賀夢雪 孫增濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

過敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）是指同時發(fā)生的、臨床或亞臨床上呼吸道過敏（過敏性鼻炎：包括鼻癢、鼻塞、噴嚏頻繁、流清涕）和下呼吸道過敏（支氣管哮喘：咳嗽和喘息）等癥狀。這些癥狀可突然發(fā)作，也可自行緩解或經(jīng)過治療后消失。鼻部癥狀在早晨明顯，而哮喘在夜間嚴重。其中某些患者往往還伴有過敏性結(jié)膜炎癥狀如眼癢、流淚等［1］。流行病學(xué)顯示超過85%的哮喘患者同時患有過敏性鼻炎，另一方面，有20%～30%的過敏性鼻炎患者患有支氣管哮喘。但同時患有過敏性鼻炎會增加支氣管哮喘的嚴重性［2］。中醫(yī)古今醫(yī)家并無CARAS的專用病名，一般是將過敏性鼻炎歸于“鼻鼽”，哮喘歸于“哮病”的范疇?，F(xiàn)將中醫(yī)治療CARAS的情況介紹如下。

1 鼻鼽與哮病關(guān)系

《素問·脈解》云“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽”?！氨趋币幻链水a(chǎn)生，臨床表現(xiàn)以鼻流清涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏為主。宋代《針灸資生經(jīng)》首見哮病之名。其是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，臨床表現(xiàn)以發(fā)作時喉中有哮鳴聲，呼吸喘息難平，甚則不能平臥為主。鼻鼽與哮證共為肺系疾病，二者更是相互聯(lián)系與影響，《靈樞·本神篇》云“肺氣虛則鼻塞不利少氣”。肺之竅在鼻，肺之衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪或異氣侵襲，則外束肌表，陽氣無法宣泄，故噴而上出為之嚏。兩者屬同一氣道，同一疾病。

2 病因病機

中醫(yī)認為鼻鼽之病因病機主要與臟腑虛損有關(guān)，如“腎為欠為嚏”“氣大衰……泣涕俱出矣”。普遍認為哮病之病因病機，關(guān)鍵在于“伏痰”。清代《證治匯補》云“哮即痰喘之久而常發(fā)者……發(fā)為哮病”。而目前關(guān)于CARAS之中醫(yī)病因病機醫(yī)家各執(zhí)一論，研究眾多仍尚無統(tǒng)一定論，諸多學(xué)者從多角度發(fā)表見解。圍繞病理因素風(fēng)、痰、虛之相關(guān)病機較為常見，如馮毅［3］認為本病以肺脾腎陽氣虧虛為本，風(fēng)邪引動內(nèi)結(jié)之痰瘀為標。劉華平［4］認為本病共性病機是外感風(fēng)邪、痰阻氣痹、肺氣失宣。孫子凱［5］認為CARAS患者多屬陽虛氣弱，肺脾腎氣虛為發(fā)病之本，痰飲內(nèi)伏則為標實。劉建秋［6-7］認為CARAS患者多素體本虛，病理因素?zé)o外乎“風(fēng)”“痰”“虛”3 個方面，“宿痰內(nèi)伏，外邪引動，發(fā)而為病”為其發(fā)病機理。蔡藝貞等［8］認為病因主要是風(fēng)邪侵襲，以“風(fēng)”立論。劉貴穎［9］認為風(fēng)邪為本病的始動因素。

3 證型分類

有關(guān)證型分類病例數(shù)收集與研究較少。趙武忠［10］收集41例CARAS患者通過聚類分析得出4類證型，分別為風(fēng)寒束表、肺脾氣虛型；脾虛濕盛、風(fēng)痰犯肺型；風(fēng)痰犯肺、肺脾腎虛型；風(fēng)痰阻肺、肺腎兩虛兼夾瘀血。蔡藝貞［11］通過收集136例CARAS患者資料發(fā)現(xiàn)，CARAS的中醫(yī)證候分型為肺脾腎虛，痰濁內(nèi)阻兼血瘀、肺脾氣虛，風(fēng)痰犯肺、脾腎氣虛，風(fēng)痰犯肺、肺腎氣虛，風(fēng)寒襲肺、肺腎氣虛，痰濕內(nèi)阻。劉華平［12］收集江蘇省223例CARAS患者進行證候分型研究，總結(jié)出風(fēng)痰阻肺證、風(fēng)痰郁熱證、外寒內(nèi)飲證、肺氣虛證、血瘀證、腎氣虛證和脾氣虛證。吳承珠［13］收集新加坡地區(qū)118例CARAS患者的中醫(yī)證型分布情況，結(jié)果顯示肺氣虛證、腎陰虛證和脾氣虛證關(guān)聯(lián)度較高，其余的證候關(guān)聯(lián)度相對較低。

