顧婷婷 尚莉麗

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

支氣管肺炎是兒童常見、多發(fā)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣促等，若治療不及時可出現(xiàn)呼吸、心臟衰竭、中毒性腦病等情況，是我國衛(wèi)生部門最早列入的小兒防治疾病之一[1]。有報告指出，支氣管肺炎的發(fā)病率、死亡率居兒童疾病首位，是5歲以下患兒死亡的主要原因，被世界衛(wèi)生組織列為三種重要兒科疾病之一[2]。近年，隨著空氣污染的加重，兒童支氣管肺炎的發(fā)病率也不斷上升，嚴重影響了患兒身心健康和家庭生活[3]。

支氣管肺炎是現(xiàn)代醫(yī)學病名，歸屬于中醫(yī)學的“肺炎喘嗽”“咳嗽”“馬脾風”“痙咳”，亦有歸屬于“溫病”的范疇。當前，西醫(yī)治療本病仍以抗生素、抗病毒藥物等對癥治療為主，但抗生素的長期使用容易導致耐藥菌增多、患兒體內(nèi)菌群失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫力降低等情況[4]。目前中醫(yī)從藥物、推拿、貼敷等多種治療方案出發(fā)，為小兒肺炎的中醫(yī)藥治療提供了獨具特色的優(yōu)勢。

1 序貫療法

1987年Quintiliani等[5]首先提出了抗微生物藥物序貫療法的概念，本意為解決臨床治療和醫(yī)療費用之間的矛盾。有關序貫療法的確切定義尚未明確，但因其在不影響患者療效的前提下，可以降低醫(yī)療費用、減輕患者痛苦、避免并發(fā)癥和耐藥性，故而被廣泛應用于臨床各個科室。序貫療法是為解決抗生素在使用過程產(chǎn)生的一系列問題而提出的方案，但究其模式不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療相關疾病的思路與之不謀而合。

有研究[6]指出，中醫(yī)“ 序貫療法 ” 是在辨證論治的基礎上，將外治法與內(nèi)治法有效結(jié)合而對患者進行的治療方案。也有研究[7]指出：中醫(yī) “ 序貫療法 ”的基礎是中藥藥理學、中藥藥效學,是多年臨床經(jīng)驗同中醫(yī)辨證論治方式等進行的有效結(jié)合，是一劑藥的兩種治療方法，是能夠兼顧內(nèi)、外兩個方面等使治療更加全面的中醫(yī)治療方式的體現(xiàn)。

中醫(yī)序貫治療支氣管肺炎是在中醫(yī)基礎理論體系的指導下，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗、將中醫(yī)藥辨證論治與外治法相結(jié)合而總結(jié)的有效治療方案。其主要內(nèi)容是指在初期和極期精準辨證選方控制疾病進展，后期針對邪正共衰之象、驅(qū)邪復正并進。同時針對不同患兒選用適宜的外治技術，加快改善患兒癥狀。

2 辨證論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:”傷于風者，上先受之”?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛、寒熱、上氣喘，汗出、喘動肩背?！蓖庑叭肭郑紫惹址阜涡l(wèi)，致肺氣郁而不宣，故肺炎喘嗽初期以外邪犯肺、肺氣郁閉為主。極期邪氣入里化熱，痰熱并重、毒熱閉肺，若治療不及時或失治誤治，毒熱內(nèi)陷或心陽不振則傳變?yōu)樾跋葚赎?、心陽虛衰之危重變證。因此，在初期和極期，應準確辨證選方迅速控制病情[8]。因兒童“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，故正氣易傷、出現(xiàn)正虛邪戀現(xiàn)象。錢乙在“臟腑虛實辨證”的基礎上提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心常有余而肺常不足”的觀點。故肺炎喘嗽后期，受損之肺脾之氣更虛弱[9]，故治療應祛邪與補正兼顧。清《溫病條辨·解兒難》中提出“其用藥者，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥，則莫知其鄉(xiāng)”。兒童對藥物反應敏感，需中病即止，又因小兒疾病傳變迅速，故需在疾病初期準確判斷病情所處階段及時謹慎的辨證用藥。

