胡劍云 劉啟鴻 柯 曉

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

《濕熱論》是清代著名醫(yī)家薛雪所著，全文僅六千余字，共三十五條，條文簡明扼要地論述了濕熱證的病因、病機、理法方藥等，并在葉天士衛(wèi)氣營血辨證基礎上又創(chuàng)新性地提出了濕熱之邪，治從三焦的辨證思想。薛氏謂：“濕熱之邪，不自表而入……而未嘗無三焦可辨，猶之河間治消渴，以三焦分是也?！瓱岬脻穸鵁嵊鸁?，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治；濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣?！庇纱丝梢娧ρ┱J為三焦辨證、辨濕熱孰輕孰重是濕熱病證之機要。

福建地區(qū)地處東南沿海，屬亞熱帶濕潤季風氣候，天人相應，易滋生濕熱邪氣而中人，三焦辨證作為臨床辨治濕熱病重要辨證法之一，若在臨床中掌握其規(guī)律，則當效如桴鼓，為此，有必要對其展開探析。濕熱病全程可分為三個階段，初起邪由口鼻而入，可有陽明、太陰表證，感邪重者可見濕伏中焦，中期邪可因體質(zhì)偏勝寒化亦或熱化，或因感邪濕熱之偏勝出現(xiàn)不同的邪陷三焦證候。邪傳上焦，可見心肺之證；滯留中焦，可見脾胃之證；下傳下焦，可見肝腎之證。后期正氣已耗，以中下焦證多見。

1 濕熱蒙擾上焦

《濕熱論》[1]第九條：“濕熱癥……脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙擾上焦。宜藿香葉、薄荷葉……佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味?！贝藯l文闡述濕熱已解后余邪留滯上、中二焦導致胃氣不舒，脾氣不運，而見“脘悶”“知饑不食”癥候。從薛氏用藥盡是輕清芳香之品以宣肺胃之氣，可見本證應是濕重于熱亦或是以濕邪蒙擾上焦為主，濕性重濁黏滯易困清陽，清陽不升，濁陰上干，《內(nèi)經(jīng)》云：“其高者，因而越之”，故以五葉蘆根湯輕靈之品芳香化濕，醒脾開胃，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，氣行則濕化，從而恢復自身氣機升降之常，透邪外出。

《濕熱論》第三十一條：“濕熱癥，初起，壯熱，口渴，脘悶，懊惱……時譫語，濁邪蒙擾上焦。宜涌泄用枳殼……淡豆豉、生山梔。無汗者加干葛。”此條文闡述濕熱癥初起，濕熱蒙擾上焦，所致“壯熱”“口渴”“懊惱”“脘悶”“眼閉譫語”等證候。不同于第九條用藥輕清，結(jié)合癥候熱象明顯又有神志之改變可知本條應是濕熱證中熱重于濕，薛氏用梔子豉湯涌泄祛邪，旨合《傷寒論》“虛煩不得眠”“反復顛倒，心中懊惱”之治法清宣上焦郁熱，同時又加枳殼、桔梗以宣上肺氣，氣行則濕化，由此可見薛氏臨證思辨之細、用藥之專；上兩條條文結(jié)合來看，同是濕熱蒙擾上焦，又有病之初起或病后、濕熱偏頗之區(qū)別，也告誡臨證當細慎之，不可忽也。

2 濕熱蘊伏中焦

《濕熱論》第十條：“濕熱癥，初起發(fā)熱，汗出、胸痞、口渴、舌白，濕伏中焦。宜藿香、蔻仁、杏仁……干菖蒲、六一散、佩蘭等味”。第十二條：“濕熱癥，舌遍體白，口渴，濕滯陽明。宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”。上述例舉兩條條文均是典型濕熱蘊伏中焦，濕重于熱之證治，可見“發(fā)熱汗出”“口渴”“胸痞”“舌白”等癥候。濕為陰邪，其性重濁粘滯最易阻礙氣機，本病病在中焦之氣分，薛氏以杏仁、桔梗、枳殼辛微苦，辛以開宣肺氣，藿香、蔻仁、佩蘭、菖蒲、郁金芳香醒脾、行氣化濕，蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏燥濕健脾，再用六一散淡滲利濕使?jié)駸嶂皬男”愣ィw現(xiàn)了上述提及的薛氏治療中焦?jié)駸帷皾穸酂嵘?，則蒙上流下，當三焦分治”的思想，也與《內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中滿者，寫之于內(nèi)”之旨相契合，展示了“宣濕、化濕、燥濕、利濕”等治濕四法[2]。脾胃乃倉廩之官，胃主受納，脾主運化，若濕熱內(nèi)伏中焦，脾胃失健可導致食積證，薛氏認為可加用瓜蔞、山楂肉、萊菔子等健脾行氣消食之品助脾運化。

