彭曉洪 黃亞秀 張遠(yuǎn)杰 王 評 劉 健

［北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518000］

暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎后，筆者團(tuán)隊(duì)有幸被分配到醫(yī)院發(fā)熱門診篩查、隔離病房治療疑診患者和深圳市第三人民醫(yī)院重癥病房支援。我們采用六經(jīng)辨證方法對普通型和危重癥患者進(jìn)行治療，取得較好療效。本文將從《傷寒論》角度對新冠肺炎發(fā)病機(jī)制進(jìn)行討論并提出相應(yīng)治法，并附醫(yī)案1則。

1 三陽經(jīng)病與肺臟的關(guān)系

《傷寒論》六經(jīng)病是指太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰?。?］。六經(jīng)病變時(shí)均可出現(xiàn)經(jīng)病和腑病，與之相關(guān)孔竅、肢體和臟腑出現(xiàn)相應(yīng)的臨床證候。三陽經(jīng)同肺臟關(guān)系尤為密切。太陽病提綱：脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。太陽主表，太陽受邪，營衛(wèi)失衡，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀。營衛(wèi)之氣的生成離不開肺的宣發(fā)，而肺主皮毛，太陽受邪，邪氣可皮毛而入內(nèi)舍于肺。邪氣從口鼻而入影響肺的宣發(fā)，影響衛(wèi)氣生成，亦可出現(xiàn)太陽病癥狀。手陽明經(jīng)循行屬大腸絡(luò)肺，足陽明循行過胸部，肺與大腸相表里，陽明大腸邪熱可傳于肺。足少陽膽經(jīng)循行過胸脅。足少陽經(jīng)病可出現(xiàn)胸脅滿悶的癥狀。肺屬上焦，手少陽三焦受邪可影響肺的宣發(fā)肅降［2］。經(jīng)方大師胡希恕更認(rèn)為少陽屬半表半里即胸腹二大腔間，若邪氣集中反應(yīng)于此體部可歸入少陽范疇［3］。因此三陽經(jīng)與肺臟關(guān)系十分密切。

2 太陽受邪，部分傳陽明

根據(jù)《傷寒論》太陽病篇第34條“脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”；第36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”；第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也”；第63條“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。太陽病出現(xiàn)氣喘主要有兩種證候，一種是惡寒而喘為表閉，一種是有汗而喘為邪氣內(nèi)傳陽明化熱。但兩者的共同病因均有“表不解”。太陽受邪，肺臟宣發(fā)肅降功能失常誘發(fā)咳嗽氣促。深圳地區(qū)部分確診患者早期有不同程度惡寒，伴或不伴發(fā)熱，全身困重酸痛，脈象偏浮。根據(jù)《傷寒論》第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。此部分新型冠狀病毒感染者有太陽受邪情況。而對于大多數(shù)脈浮患者，還伴有口渴、舌苔偏干，是邪氣內(nèi)傳陽明的表現(xiàn)。

3 少陽受邪，部分傳陽明

根據(jù)《傷寒論》太陽病篇第96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。部分患者在病程不同時(shí)期有口苦、口干、食欲不振、舌苔厚膩的臨床癥狀，為少陽受邪情況。這部分患者中舌苔有黃有白，考慮一種情況是少陽邪熱傳陽明，一種是少陽邪氣阻遏上焦，影響肺的宣發(fā)肅降功能。少陽邪熱傳陽明導(dǎo)致氣喘，《傷寒論》大柴胡湯已有描述，在此不贅述［4］。而少陽經(jīng)脈和三焦腑有密切聯(lián)系［5-6］。三焦是水氣運(yùn)行通道。手少陽三焦經(jīng)脈受邪，邪在上焦可出現(xiàn)咳喘、心悸、胸悶；邪在中焦可出現(xiàn)納差、嘔吐；邪在下焦可出現(xiàn)小便不利。根據(jù)我們臨床觀察，確診新冠肺炎患者有口苦、口干欲飲、納差、便干、舌苔偏干、脈象偏滑數(shù)者，為少陽受邪熱化。而部分患者表現(xiàn)為口苦、口干、不欲飲水、納差、大便稀爛者，為少陽三焦受邪濕化。需要我們臨床區(qū)分。