3 外治法

《理瀹駢文·略言》提出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！苯陙?，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展進步，中醫(yī)外治法的療效被進一步挖掘和肯定。對于小兒支氣管肺炎的治療，中醫(yī)外治法也為之提供了新的診療思路和方法。劉氏小兒推拿療法在兒童生理病理特點及臟腑學說基礎上形成了“推經(jīng)治臟”的學術思想，運用于小兒肺炎在短時間內(nèi)顯著改善患兒癥狀[10]。甘念等[11]運用“肅肺法”聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護理干預治療小兒肺炎取得了較好臨床療效和家長認同。有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)溫陽通絡針刺法、針刺四縫穴等針灸療法有改善支氣管肺炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時間、減輕炎癥因子水平等作用。中藥穴位貼敷在兒童支氣管肺炎中的應用也日益廣泛；還有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)中藥貼敷輔助治療小兒支氣管肺炎可提高療效，迅速改善癥狀，縮短體征消失及住院時間，同時可以防止病情復發(fā)。

相對于抗生素使用中的諸多問題及中藥口味不佳患兒依從性差而言，中醫(yī)外治法中的諸多治療手段是安全、有效、綠色自然療法，更易被接受和肯定，其在支氣管肺炎中的臨床療效也逐漸被肯定，后續(xù)需要更多臨床研究來提供理論依據(jù)。

4 病案舉隅

患兒肖某，男，6歲5個月，2019年12月31日，因“咳嗽6天，加重伴發(fā)熱3天”就診?；純?天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，多次就診我院及外院門診，予“中藥、氨溴特羅口服液”口服及霧化治療。3天前咳嗽加重伴發(fā)熱，于今日再次就診我院。入院查體：神清、精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及少許固定濕啰音，心腹(-)，NS(-)，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、二便常規(guī)未見明顯異常，胸部X線：閱片提示支氣管感染。入院西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：咳嗽(風熱證)。治療：西醫(yī)予頭孢唑肟鈉(廠家：太極西南藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：1.0 g/支；批號：20040058；用法：50 mg/Kg/次，每天2次，靜滴)抗感染及霧化吸入止咳化痰等處理。治療3天后患兒體溫漸正常，咳嗽仍較多，有痰不易咳出，故在西醫(yī)治療基礎上予中醫(yī)序貫治療，考慮患兒證屬風熱，治以疏風清熱、宣肅肺氣之劑口服。藥用：桑葉10 g，菊花10 g，前胡10 g，桔梗10 g，蘆根15 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙貝10 g，炙百部10 g，蜜紫苑10 g，蜜枇杷葉10 g。顆粒劑，7劑，日1劑，兩次分服。同時予穴位貼敷(肺俞穴)、熱奄包(紫蘇子、白芥子等中藥與海鹽混合加熱后)外敷背部輔助治療。中西結(jié)合治療至2020年1月9日(1周)，患兒偶咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無喘息，無吐瀉，納尚可、出汗較多，大便干。查體：神清、精神可，咽稍紅，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心腹(-)，NS(-)，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。予辦理出院，院外繼予清瀉肺熱、止咳化痰之劑口服1周。藥用：蜜紫苑10 g，蜜枇杷葉20 g，蜜桑白皮10 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙貝10 g，浮小麥15 g，前胡10 g，桔梗10 g，炙百部10 g，地龍10 g，南沙參10 g。7劑，開水沖服，日1劑，兩次分服。2020年1月16日電話回訪，患兒出汗偏多，無其他不適，囑顧護脾胃勿暴飲暴食、勿寒冷不忌，避風寒慎起居。

按：該病案中，患兒初診時正處疾病初期，若不及時治療易發(fā)展至極期階段。故此期辨證論治尤關重要、證屬風熱型，故予疏風清熱、宣肅肺氣之劑，防邪進步入里?？紤]患兒前期治療癥狀緩解較慢家人情緒緊張，輔以中醫(yī)外治之法加快癥狀改善。中西結(jié)合治療1周后患兒癥狀、體征均明顯改善，此時余熱未清而肺脾之氣已傷，故治療時應清補兼顧。后患兒邪氣已去、正氣未復，囑顧護脾胃勿暴飲暴食、勿寒冷不忌，避風寒慎起居，使正氣旺則邪無內(nèi)侵之機。治療過程中根據(jù)疾病不同階段，及時準確的辨證論治加之合理使用中醫(yī)外治之法，便是中醫(yī)序貫療法的特色所在。中醫(yī)由于辨證論治、處方的復雜性和個體特異性，故其序貫治療疾病也是一個復雜的診療過程。但準確的辨證思維加上“簡、便、廉、驗”的安全性、合理性、有效性，仍讓中醫(yī)序貫療法越來越被人青睞，值得臨床推廣應用。