張 垚 楊 繼 張秋月 趙英強(qiáng) 王保和△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

冠脈血運(yùn)重建術(shù)主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），是目前治療冠心病的重要方法，可迅速開通“罪犯”血管，恢復(fù)冠脈血流［1-2］。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，截至2018年，我國冠脈血運(yùn)重建患者已達(dá)919 256例，冠脈血運(yùn)重建的質(zhì)量也不斷提高［1］。然而，術(shù)后心絞痛、術(shù)后再狹窄、術(shù)后焦慮抑郁成為冠脈血運(yùn)重建術(shù)后三大常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。藥物治療是目前冠脈血運(yùn)重建后的主要治療手段，包括抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等等，然而效果不甚樂觀［1］。近年來，中醫(yī)在心血管疾病治療上效果明顯，其中，采用活血法在冠脈血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥治療上備受關(guān)注。筆者通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，將近5年來冠脈血運(yùn)重建術(shù)后活血法應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 術(shù)后心絞痛

冠脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，其發(fā)病機(jī)制多與術(shù)后血栓形成、冠狀動脈痙攣、支架再狹窄、未經(jīng)治療的血管狹窄、冠狀動脈微血管病變及外源性創(chuàng)傷引起的心理因素有關(guān)，屬中醫(yī)本虛標(biāo)實(shí)之證，病理變化與中醫(yī)學(xué)“心脈痹阻”相似［3-6］。

宮晶書等采用益氣溫陽活血法治療冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛60例，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血中藥復(fù)方［制附片10 g（先煎），桂枝10 g，黨參15 g，生黃芪30 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，白芍15 g，丹參30 g，郁金15 g，延胡索10 g，三七粉3 g沖服，炙甘草10 g］，水煎服，日1劑，每日2次，療程3個月，結(jié)果示治療組總有效率為93.33%，高于對照組的66.67%，并可改善胸悶、胸痛、氣短、乏力、肢冷等癥狀，降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白水平［7］。

馬郡研觀察溫陽活血法治療冠脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛患者60例的臨床療效，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加溫陽活血湯（制附子6 g，全瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝15 g，丹參15 g，延胡索15 g，川芎15 g，紅花10 g，白芍 10 g，人參9 g，炙甘草 6 g），水煎服，每日1劑，治療8周后，結(jié)果示治療組總有效率為90.00%，高于對照組的63.33%，其可緩解患者胸痛、胸悶等臨床癥狀，改善心電圖，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、保護(hù)內(nèi)皮功能、抑制血小板黏附和聚集有關(guān)［8］。

中醫(yī)認(rèn)為氣虛絡(luò)瘀是冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛的主要病機(jī)。耿彬等通過研究活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方輔助治療冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清人軟骨糖蛋白（YKL-40）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)中藥復(fù)方（丹參10 g，川芎10 g，當(dāng)歸12g，赤芍10 g，柴胡10 g，郁金12 g，葛根12 g，紅景天15 g，瓜蔞10 g，延胡索15 g，徐長卿15 g，白芍 15 g，生黃芪 10 g，甘草 8 g）水煎服，每日1劑，每日2次，治療4周，結(jié)果示治療組的總有效率76%高于對照組的42%，其可進(jìn)一步有效控制心絞痛癥狀，縮短硝酸甘油治療時間，降低YKL-40、hs-CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，無明顯不良反應(yīng)［9］。在其前期另一項(xiàng)研究顯示活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)中藥復(fù)方與替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步提高臨床療效，調(diào)節(jié)炎癥因子和血管內(nèi)皮功能，提高生活質(zhì)量［10］。

2 術(shù)后再狹窄

冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再狹窄的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)和血小板活化有關(guān)。炎癥因子參與了斑塊的不穩(wěn)定性和破裂過程，并與易損斑塊的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［11-13］。炎癥和細(xì)胞黏附都是血管內(nèi)皮損傷的主要因素之一，是血小板活化和冠狀動脈粥樣硬化的重要誘因［14］。細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）過表達(dá)可介導(dǎo)細(xì)胞間黏附，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和遷移，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子［15］?；|(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）可誘導(dǎo)組織中Ⅳ型膠原和彈性蛋白降解，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，促進(jìn)細(xì)胞遷移和增殖，加重動脈粥樣硬化斑塊的形成［16-17］。此外，MMP-9過表達(dá)可刺激其他炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成或增加其不穩(wěn)定性和破裂，從而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作［18-19］。李婷婷等在調(diào)脂、降壓、抗血小板聚集、降血糖等西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀湯（桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，牛膝10 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，延胡索10 g，黨參 15 g，桂枝10 g）治療90例冠狀動脈術(shù)后再狹窄患者，每日1劑，每日2次，療程4周，結(jié)果表明加用活血化瘀湯可改善胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀及血管再狹窄，降低TNF-α、IL-8、CRP炎癥因子水平，抑制sICAM-1、MMP-9表達(dá)［20］。