4 太陰受邪，部分熱化轉(zhuǎn)輸陽明

經(jīng)赴武漢的劉清泉教授［7-8］、仝小林教授［9-11］臨床觀察，本次疫情以“濕毒”為主要特點(diǎn)。筆者也同樣觀察到部分門診確診患者早期就有納差、腹瀉、舌苔厚膩等濕阻表現(xiàn)。而深圳市第三人民醫(yī)院呼吸衰竭插管患者尤其是老年危重癥患者，多伴有心肺衰竭的基礎(chǔ)疾病。從中醫(yī)角度看，如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病失代償期均有喘促、腹部脹滿、納差的水濕病證［12-13］，因此部分患者為太陰脾虛感邪而發(fā)。另一方面，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分夾濕患者舌苔有黃有白，但都有一個(gè)共同特點(diǎn)，即干?！疤幹希瑵駳庵沃?，中見陽明”，太陰脾經(jīng)受病或邪氣中太陰，濕化熱化，轉(zhuǎn)輸陽明，陽明經(jīng)氣不通，久之可化熱而出現(xiàn)肺氣閉郁。手陽明大腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)相表里，大腸燥熱可上攻于肺，導(dǎo)致邪熱壅肺作喘［14-16］。有部分患者在疾病早期以發(fā)熱、腹瀉為主，疾病加重出現(xiàn)喘粗、腹脹、大便不通的情況，我們推測這部分患者存在太陰濕熱從陽明燥化，大腸邪熱上攻于肺的情況。

綜上所述，從確診患者臨床癥狀進(jìn)行六經(jīng)辨證，我們認(rèn)為此次新型冠狀病毒感染同太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)脈、陽明經(jīng)脈受邪有關(guān)。尤其是對于重型新冠肺炎患者，多有少陽、陽明病存在。大部分患者多為合病或并病，在早中期需注意辨以上經(jīng)病，隨證治之。

5 治療策略

根據(jù)以上論述，我們臨證時(shí)根據(jù)“辨六經(jīng)、方證對應(yīng)”的治療原則，提出以宣肺解表、和解少陽、辛散水濕、清熱潤燥為治法進(jìn)行治療。

5.1 宣肺解表 代表處方：大青龍湯。藥物：麻黃15 g，桂枝 15 g，杏仁 10 g，炙甘草 10 g，生石膏 30 g，大棗10 g，生姜10 g。1劑。煎服法：先煮麻黃，去上沫，加入余藥，武火煮沸，文火10～15 min，服用150～200 mL，服后喝熱水或熱粥一碗，覆被取汗，若汗出，不必盡劑，若無汗，證仍在，續(xù)服上藥，用法同前。兼證及加減：若患者高齡，脈沉細(xì)或微，當(dāng)于上藥中加附子15 g，同煎，服用法同前；若除太陽證之外，并見咳吐稀泡沫痰，可考慮使用小青龍加石膏湯（麻黃15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，干姜10 g，細(xì)辛10 g，五味子15 g，生石膏30 g）；若有汗而喘，使用麻杏石甘湯（麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏30～45 g，炙甘草5 g）；伴有咽痛者，合用桔梗甘草湯。

邪在太陽，宜以表解。無汗而喘方選麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯。有汗而喘予麻杏石甘湯。有無伴隨汗出，是選方的關(guān)鍵。部分患者可能存在表邪未解，內(nèi)傳陽明的情況。但若無汗，仍應(yīng)堅(jiān)持解表發(fā)汗為主，少輔清熱即可，防止過用寒涼而引起邪氣內(nèi)傳。筆者曾在治療2例新冠肺炎時(shí)深有體會。2例患者肺滲出嚴(yán)重，氣管插管后未見汗出，氣道可吸出大量水性痰，均使用宣肺解表，汗出后氣道痰液頓減，肺部滲出得以控制。值得注意的是，部分患者還合并有下利情況，臨床需加以區(qū)分到底是葛根湯證還是葛根芩連湯證，后者氣喘、下利時(shí)伴有汗出、里急后重感。從此次患者臨床癥狀來看，多為葛根湯證。