4 中醫(yī)治療

4.1 從內(nèi)而治

4.1.1 著眼于奇經(jīng) 畢偉博等［14］提出CARAS從奇經(jīng)論治的思想，探討一從督腦太陽內(nèi)外之寒、從督脈、太陽脈經(jīng)絡(luò)循行所部、從奇經(jīng)虛損、從奇經(jīng)中內(nèi)風(fēng)伏根論治，以及奇經(jīng)內(nèi)風(fēng)從陰陽之絡(luò)論治等奇經(jīng)論治過敏性鼻炎-哮喘綜合征的理法方藥體系，認為從奇經(jīng)論治CARAS是從肺系論治的有益補充和完善。

4.1.2 著眼于風(fēng) 劉華平［4］提出主要治法是祛風(fēng)宣痹、疏肝化痰。臨床運用當根據(jù)鼻、支氣管（肺）之主次，辨證施治、加減靈活運用。沈偉［15］確立益氣祛風(fēng)、宣痹化飲法為主要治法，同時重視治肝，意在祛除內(nèi)在之風(fēng)邪。孫靜等［16］采用隨機對照方法研究表明采用自擬固表化飲方聯(lián)合穴位貼敷方法治療CARAS效果明顯。蔡藝貞等［8］認為，在治療時著重從“風(fēng)”論治，包括疏風(fēng)散寒、疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)止癢、祛風(fēng)滌痰等從外治風(fēng)之法，又包括疏肝緩急、益氣健脾、補肺培元等從內(nèi)治風(fēng)之法。劉貴穎［9］治療CARAS時將疏風(fēng)解痙放于首位，重視活血化瘀，并注意固護脾胃。武艷燕［17］收集63例CARAS患者對照治療3個月后得出采用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲干預(yù)方，證候評分有效率效果滿意。

4.1.3 著眼于寒 治療以寒為主的CARAS患者采用溫肺散寒、平喘祛痰的治療原則，以小青龍湯為代表方治療［18］。盧英卓［19］采用隨機對照觀察72例患者表明利鼻止哮方治療寒邪犯肺型CARAS，有效改善了臨床癥狀，不僅療效好，且副作用小。

4.1.4 著眼于熱 黃暉［20］認為風(fēng)熱犯肺是CARAS重要證候表現(xiàn)，從風(fēng)熱論治，能有效改善風(fēng)熱犯肺CARAS患者的鼻部癥狀和中醫(yī)證候表現(xiàn)，具有重要的臨床意義。

4.1.5 著眼于虛 馮毅［3］認為治療CARAS時可溫補肺脾腎陽氣，以祛痰化瘀。劉建秋［21］采用自擬疏風(fēng)截敏固本方以肺脾腎同治，益氣祛痰。臨床加減用之，效果滿意。周正峰［22］總結(jié)發(fā)現(xiàn)成人CARAS多為肺脾兩虛，提出了“益氣溫陽、祛風(fēng)化痰、通竅平喘”的治療方法以治療肺脾兩虛、肺失宣降、風(fēng)痰犯肺的CARAS患者。袁春花［23］認為CARAS患者以肺脾腎虛為本，外邪侵襲誘發(fā)痰飲之標而發(fā)作，選取60例CARAS隨機對照采用益氣疏風(fēng)溫陽化飲方治療效果明顯。