冠脈血運(yùn)重建術(shù)后支架內(nèi)再狹窄同時是一個復(fù)雜的血管損傷過程，包括新生內(nèi)膜增生和血管重塑［21-22］。在手術(shù)初期，球囊損傷主要引起血管內(nèi)膜撕裂、夾層、血管痙攣或彈性回縮，伴有血小板黏附和聚集，導(dǎo)致血栓形成；在手術(shù)中后期主要為血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)的過度增殖增生［23-24］。趙宗磊等另一項(xiàng)研究，對照組給予氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物及硝酸酯類藥物治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥顆粒（黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓 15 g，丹參 12 g，檀香 12 g，陳皮 6 g，半夏 6 g，砂仁12 g，甘草6 g），每日1劑，每日2次，治療3個月，治療組總有效率為95%，高于對照組的87.5%，表明益氣活血法不僅能改善冠脈血運(yùn)重建后患者的臨床癥狀，而且能降低冠脈血運(yùn)重建后再狹窄率［25］。郭素芬也觀察了益氣活血法治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄60例的臨床療效，對照組采用常規(guī)西藥治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥復(fù)方（西洋參10 g，黃芪30 g，桃仁15 g，紅花15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，川芎 12 g，牛膝15 g，甘草10 g）。水煎濃縮，早晚分服，治療6個月后，結(jié)果示研究組有效率為90.0%，高于對照組的76.7%［26］，提示益氣活血法對防治冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后再狹窄有效，可補(bǔ)益氣血，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)病變部位血管通透性，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、心血管事件發(fā)生次數(shù)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)及血脂水平，可為冠脈血運(yùn)重建后血管再狹窄治療提供新方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再狹窄的病機(jī)是在冠心病患者原有正氣不足的基礎(chǔ)上外加手術(shù)造成的機(jī)械損傷，使絡(luò)脈受損是絡(luò)脈瘀阻［27-29］。外加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)的冠脈血運(yùn)重建術(shù)后炎性細(xì)胞浸潤、修復(fù)組織增生，引發(fā)大量炎性反應(yīng)，可以發(fā)現(xiàn)，熱毒是造成冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再狹窄的原因［30］，毒瘀互結(jié)是血管再狹窄發(fā)生的關(guān)鍵。局部炎癥反應(yīng)為毒，內(nèi)膜增生為瘀，兩者相互影響，直接構(gòu)成因果關(guān)系。李國詩等觀察了活血解毒湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠脈血運(yùn)重建術(shù)后血管再狹窄臨床療效，對照組給予抗血小板聚集藥、他汀類藥物、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、低分子肝素等西醫(yī)常規(guī)治療，對照組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒活血湯（丹參15 g，川芎10 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，黃連6 g，枳殼15 g），治療1周后，結(jié)果示活血解毒中藥對冠脈血運(yùn)重建術(shù)后患者具有積極影響，其能夠有效緩解不良損傷，提升其康復(fù)效果［31］。鄒國輝通過實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)了解毒活血方（玄參9 g，金銀花9 g，丹參6 g，三七3 g，當(dāng)歸6 g，甘草3 g）能有效抑制Toll樣受體4-核因子-κB（Toll4-NF-κB）信號通路的激活和傳導(dǎo)，干預(yù)炎癥反應(yīng)，抑制血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的遷移和增殖，進(jìn)而抑制內(nèi)膜增生和再狹窄［32］。