5.2 和解少陽 代表處方：北柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，黨參30 g，炙甘草10 g，大棗10 g，生姜10 g。2劑。煎服法：先以武火煮沸，再文火15 min即可，服用150～200 mL，服后啜粥一碗，覆被取汗，若服后汗出，2 h后再服第2次，第2次不必再啜粥，若服后無汗出，服如前法。兼證及加減：乏力汗出，加桂枝15 g，白芍15 g；口干甚者，加生石膏30 g；若咳者，加五味子15 g；口干不欲飲水或飲不解渴、苔膩者為津液不化，苔白合用五苓散或苔黃合用豬苓湯；腹脹、大便不通者，改為大柴胡湯［北柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，黨參30 g，生大黃10 g（后下），大棗10 g，生姜10 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g］；若女性適逢月經(jīng)期或者產(chǎn)褥期，脈滑數(shù)或浮數(shù)，舌苔白或厚，無陽明證合用桂枝茯苓丸，有陽明腑實(shí)證合用桃核承氣湯。

觀察到部分新型冠狀病毒感染的輕型、普通型和重型患者有少陽經(jīng)病存在。根據(jù)《傷寒論》第229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。若咳喘患者兼有少陽下利，舌苔為白，邪熱不重可使用小柴胡湯，伴口干不欲飲，腹瀉者可合用五苓散。對于合并有腹部脹滿、大便不通時(shí)，予使用下法，中病即止。重型患者邪熱一去，虛象顯露，應(yīng)防止過度瀉下導(dǎo)致中焦脾胃進(jìn)一步受損，出現(xiàn)上熱下寒證，增加邪氣傳厥陰的風(fēng)險(xiǎn)，此刻使用大柴胡湯較為穩(wěn)妥。

5.3 辛散水濕 代表方劑：麻杏苡甘湯加減。藥物：麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁60 g，炙甘草10 g，藿香10 g（后下），厚樸10 g，茯苓10 g，半夏10 g。水煎30 min后取汁服用。兼證及加減：若水濕偏重，苔白者合用五苓散，苔黃者合用豬苓湯；腹脹、大便不通者，合用大柴胡湯。

患者臨床可見反復(fù)發(fā)熱、酸痛乏力、納差、大便稀爛、苔膩等癥狀?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”。部分患者口干飲水不解渴，是水濕不化，可根據(jù)偏寒偏熱合用五苓散或豬苓湯。隨著疾病發(fā)展，患者腹瀉癥狀緩解后，反而出現(xiàn)口干、口苦、腹脹、大便不通、苔黃膩，是合并少陽病和陽明病，可根據(jù)患者情況合用大小柴胡湯。

5.4 清熱潤燥 代表處方：人參白虎湯。藥物：石膏50 g，知母15 g，生曬參10 g，粳米10 g，甘草10 g。煎服法：上藥加大米1把同煎，米熟湯成。每日3次，飯后服。發(fā)熱不退者，每2小時(shí)1次。兼證及加減：伴惡寒、關(guān)節(jié)疼痛加桂枝10 g；伴口苦、口干加小柴胡湯；舌苔黃膩者加蒼術(shù)15 g；痰熱明顯者合用千金葦莖湯、排膿散或小陷胸湯；腹脹、大便不通者選用承氣湯類。