4.1.6 著眼于體質(zhì) 過敏體質(zhì)常表現(xiàn)為容易對接觸的食物、環(huán)境適應(yīng)能力差而產(chǎn)生過敏現(xiàn)象，多有家族聚集性及遺傳性。過敏體質(zhì)者容易患過敏性疾病。CARAS屬過敏性疾病。崔紅生等［24］總結(jié)當代名老中醫(yī)王琦教授創(chuàng)立的“體質(zhì)”學(xué)說，包括“九種體質(zhì)”，提倡“辨體-辨病-辨證”三維一體的診療模式應(yīng)用于臨床診治中。CARAS及相關(guān)過敏性疾病與“特稟質(zhì)”之論相符。所以在處方用藥治療CARAS時“脫敏調(diào)體”的思路貫穿始終。善于運用“調(diào)體方”從根本上調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)。在此基礎(chǔ)上的脫敏平喘顆粒可有效緩解CARAS患者臨床癥狀，改善肺功能和提高ACT評分［25］。姜偉洲等［26］通過對100例CARAS緩解期患者隨機對照研究，結(jié)果表明采用補腎疏風(fēng)法對改善CARAS緩解期患者特稟質(zhì)及陽虛質(zhì)之體質(zhì)、提高生活質(zhì)量效果滿意。

4.1.7 結(jié)合鼻部望診 望診是中醫(yī)學(xué)診斷的重要方法，CARAS患者鼻部癥狀明顯，但在辨證時對鼻部望診臨床應(yīng)用較少。方泓［27］認為鼻部檢查對臨床辨證具有重要參考價值。畢偉博［28］收集146例CARAS患者，鼻部望診主要為外風(fēng)證、內(nèi)風(fēng)證、肺熱證、陽虛證，其與標準證型相比，差異較小，認為鼻部望診法可以應(yīng)用于CARAS的證候?qū)W診斷。

4.2 從外而治

周珊等［29］臨床研究表明穴位貼敷治療可有效改善CARAS患者的復(fù)發(fā)情況，下調(diào)患者血清miR-95以及miR-34a-5p水平，抑制氣道炎癥反應(yīng)。郭燕蓉等［30］收集60例CARAS患者從中醫(yī)證候積分、哮喘控制水平、肺功能等方面表明控哮涂抹膜劑穴位貼敷治療CARAS患者效果明顯，且該劑型在臨床療效、安全性、副作用方面均優(yōu)于傳統(tǒng)制劑。提供了中藥涂膜劑防治的非激素治療途徑。劉建秋［6］認為，穴位貼敷可以通過刺激穴位，增強藥物的吸收、代謝，對肺部的有關(guān)物理、化學(xué)感受器產(chǎn)生影響，間接地改善機體的反應(yīng)性，增強抗病能力，故而在對本病的診治采用內(nèi)服中藥，外用穴位貼敷的方法，在辨病分期的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證分型共同論治，收效滿意。邵素菊等［31］收集60例CARAS患者，隨機分組研究表明邵氏“五針法”為主治療CARAS具有選穴精練、療效持久、安全可靠等的特點，能夠使患者的臨床癥狀得到明顯改善，適合臨床應(yīng)用及推廣。尋滿湘等［32］觀察120例CARAS患者表明，小針刀聯(lián)合小青龍湯治療CARAS療效明顯，針刀能阻礙鼻肺反射，在一定程度上起到阻止噴嚏的發(fā)生，進而阻止CARAS病程的進展。

5 結(jié)語

隨著CARAS逐年攀升的發(fā)病率，中醫(yī)界通過對古代醫(yī)家對本病治療的繼承與創(chuàng)新，臨床療效滿意，但仍需重視中醫(yī)藥治療過程中存在的相關(guān)問題，具體表現(xiàn)為：1）尚無對CARAS疾病對應(yīng)中醫(yī)病名及病因病機的統(tǒng)一認識；2）樣本量數(shù)據(jù)收集較少，難以對證候形成系統(tǒng)認識，無法更好地辨證施治，大多醫(yī)家多根據(jù)自己臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并實施相應(yīng)臨床實驗方案，但在嚴謹度、療效指標等方面公認度較低，使得這些臨床經(jīng)驗難以得到廣泛認可；3）中醫(yī)內(nèi)治法相關(guān)中藥及外治法治療CARAS的相關(guān)作用機制研究相對不足，動物實驗難度較大。CARAS是反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，上述問題的解決需多中心、大樣本更加嚴謹、深入地進行探討，為明確中醫(yī)證型、選擇合適的中醫(yī)治療方案治療CARAS做出努力。