陳會(huì)君 趙御凱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

張錫純?yōu)榍迥┟癯踟炌ㄖ形麽t(yī)學(xué)的最具影響的代表人物之一，師古而不拘泥于古，參西而不背中，著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》堪稱理論結(jié)合實(shí)踐的經(jīng)典之作。其在心病領(lǐng)域，立足于中醫(yī)經(jīng)典理論，展望西人之學(xué)，詮釋心之神明、君相二火、不歸原及樞機(jī)等原理，為后世醫(yī)者在領(lǐng)悟中西醫(yī)學(xué)心病方面提供重要的理論基礎(chǔ)。筆者深受張氏醫(yī)術(shù)渲染，多次拜讀其作，感悟深刻，于記之。

1 心與神明詮

張氏在神明論中曾駁西人“神明在腦”的時(shí)間起源，曰“自神明在腦之說(shuō)倡于西人，近今講科學(xué)者鮮不謂其說(shuō)至精至奧……吾中華醫(yī)學(xué)早先西人數(shù)千百年而發(fā)明之”，并且張氏認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的“神明在腦之說(shuō)”早于西人千年之久［1-2］。張氏認(rèn)為神明并非只發(fā)充于腦，腦只是神明的所藏之處，而將之展現(xiàn)出來(lái)的為心，即發(fā)露于心，故有“蓋言神明雖藏于腦，而用時(shí)實(shí)發(fā)露于心”之說(shuō)，這更加詮釋了心在機(jī)體中的重要地位?！端貑枴っ}要精微論》曰“頭者，精明之府”，頭顱只為腦的外殼，腦為外殼內(nèi)的中心點(diǎn)，為神明所藏之處，而腦者，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈，用時(shí)必須經(jīng)過心表達(dá)出來(lái)?！兜そ?jīng)》認(rèn)為憂思及心，而憂思就是通過心腦貫通才以成形。又如《六書精蘊(yùn)》云“元神何宅，心為之宅，元神何門，囟為之門”。進(jìn)一步印證了張氏學(xué)說(shuō)的神明發(fā)于心，藏于腦，其又認(rèn)為神明為純陽(yáng)之物，腦藏之，腦不畏寒，心發(fā)之，因此心恒溫，心與神明是有直接的關(guān)系，而上升至現(xiàn)代中醫(yī)心病的理論實(shí)踐中［3］。腦藏之，心不發(fā)之，多因心陽(yáng)不振、陰寒凝結(jié)所致，故而神明與心斷隔，病證多見胸痹、心痛等癥，病因多雜，但寒邪、陽(yáng)虛為重中之重，臨癥其人心胸憋悶，四肢厥冷，多伴神志不寧，舌淡胖，脈多澀沉細(xì)。治法首以溫心陽(yáng)不振之法，心之得暢，神明才能展現(xiàn)，病情預(yù)后則會(huì)較好。若上升至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度而言，其病多見心肌梗死、心律失常（室上性早搏或室性早搏）等癥，但總體不外乎強(qiáng)心、擴(kuò)管、復(fù)律、穩(wěn)心等治法［4］。無(wú)論中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)于此種疾病的預(yù)后都是以神明得暢為主［5］。張氏更以心與神明理論領(lǐng)悟養(yǎng)生之道，云“凡人之享大年者，下元必常溫暖，氣血必常充足，人之神明固可由腦至心”［2］，長(zhǎng)壽者，下焦多溫暖，氣血多充足，氣血充足則可上灌注于心，心之氣血充足，則神明自然明亮，真氣也就凝聚，即神氣充足，丹田溫暖，壽命之根自然壯固?？梢娙梭w精神之氣的旺盛，是與心的溫煦功能分不開，故在診治心病方面，應(yīng)多倡導(dǎo)穩(wěn)固心陽(yáng)之法［6］。