陽明病多在新型冠狀病毒肺炎病程的中后期出現(xiàn)。陽明主燥，易傷津液，因此患者雖然有舌苔厚膩，但都偏干。而部分出現(xiàn)內(nèi)閉外脫證患者，舌象可出現(xiàn)舌紅少苔，需顧護(hù)津液，方用人參白虎湯以益氣清熱、生津止渴。肺炎情況較輕者，可根據(jù)有汗無汗，加減石膏劑量甚至合用梔子豆豉湯清熱。而對于內(nèi)閉外脫者，其本因是邪熱郁閉于肺，仍須以清熱瀉肺為主，防脫為次。氣虛明顯者，可加用竹葉石膏湯、參麥飲益氣清熱養(yǎng)陰；傷津明顯者，可聯(lián)用黃連雞子阿膠湯、豬苓湯以清熱養(yǎng)陰，適當(dāng)兼顧下法急下存陰。疾病發(fā)展，由陽入陰，陽氣暴脫者，可參考李可的破格救心湯加減治療［17］。

6 病案舉例

患某，女性，44歲，因“發(fā)熱咳嗽4 d”入院。患者2020年1月23日受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴頭痛、肌肉酸痛，少許咳嗽、咯痰。門診查白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.06×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.79×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.98×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）5.61 mg/L。胸部DR示考慮雙下肺炎。接觸史：2020年1月21日其父母從湖北黃岡來深圳。急診予靜滴舒普深抗感染3 d效果不明顯。1月27日收入肺病科。癥見：患者神清，精神一般，發(fā)熱，咳嗽，咯黃痰，頭暈，口干口苦，咽干癢有痰，稍惡寒，無胸悶氣喘，無尿頻尿急尿痛，納眠一般，二便正常。舌紅苔黃，脈滑。適逢經(jīng)期。查新冠病毒肺炎核酸咽拭子檢測陽性。1月28日查胸部CT平掃考慮病毒性肺炎。予暫停所有抗生素。中藥予柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減：北柴胡30 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黨參片30 g，炙甘草10 g，大棗10 g，生石膏30 g，桂枝15 g，黃芩片15 g，白芍15 g，燀桃仁15 g，牡丹皮15 g，生姜2袋。共6劑，每6小時(shí)1次服用。2020年1月29日體溫逐漸恢復(fù)正常。2月1日患者神清，精神可，無發(fā)熱，輕微咳嗽咳痰，納眠可，二便正常，舌紅苔黃，脈滑。調(diào)整方藥：北柴胡30 g，法半夏15 g，黨參片30 g，甘草片20 g，黃芩片10 g，大棗20 g，生石膏30 g。1月31日、2月1日連續(xù)2次復(fù)查陰性，予辦理出院門診隨診。3月10日復(fù)查胸部CT滲出病灶較前明顯吸收。

按：根據(jù)患者發(fā)病癥狀、核酸陽性以及胸部CT表現(xiàn)，確診新型冠狀病毒肺炎普通型?；颊甙l(fā)病早期有惡寒、發(fā)熱、肌肉酸痛等太陽表證，理應(yīng)解表驅(qū)邪外出，然初診予靜滴抗生素等苦寒藥物，導(dǎo)致邪氣內(nèi)傳。入院時(shí)患者發(fā)熱、口干口苦、咳嗽、咯黃痰，微惡寒，舌紅苔黃，脈滑。邪氣在太陽、陽明、少陽，予和解少陽、清熱潤燥兼解表，因適逢經(jīng)期，使用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加石膏湯取效。

7 結(jié)語

根據(jù)此次疫情的臨床癥狀，筆者發(fā)現(xiàn)六經(jīng)合病的情況十分常見。我們從《傷寒論》角度提出新型冠狀病毒肺炎可能的發(fā)病機(jī)制，并提出治療策略。在上述內(nèi)容中，我們認(rèn)為太陽、少陽、陽明、太陰受邪均可導(dǎo)致肺炎喘嗽，而陽明病多在新型冠狀病毒肺炎病程的中后期出現(xiàn)。治則上應(yīng)防止他經(jīng)邪氣傳陽明，又要防止陽明燥熱傷津，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，導(dǎo)致病情加重。由此，我們確立了宣肺解表、和解少陽、辛散水濕、清熱潤燥的治法，用于臨床取得了較好療效，但仍需更多的臨床案例和數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證。