療法使用［30］。如廖成文等［31］通過研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸治療SCI神經(jīng)源尿失禁，可明顯改善SCI患者的排尿障礙；劉承梅等［32］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)益元灸能夠改善不完全性SCI患者的膀胱容量及殘余尿量，減少并發(fā)癥，進而促進膀胱功能恢復。也有學者認為通過膀胱功能訓練配合臍灸治療SCI后NB，能明顯縮短患者反射性排尿的時間［33］。

2.1.4 聯(lián)合針灸療法 聯(lián)合針灸療法是針灸與其他中醫(yī)康復療法或現(xiàn)代康復方法相結(jié)合的一種治療方法。SCI后NB的發(fā)生往往伴有多種并發(fā)癥，在治療過程中通常對患者采用綜合治療，諸多研究中也少見只用單一針刺或單一艾灸療法，多數(shù)研究都采用了聯(lián)合針灸療法作為治療措施。常見的有低頻電刺激聯(lián)合針灸、膀胱功能訓練聯(lián)合針灸、中藥聯(lián)合針灸、穴位推拿聯(lián)合針灸等。在物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸應用，將現(xiàn)代康復與中醫(yī)傳統(tǒng)康復結(jié)合應用，相輔相成，提高了臨床療效。

2.2 中藥治療

2.2.1 中藥內(nèi)服 在中醫(yī)理論指導下通過辨證開具對癥的方藥煎服或中成藥內(nèi)服，是中醫(yī)治療SCI后NB的一種重要有效途徑。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中記載“氣機不利的五苓散、豬苓湯、蒲灰散或滑石白魚散、茯苓戒鹽湯等經(jīng)典方劑至今仍應用于不同原因引起的小便不利。清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》中也詳細論述了小便不利的辨證論治。冼冬煉等［34］認為采用內(nèi)服復元活血湯加減配合電針治療SCI患者能顯著改善膀胱功能，并且還能明顯減少日漏尿次數(shù)、尿失禁量和殘余尿量。趙晶等［35］通過臨床觀察認為在康復訓練的基礎(chǔ)上再予以補腎健髓湯口服治療SCI后NB，可明顯恢復膀胱功能。元小紅［36］通過研究發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合濟生腎氣丸治療能夠通過提高SCI后NB大鼠脊髓組織中神經(jīng)生長因子NGF及其受體TrkA表達，同時降低大鼠神經(jīng)根組織中神經(jīng)生長因子NGF和其受體TrkA的表達，進而改善SCI后NB大鼠的腎功能、膀胱組織病理學改變及膀胱容量，有利于膀胱功能恢復。李正飛等［37］通過臨床實驗，認為八正散配合推拿手法治療脊髓損傷后尿潴留能上調(diào)SP和CGRP水平，改善膀胱排尿反射的感覺傳入，達到治療作用。

2.2.2 中藥外用 中藥外用的方法有穴位貼敷、中藥燙熨（塌漬）、中藥熏蒸等，臨床應用安全有效，可以減少藥物的毒副作用及對胃腸道的刺激，而且其局部溫熱作用也可達到溫經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)膀胱功能的作用，但是也有不如內(nèi)服藥物吸收及生物利用率高等局限性，臨床上常配合其他中醫(yī)康復療法使用。夏文元等［38］發(fā)現(xiàn)中藥五子散封包下腹部燙熨配合次髎穴低頻電刺激對SCI后NB患者自主排尿功能的及生活質(zhì)量均得到提高。周思薇等［39］用桂枝、附片、蒼術(shù)、烏藥、干姜等藥打粉，做成藥膏外敷，通能明顯改善患者尿潴留，同時也能降低尿路感染率。人中樞神經(jīng)損傷后逼尿肌反射亢進，膀胱中多種肽能神經(jīng)遞質(zhì)SP、CGRP等顯著降低。

2.3 推拿療法

推拿療法為中醫(yī)康復常用手法，具有操作簡單、安全有效、無明顯副作用等特點。推拿手法種類較多，治療SCI后NB患者一般采用掌摩法或揉法作用局部產(chǎn)生熱感，或者點按中極、氣海局部刺激，達到行氣活血、疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用［40］。推拿療法常配合其他療法聯(lián)合治療SCI后NB。莊任［41］在膀胱訓練及間歇導尿的基礎(chǔ)上對確診為脊髓損傷性癃閉的患者進行穴位按摩，選用中極、石門、膀胱俞、三陰交、足三里、關(guān)元、氣海，結(jié)果較常規(guī)治療組能顯著改善膀胱功能，提高膀胱容量，同時明顯減少殘余尿量以及縮短恢復自主排尿時間。邊靜等［42］通過對184例SCI后NB患者的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)導尿和膀胱功能訓練的基礎(chǔ)上加推拿和電針治療可顯著減少膀胱殘余尿量。

3 討論與展望

近年來中醫(yī)康復治療SCI后NB的方法較多，但無論是單一中醫(yī)康復療法結(jié)合現(xiàn)代康復技術(shù)，還是多種中醫(yī)康復療法相配合并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，其都是有效的，相比長期服用西藥治療NB患者出現(xiàn)耐藥性以及肝腎功能損害等，以及留置尿管引起的泌尿系感染等不良反應，中醫(yī)康復療法治療SCI后NB尿潴留具有顯著的療效和優(yōu)勢。針灸療法等已在臨床上廣泛運用，一些特殊針法基于其各自獨特的理論，為SCI后NB的治療做出了貢獻，也為臨床診療提供了新思路；中藥內(nèi)服、外用及穴位推拿療法等也都在臨床應用中取得了較滿意的療效。但仍存在一些問題，比如穴位選擇不一，中藥組成多樣化，且聯(lián)合應用的方法種類太多，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，尚未形成完善的、規(guī)范的中醫(yī)康復治療體系等，這也限制了中醫(yī)康復療法的推廣應用和未來發(fā)展。下一步的研究需要通過大樣本、大數(shù)據(jù)、循證醫(yī)學的證據(jù)，以及利用SCI后NB動物疾病模型等，充分挖掘驗證中醫(yī)康復療法，為SCI后NB患者的康復制定出科學、規(guī)范、安全、可操作性強的綜合治療方案，并將其推廣與應用。