2 論人身君火、相火有先后之分

張氏在談及君、相二火，以道家學(xué)說(shuō)、《黃帝內(nèi)經(jīng)》入手，避開先后，只論及兩者的微妙關(guān)系。又云“道家以丹田元陽(yáng)為君火……是以《內(nèi)經(jīng)》論六氣，止有少陽(yáng)之火，而未嘗言命門之火”［2］，故道家以“丹田之火”作為心之火，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》以膽中之火作為相火，說(shuō)法不同，但其出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)卻為一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論六氣，君、相二火只作少陽(yáng)，以足少陽(yáng)膽經(jīng)為主，心在上，膽在下，心陽(yáng)臨照中焦脾土，中焦熏蒸上元君水，故此張氏將上中焦失衡病機(jī)引入臨床，用實(shí)踐說(shuō)明兩者關(guān)系，其將經(jīng)典方“《金匱》苓桂術(shù)甘湯”加減應(yīng)用于上元不足，飲食不化病證中，下元不足，上元失去溫煦，久致寒痰凌心，君相二火不通，故而脾土虧虛，飲食不化，辨證配伍巧妙細(xì)微，又不傷及上下元?dú)?，可謂理、法、方、藥展現(xiàn)得淋漓盡致。曰“蓋心為太陽(yáng)之火，如日麗中天，臨照下土……至胃中之食，則又賴上焦之心火，中焦之火化之”［2］，提出應(yīng)溫煦上元，下照中焦，脾氣充足，既能熏蒸上元，又化飲食。因此，張氏未提及君、相先后之分，只談臨證兩者的相關(guān)性，更加體現(xiàn)出人、自然、陰陽(yáng)、五行之間的整體性。而在中醫(yī)心病的臨證論治方面，將君相二火巧妙地運(yùn)用實(shí)踐，以脾土不運(yùn)，相火虧損，上元不足，則君火虛弱，作為兩者失衡的重要病因，脾土得暢，上元得暢，心病自安，病機(jī)相互夾雜，相互轉(zhuǎn)換，更加體現(xiàn)出張氏所說(shuō)的君相之火未有先后之分的道理，因此，診治心病應(yīng)多整體辨治，深思心與五臟的密切聯(lián)系，重視并發(fā)癥，才可能全面認(rèn)知心病［7］。

3 論火不歸原治法

首先，張氏批評(píng)方書中將“下焦之火”命為“陰分之火”或者為“龍雷之火”的概述，曰“謂下焦之火生于命門，名為陰分之火，又謂之龍雷之火，實(shí)膚淺之論也……下焦之火為先天之元陽(yáng)，氣海之形，如倒懸雞冠花，純系脂膜護(hù)繞搏結(jié)而成”［2］。認(rèn)為“下焦之火”起源氣海，為先天元陽(yáng)，可以縈繞周身之氣，因其在下焦，故其比喻為“倒懸雞冠花”。火不歸原，即氣海元陽(yáng)浮越，多夾雜中醫(yī)心病的臨床表現(xiàn)，治法各有所宜，張氏一一羅列［1］：1）其病，頭暈?zāi)垦＃婺砍奔t，心悸怔忡兼見氣息鼻賁，則為氣海虛，無(wú)從固攝下焦氣化，導(dǎo)致元陽(yáng)浮越，脈象浮大無(wú)根，治法多予山藥、山茱萸肉、人參溫補(bǔ)，赭石力專下行，佐龍骨、牡蠣潛陽(yáng)，補(bǔ)而斂之，鎮(zhèn)而安之；2）其病，口苦舌干，咳喘不斷，心間時(shí)有灼熱，多為下焦真陰虧損，元陽(yáng)無(wú)所戀，上浮之；3）其病，上熱下涼，為上陽(yáng)分微弱，下陰分既虛，兩者無(wú)交集，治以“壯水之主，以制陽(yáng)光”，多用下焦滋補(bǔ)之藥，藥效平和，且不傷中氣；4）或其病，上部燥熱，心中不安，時(shí)有時(shí)無(wú)，下部自覺涼意濃濃，甚至作瀉，因元陽(yáng)大虛，下焦積寒日久，脈多弦遲細(xì)弱，或兩寸浮而看似有力。治法多用芍藥，解上焦之熱，結(jié)合山藥、人參斂元陽(yáng)之氣，下歸其宅；5）其病，胸部滿悶不適，時(shí)時(shí)作呃，多吐痰涎，為沖氣或胃氣上逆，元陽(yáng)浮越，胃火夾痰火，癥似心病疾病，治以沖胃之氣下降，諸病自除；6）其病，憂心忡忡，心中煩躁，易怒疑人，自覺熱于肋下，散在周身，脈多滑數(shù)之象，兼寸關(guān)有力，為傷心后生熱，引動(dòng)少陽(yáng)之火，多數(shù)上越，因此以心病癥狀多見，治以芒硝、臭剝（溴化鉀）解心經(jīng)，化熱痰，山藥健脾胃，滋周身，取寒涼之藥節(jié)制相火上浮，重用山藥加以滋補(bǔ)周身，防止元?dú)獯髠?，故為取?jì)相顧之道；7）其病，頭暈耳鳴，周身發(fā)熱，短氣咳喘兼心前區(qū)悶熱，只思食水果，但食后腹脹不適，脈多弦遲細(xì)弱，此為上中二焦陽(yáng)虛之病，多有寒飲停滯中焦，溢于膈上，迫使心肺脾胃之陽(yáng)上越，從臨床癥狀來(lái)看，兼有外越之嫌，治以張氏“理飲湯加減”，干姜、桂枝助心陽(yáng)，生白術(shù)、茯苓、甘草理脾胃濕氣，兼杭芍、橘紅、厚樸等藥加減，助君臣之藥降虛火、平肝膽、利痰飲。