若中焦熱重于濕，如《濕熱論》第十七條：“濕熱癥，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和……宜用川連三四分、蘇葉三五分，兩味煎湯，呷下即止。”本條病機在于胃熱上逆于肺，肺胃之氣升降悖逆，治宜通降肺胃之氣，以黃連降濕熱，蘇葉通肺胃，藥劑雖輕，卻能去實。又如第六條提及“濕熱癥……若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)胃腸，宜仿承氣微溏之例”，此乃熱結(jié)胃腸之實證，非下不能去其結(jié)，非清不能除其熱，又因濕熱膠著纏綿恐峻下余邪留滯，法當緩下微溏，以承氣類緩緩圖之。

若中焦?jié)駸岵⑹?，薛氏喜重用祛濕藥溫開而少佐清熱藥，如《濕熱論》第十四條提及：“濕熱證，初起即胸悶，不知人，瞀亂，大叫痛，濕熱阻閉中上二焦?！毖κ嫌貌莨?、檳榔、鮮菖蒲、六一散、芫荽、皂角末、地漿水等燥濕、利濕，而清熱藥鮮少，只因本病乃濕熱初起，邪雖盛但正氣未傷，散邪為急，治以辛通，濕去則熱無以依附，且薛氏認為濕熱初起大量清熱藥尚有寒涼凝滯氣機之弊，故少用之。如需少佐清熱之品，可參《濕熱論》第十三條所提及“濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜用辛泄，佐以清熱”。薛氏在蔻仁、半夏、干菖蒲、豆卷、六一散三焦分利濕邪基礎上增連翹、綠豆殼清熱之功，使得濕熱兩解，而未用黃芩、黃連等苦寒燥濕之品。

3 濕熱留滯下焦

《濕熱論》第十一條：“濕熱癥……自利溺赤，口渴，濕留下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味?！贝藯l文闡述濕熱癥遷延數(shù)日后，濕熱下流，滯留膀胱氣化失常而見小便黃，大腸傳導失司而見泄瀉，濕滯太陰水液輸布失常而見口渴等癥候，薛氏謂“陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴”。治療法當分利濕邪，以豬苓湯去阿膠加萆薢、通草以清熱利水，使?jié)駨男”愣ィ^“治濕不利小便，非其治也”，然薛氏不止于此，自注中他提及濕留下焦不可獨用分利之品，因癥狀上常常兼有口渴、胸痞，須佐入桔梗、豆卷以開瀉中上，正所謂“源清則流自潔矣”，其與《傷寒論》“上焦得通，津液得下”相契，亦為后世醫(yī)家所指“提壺揭蓋”之意。

邪傳下焦，濕邪偏勝，傷及陽氣，甚者出現(xiàn)“身冷脈細，汗泄胸痞，口渴、舌白”等濕中少陰之證，治以人參、白術(shù)、附子益氣溫中，茯苓、益智仁健脾益腎除濕，中下二焦同治以扶陽逐濕；若邪傳下焦，熱邪偏勝，誠如第二十三條所言：“濕熱癥……腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之陰。宜仿白頭翁法?！贝藯l病機在于肝經(jīng)濕熱下迫大腸而見腹痛便血，肛門灼痛，薛氏認為陽明下利法當仲景小承氣之法，然厥陰下利與陽明下利主要鑒別在于圊血與否。本條文治療上循仲景治熱利法用白頭翁湯清熱燥濕，涼肝止利，由此可見薛雪臨證思辨之慎。