3 術(shù)后焦慮抑郁

研究表明，精神障礙已成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。《素問·本病論》曰“憂愁思慮即傷心”；《素問·舉痛論》曰“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，均提示情緒因素也可加重心血管疾病。由于冠脈血運(yùn)重建術(shù)后的經(jīng)濟(jì)問題，術(shù)后長期用藥，以及對手術(shù)并發(fā)癥的恐懼，這些負(fù)性情緒導(dǎo)致患者體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，極大地影響了臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后?；颊咴诠┭亟ㄇ昂蟪Ｓ薪箲]、抑郁情緒。應(yīng)加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，改變患者不良生活方式［33-34］。冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮、抑郁等精神心理問題屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。如《景岳全書·郁證》曰“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。表明心在情志疾病中起主導(dǎo)作用。另一方面，中醫(yī)心的生理功能包括“心主血脈”和“心主神明”，其中，心主血脈又是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此心血管疾病的患者往往先有血脈運(yùn)行不暢的病理變化，逐漸又伴有情志精神異常的具體表現(xiàn)，可見心血管疾病伴情志精神異常的表現(xiàn)是具有中醫(yī)病理生理基礎(chǔ)的?？傊?，心血管疾病會引起情緒疾病，而情緒疾病也會加重心血管疾?。?5］。劉玉潔教授運(yùn)用中醫(yī)五行關(guān)系，特別注重心火與肝的關(guān)系，即心氣為肝氣，心氣郁結(jié)為肝氣郁結(jié)。他認(rèn)為，本病治療宜滋陰活血、清熱疏肝［36］。于凱成教授認(rèn)為，本病應(yīng)以心腎為主，冠脈血運(yùn)重建術(shù)后患者大多數(shù)為慢性疾病，諸臟皆有虛損，以陰虛較為明顯，病后臟腑虛損加重，尤以腎陰虛為主要病機(jī)，腎精不足導(dǎo)致多種疾病，治療應(yīng)以補(bǔ)腎寧心為本，行氣化瘀為標(biāo)。

心脾腎虧虛是本病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素［37］。益心舒膠囊由生脈散加活血化瘀藥組成，其中丹參清熱涼血、除煩安神；人參補(bǔ)益氣血、安神明智；黃芪益氣行血，使脈絡(luò)通暢；麥冬滋養(yǎng)心陰、清心熱，同丹參共具除煩安神的功能；五味子、山楂斂氣生津，山楂又可散瘀活血。諸藥合用具有補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰、活血化瘀的功效，因此能促進(jìn)冠脈血運(yùn)重建術(shù)后患者氣血順暢、臟腑協(xié)調(diào)，改善患者生活質(zhì)量，從而減輕患者焦慮抑郁情緒［38］。高建步等在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合益心舒膠囊進(jìn)行治療冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮抑郁患者，發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊具有益氣養(yǎng)陰的作用。治療1個月后，治療組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，HAMA評分和抑郁量表（HRSD）評分均低于對照組，治療3個月后，治療組生活質(zhì)量、HAMA、HRSD評分優(yōu)于對照組［39］?？梢娨嫘氖婺z囊能有效治療冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，安全性高。

血瘀、痰濁、氣滯等病理因素是誘發(fā)本病的關(guān)鍵因素。王敏等觀察了肝活血安神方對冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮抑郁患者的臨床療效，對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用疏肝活血安神中藥復(fù)方（柴胡9 g，香附10 g，郁金10 g，當(dāng)歸15 g，丹參12 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，酸棗仁12 g，柏子仁12 g，炙甘草6 g），每日1劑，每日2次，療程為6周，結(jié)果示治療組臨床癥狀明顯改善，總有效率（84%）高于對照組（58%）。治療后，兩組SAS、SDS評分均降低，且治療組降低程度優(yōu)于對照組，提示疏肝活血安神方具有疏肝解郁、活血通絡(luò)、寧心安神的功效，可改善冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮抑郁患者的臨床癥狀，降低SAS和SDS評分，有效緩解焦慮抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量［40］。

4 小 結(jié)

綜上所述，氣虛絡(luò)瘀是冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛的主要病機(jī)，毒瘀互結(jié)是血管再狹窄發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制，心脾兩虛、氣滯血瘀是冠脈血運(yùn)重建術(shù)后焦慮抑郁的重要因素。采用活血法（包括溫陽活血、活血化瘀、益氣活血、解毒活血、疏肝活血安神等）在冠脈血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)心絞痛、術(shù)后再狹窄、術(shù)后焦慮抑郁3方面治療上有良好的療效，無明顯不良反應(yīng)。然而時間及人力有限，本文只是對近5年國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文章進(jìn)行整理總結(jié)，然而，從納入的文獻(xiàn)來看，中醫(yī)藥在PCI術(shù)后應(yīng)用較廣泛，在CABG上則鮮有報(bào)道，文獻(xiàn)研究多為陽性結(jié)果，不排除存在陰性結(jié)果未報(bào)道的情況。關(guān)于活血中藥復(fù)方的安全性也未見系統(tǒng)報(bào)道，部分研究存在臨床觀察試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠規(guī)范等問題等，提示我們，遵照循證醫(yī)學(xué)的要求，注重研究方案的頂層設(shè)計(jì)，建立更加完備的療效評價體系，重視臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果的報(bào)道，并注重長期隨訪研究以及追訪終點(diǎn)事件，為活血法在冠脈血運(yùn)重建術(shù)后臨床應(yīng)用上提供更高質(zhì)量的循證證據(jù)，是今后進(jìn)一步研究的方向。