上述陳列不歸原之證，張氏追其病原皆不同，但均為內(nèi)傷之證，癥似心病，或兼有心病表現(xiàn)，但究其根源，不外乎虛、實(shí)之證。張氏在臨床辨病中，辨證根源，配方加減，為治療心病、心病夾雜病及相關(guān)鑒別方面提供重要的理論思想，同時(shí)也為后世醫(yī)者在中醫(yī)心病臨證辨治方面打下堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)。

4 論樞機(jī)亢進(jìn)

心，血脈循環(huán)樞機(jī)也，動(dòng)一發(fā)，周身皆動(dòng)之。張氏論治心病首先以心機(jī)的亢進(jìn)為切入點(diǎn)，多從陽(yáng)明胃腑及三焦、元神及氣血等方面的相互關(guān)聯(lián)性來(lái)論證，因此，本文從以上兩點(diǎn)深度剖析。

4.1 由陽(yáng)明胃腑引病三焦論治心病 論及心病，張氏先談心機(jī)亢進(jìn)之證。有外感熱邪導(dǎo)致陽(yáng)明胃腑上蒸以致亢進(jìn)，有燥糞內(nèi)留不通而致心機(jī)亢進(jìn)，總歸多以陽(yáng)明胃腑談?wù)撝?，但?shí)則病因?yàn)橄陆龟幏謸p傷，上下無(wú)法維系。譬如，心病不寐門中，一人年愈六十，多食易饑，暗傷中焦胃腑，訴其心中自覺發(fā)熱，胃脘發(fā)脹，導(dǎo)致夜不能寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。張氏認(rèn)為中焦得熱，火升心神則無(wú)法平降，加之病患年愈六十，病而久之腎精、腎氣自損，以致陰陽(yáng)無(wú)法交融，故而不寐。在本病的治則及方藥配伍上，其多采用滋腎潛陽(yáng)，降胃鎮(zhèn)肝，用藥多以大劑量山藥滋補(bǔ)下焦，加之大甘枸杞、玄參、北沙參共補(bǔ)肝腎之氣陰，降心間虛火，重用赭石，其色赤、質(zhì)重，治療陽(yáng)明胃腑燥熱，從而使心陽(yáng)得降，佐龍骨、牡蠣、酸棗仁收斂之品，保護(hù)神魂安定，方可穩(wěn)睡［8］。

張氏的心機(jī)亢進(jìn)陽(yáng)明胃腑思想其涉及中焦，但理論是以陽(yáng)明為證候，從下焦引至上焦，病機(jī)的關(guān)鍵在于下焦，而治療的根本在于消除本證，本證消除標(biāo)證自安，在配伍用藥方面，簡(jiǎn)潔明了，看似以陽(yáng)明論治，但實(shí)以補(bǔ)腎之精氣，再重降陽(yáng)明，收斂并用。

4.2 由元神、氣血雙損論治心病 元神藏于腦，發(fā)于心，思慮過多其心必?zé)?，熱則亢進(jìn)，故病患多迷惑，也就是西人常說(shuō)的注意力不集中，張氏認(rèn)為思慮所生之熱多與痰涎相關(guān)，但最終的結(jié)局是損傷周身氣血。故曰“心機(jī)亢進(jìn)之甚者，其鼓血上行之力大，能使腦部血管破裂，氣與血并走上而大厥也”［2］。所以說(shuō)，由于思慮過多而導(dǎo)致的心機(jī)亢進(jìn)，首先是以元神受損，其初始癥狀多見頭腦作響，間覺暈眩，肢體無(wú)力等癥，其病機(jī)愈久涉及氣血，會(huì)產(chǎn)生心悸，心中跳動(dòng)不安為多見［9］。治法上，張氏以自擬名方“建瓴湯”引血下行如建瓴之水，醍醐灌頂，及時(shí)止損，使元神得安，元神安定方可重補(bǔ)氣血，以山茱萸肉、酸棗仁、山藥諸藥保其氣，龍眼肉、熟地黃、柏子仁養(yǎng)其血，朱砂、龍骨、牡蠣安神定志，倘若心房狹小者，多考慮瘀滯，去朱砂、龍骨、牡蠣加菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化滯，遠(yuǎn)志含有稀鹽酸，兩藥合用可以調(diào)節(jié)心臟功能，后用紅糖水送服，助其血脈通暢。