4 臨床實踐

祝某，女，47歲，2019年3月25日初診于福建省第二人民醫(yī)院脾胃科門診。主訴：反復便溏半年余。辰下見：大便2～3日一行，便前腹痛，大便不成形，質(zhì)黏，肛門灼熱，排便不盡感；胃脘悶脹痛，晨起口干口苦，喜溫飲，知饑，納可，寐安，晨起小便黃。時有頭暈、乏力，腸鳴。月經(jīng)尚可(LMP:2019年3月10日)、白帶正常。查體：身高160 cm，體重63 kg，舌淡紅，齒痕，苔黃膩，根部有裂紋，脈細少弦。輔助檢查：2018年12月7日胃鏡示:①萎縮性胃炎Ⅰ(輕度C1)伴糜爛；②降部粘膜下隆起：囊腫？腸鏡：結(jié)腸炎性改變(降乙交界)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉(肝郁脾虛,濕熱瘀阻證)。治則：理脾疏肝、清化祛瘀。方予清化腸飲加味。藥用：茵陳12 g，白扁豆12 g，黃連3 g，仙鶴草10 g，地榆炭6 g，炒白芍10 g，扁蓄草10 g，炙甘草3 g，砂仁4.5 g，枳殼10 g，防風4.5 g，莪術(shù)10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其慎起居，調(diào)情志。2019年4月2日復診：大便成形，口澀，納可，易乏，小便黃，夜尿1～2次/日，雙膝酸，舌淡紅齒印苔根黃膩。治以理脾清化、調(diào)氣。上方去仙鶴草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防風，加黃精15 g，赤芍10 g，郁金10 g以固健脾益腎、調(diào)氣舒絡之功。隨訪服藥后上述癥狀明顯改善。

按：患者中年女性，以反復便溏半年余為主訴，歸屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇。《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飱泄食不化?！毙篂a病變臟腑與脾胃密切相關(guān)，本病脾主運化水濕，脾病脾虛，健運失職，清氣不生，清濁不分，自可成瀉，結(jié)合病程可見有脾虛之本，素喜溫飲恐有傷陽之慮，知饑納可示脾胃雖傷，但腐熟、運化水谷功能尚存；患者胃脘悶脹痛、口干苦、便前腹痛，結(jié)合脈象有肝木克土之虞；大便質(zhì)黏，肛門灼熱、便不盡感考慮濕熱下注。久病入絡，初痛在氣，久痛在血，結(jié)合患者輔助檢查，可見病及血分。綜上，本案患者證屬肝郁脾虛、濕熱瘀阻之證，法當理脾疏肝、清熱化濕、活血化瘀。

方擬清化腸飲加減，方中茵陳、黃連清熱祛濕為君，臣以仙鶴草、地榆炭助君藥加強清熱斂濕之功，萹蓄草利尿通淋使邪從小便而走，炒白芍去性存用，去其寒而存其養(yǎng)陰和絡之功，合甘草酸甘化陰固護陰液；白扁豆、砂仁和中祛濕，枳殼理氣寬中，行氣消脹，防風辛能散肝，香能舒脾燥濕以止瀉，莪術(shù)行氣解郁，破瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥為佐使。二診大便成形，去仙鶴草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防風，加黃精15 g，赤芍10 g，郁金10 g以健脾益腎、調(diào)氣舒絡，鞏固療效。臨床辨治濕熱病常常三焦同治，注重三焦氣機升降調(diào)和，本案濕熱上擾以茵陳芳香化濕，中阻以黃連苦寒燥濕，枳殼行氣化濕，扁豆健脾化濕，下注以萹蓄利尿通淋使邪從小便而走，使邪由下泄，精從上升，用藥之巧，猶如戰(zhàn)場上排兵點將，絲絲相扣。

5 小結(jié)

濕熱之邪可留滯于三焦，三焦發(fā)病可獨立同時也可相兼起病，薛雪在《濕熱論》中始終貫穿著“分利濕熱”這一治法思想，在上宜宣開，即芳香化濕，在中宜清化，即清熱化濕，在下宜通利，即淡滲利濕兼以通下，可上中二焦同治，可中下二焦同治，還可上中下三焦并治。通過《濕熱論》學習，結(jié)合跟師臨床實踐，告誡后學者臨證中法當謹守病機，各司其屬，隨證化裁，在臨證中辨治濕熱病掌握多元辨證思想，對提高臨床療效大有裨益。