張氏在心機(jī)亢進(jìn)中表達(dá)的元神、氣血思想是以神損牽致氣血雙損，心主血脈，若單單只補(bǔ)氣血，導(dǎo)致氣血不受元神控制，血脈逆亂，勢(shì)必心病頻發(fā)，重者逆于上充血破裂，治療原則以安定元神，再補(bǔ)行氣血，主次分明，辨證加減。

5 論樞機(jī)麻痹

如有心機(jī)亢進(jìn)者久而不愈，多以病因、病機(jī)標(biāo)本失治，延至日久，則為心機(jī)麻痹。心機(jī)麻痹病因多端、治法各異，有素體陽(yáng)虛，以致寒邪叨擾，心臟之陽(yáng)麻痹更甚者，故曰“至心臟麻痹之原因，亦有多端，而究其原因，實(shí)亦心體虛弱所致”［2］，因此，張氏衷中參西，自擬名方理飲湯以復(fù)心臟之陽(yáng)的同時(shí)，還首次提出可服西藥斯獨(dú)落仿斯（毒毛花苷）及實(shí)答里斯（洋地黃），可謂強(qiáng)壯心臟之良藥。如有邪毒侵?jǐn)_，充塞六脈以致心神不寧，心機(jī)麻痹者，其自擬急救回生丹、衛(wèi)生防疫寶丹掃毒菌、利心臟，同時(shí)投以西藥臭剝（溴化鉀）等，可救一時(shí)之困，故曰“有心臟為傳染之毒菌充塞以至于麻痹者，霍亂證之六脈皆閉者是也，自當(dāng)與掃除毒菌之藥并用”［2］。因此，本文從本體陽(yáng)弱、邪毒驚擾神明這兩方面展開深度挖掘。

5.1 本體陽(yáng)弱 素體陽(yáng)虛者，心臟之陽(yáng)本身薄弱，加之胃部寒邪凌逼膈上，以致心臟陽(yáng)虛與寒邪交滯，為重癥，其心肺脾胃皆為陽(yáng)虛，脈象異常微弱，曰“心臟本體之陽(yáng)薄弱，多兼胃中積有寒飲溢于膈上，凌逼心臟之陽(yáng)，不能用事”［2］。而臨床癥狀則以心、肺尤為突出，多見喘氣、滿悶、咳吐痰涎等癥。張氏認(rèn)為此種心臟麻痹者，主治心肺，心肺得暢，周身之氣才可通利，以致脾胃功能正常運(yùn)行，可解心臟之寒陽(yáng)，其自擬名方理飲湯，以干姜、桂枝為主，助心肺之陽(yáng)宣通，再以白術(shù)、茯苓、甘草淡滲脾胃濕氣，厚樸、橘紅、生杭芍破氣利痰，潛熱斂潤(rùn)。若有素體陽(yáng)虛者，受外感之邪，多由表入里，轉(zhuǎn)至陽(yáng)明，心臟為熱所傷，最終成為麻痹重癥。張氏認(rèn)為此證應(yīng)以大劑量人參湯破心脈，激活心臟搏動(dòng)功能，再給予毒毛花苷，其性質(zhì)溫和，可改善心肌炎癥，從而中西醫(yī)結(jié)合診治，療效顯著，曰“至西藥斯獨(dú)落仿斯為強(qiáng)壯心臟之良藥，而其性又和平易用，誠(chéng)為至良之藥”［2］。

張氏對(duì)心病素體陽(yáng)虛之人的診治，從表、里兩方面致病因素著手。表證者，心臟受熱邪損傷，多中西結(jié)合，補(bǔ)氣以激活心臟舒張及收縮功能，再以西藥強(qiáng)心劑改善炎癥。里證者，所有寒邪均在機(jī)體內(nèi)部，加之陽(yáng)虛寒邪交滯，心臟受寒邪損傷，多以溫?zé)嶂帲ㄉ辖剐?、肺之?yáng)，再利脾胃，通達(dá)周身，以緩心臟麻痹。

5.2 邪毒驚擾神明 外感病癥多有邪毒，體質(zhì)虧虛者，毒菌侵襲六脈，以致心臟麻痹。張氏在本病治療原則上主要以興奮心臟、清掃毒邪為主，自擬名方急救回生丹、衛(wèi)生防疫寶丹，其中樟腦、冰片為激活心臟功能之品，朱砂、薄荷冰均為清掃邪毒之品，方藥配伍簡(jiǎn)單，治則治法明了，且兩方對(duì)涼熱邪毒均有效果。而對(duì)本病的繼發(fā)癥狀，張氏另辟新境，如麻痹者，六脈皆閉，神明不安，常出現(xiàn)驚悸癥狀，并且這種癥狀恰好與邪毒所致心臟麻痹癥相反，病機(jī)多虛實(shí)夾雜，故曰“心中神明不得寧?kù)o，有若失其憑依，而常驚悸者，此象多雜，與麻痹相反”［2］，而對(duì)于此癥狀者的虛實(shí)辨證及用藥上，靈活加減，治本換標(biāo)。虛者，脈微弱無(wú)力，多以黃芪、白術(shù)、黨參重補(bǔ)氣為主，生地黃、玄參滋陰，以防重補(bǔ)太過生熱，佐以酸棗仁、山茱萸肉凝神收斂之功。實(shí)者，脈數(shù)兼滑，多以生地黃、玄參瀉熱為主，龍眼肉、熟地黃補(bǔ)虛，以防瀉其太過，佐以龍骨、牡蠣保神鎮(zhèn)魄。張氏認(rèn)為此癥狀如若服用溴化鉀，只能緩解一時(shí)之效。因此，西藥在處理心臟麻痹并發(fā)癥上效果并不突出，應(yīng)當(dāng)四診合參、整體論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)作用。

若基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的構(gòu)架，張氏認(rèn)為的傳染毒菌使心臟麻痹之證，可與病毒性心肌炎相互貫通，而對(duì)于后續(xù)治療上出現(xiàn)的驚悸等癥，他也給出了新的治療方案。對(duì)后續(xù)醫(yī)者在中西醫(yī)領(lǐng)域診治心臟麻痹癥或者病毒性心肌炎，甚至預(yù)防繼發(fā)疾病，如驚悸、不寐等癥，提供了新思路、新療法，真可謂融貫中西。

6 結(jié) 語(yǔ)

品味張錫純的醫(yī)學(xué)思想，不僅是研讀古今文化的碰撞，更是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次大升華。能立足中醫(yī)，不改其道，對(duì)中醫(yī)所倡導(dǎo)的整體觀念，能巧妙地結(jié)合五臟六腑，形神氣血，詳細(xì)闡明了外在的“真象”與“假象”臨床表現(xiàn)，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)而言，是一次重大的創(chuàng)新［10-11］。其在心病領(lǐng)域，辨證論治，方藥考究，具有自己獨(dú)特的領(lǐng)會(huì)，在中藥的運(yùn)用上能夠抓住藥物的藥理學(xué)屬性，師古而不沉拘于古，中西合用，相得益彰，西藥用在局部，緩其標(biāo)，中藥求因，重其本，給后世醫(yī)者展現(xiàn)了一次真正的中西醫(yī)實(shí)踐與理論的大結(jié)合［12］。并且在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中帶給我們的首要啟示就是要立足中醫(yī)，以中醫(yī)為本，辨證看待醫(yī)學(xué)臨床中遇到的問題［13-14］。無(wú)論是科學(xué)研究，還是臨床診療，我們都必須時(shí)刻保持中醫(yī)思維，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀，這一點(diǎn)對(duì)提高臨床療效很重要。

自西醫(yī)東漸，錫純先生在面對(duì)西醫(yī)學(xué)的廣泛興起中，能衷中參西，匯通新舊，追求醫(yī)學(xué)界的盡善盡美，無(wú)偏私之見存于心，實(shí)為清末民初中醫(yī)學(xué)的大家［15］。其次，成書《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記錄了張錫純?cè)谡撝涡牟》矫妫?xì)審病機(jī)，辨證施治，見解精進(jìn)獨(dú)到，方藥?kù)`巧多變［16］，為臨床診治心病提供了豐富的理論基礎(chǔ)，實(shí)為中華醫(yī)學(xué)之珍寶。