李焱風 羅 誠 呂光榮

1.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021； 2.云南省精神病醫(yī)院，云南 昆明 650224

呂光榮教授為國家有突出貢獻優(yōu)秀科學技術(shù)專家，云南省突出貢獻科技人才，享受國務(wù)院政府津貼，為國家第五批、第六批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，臨床中擅用針藥及氣功療法治療心、腦、腎系統(tǒng)疾病和老年病、皮膚病及各類中醫(yī)雜病[1]，主張使用整體綜合治療的方法，臨證經(jīng)驗豐富，對于腎系疾病的治療有其獨到之處，效果顯著，現(xiàn)舉隅如下。

1 精癃病驗案

患者劉某，男，72歲，2019年1月26日初診。尿頻、尿急反復發(fā)作10年余，曾診斷為前列腺增生癥，平素服用非那雄胺、鹽酸坦索羅辛、癃閉舒膠囊治療，尿頻尿急仍反復發(fā)作。來診時癥見：夜尿4次，尿不盡、尿無力、尿線細，大便干，口干，口渴，時有頭暈，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃而少，有裂紋，舌邊有齒痕，脈弦細。有糖尿病、高血壓病史10余年。據(jù)癥狀體征，辨病屬精癃病、消渴病，證屬肝腎陰虛，氣虛血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血利尿。用天麻鉤藤飲加減。處方：天麻15 g，鉤藤15 ，石決明20 g，杜仲15 g，川牛膝 15 g，桑寄生15 g，梔子10 g，黃芩20 g，益母草15 g，茯苓15 g，夜交藤15 g，水蛭8 g，烏藥15 g，金櫻子15 g，麥冬15 g，五味子10 g，生黃芪30 g，穿山甲8 g，地龍10 g。水煎服，日服3次，服用1周。針刺配穴：膻中、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、中脘、水分、天樞、氣海、關(guān)元、水道、血海、足三里、三陰交、太沖、太溪。

2019年2月2日二診，訴大便通暢，排尿較前有力，夜尿2～3次，余癥好轉(zhuǎn)。

按：此案非單純前列腺增生癥，老年病常多病雜陳，尿頻一癥非一病所致。呂光榮教授常常主張整體治療，對于前列腺增生癥，尤其伴有心血管疾病、糖尿病者，更應關(guān)注其并發(fā)病與合并病，只有綜合治療，兼顧整體，才能取得滿意的臨床療效。呂光榮教授認為，尿頻病有虛實寒熱之分，或腎氣不足，或陰虛內(nèi)熱，或痰濕瘀血阻滯，或寒邪直中少陰，或膀胱濕熱下注，無論何病，膀胱均與之最為相關(guān)。治療之法當通利、收澀并用，尤其是老年前列腺增生患者，還需酌情使用軟堅散結(jié)之品，即要通利其小便，又要減少其尿頻，還要軟堅散結(jié)化瘀滯。此案中，患者肝腎不足、氣陰兩虛為本，加之有頭暈之癥，故以天麻鉤藤飲為主方，補益肝腎的同時，亦有平肝潛陽之功，配伍烏藥、金櫻子固腎縮尿，麥冬、五味子養(yǎng)陰固澀，生黃芪補氣助膀胱氣化，水蛭、穿山甲、地龍共用以活血利尿，軟堅散結(jié)，全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血利尿之功。同時予針刺治療，通經(jīng)活絡(luò)，針藥并用，往往可以速效。

2 小便后暈厥驗案

患者，昝某，男，24歲，2019年11月2日初診。間斷反復小便后暈厥1年余，訴常有小便后暈厥，非每次小便均可發(fā)生，勞累后多見，發(fā)作時伴全身乏力、心慌，清醒后無其他不適，曾服中藥治療，療效不佳；在人民醫(yī)院檢查泌尿系B超、腰椎間盤CT檢查、頭顱CT檢查、尿液分析、血糖、血常規(guī)均無異常。舌質(zhì)紅，苔微黃而干，有瘀點，脈弦細數(shù)。據(jù)患者癥狀、體征，辨證為脾腎不足，膀胱積熱，治宜清熱利尿，益氣升陽，方選豬苓湯合益氣聰明湯、酸棗仁湯加減，具體藥物如下：豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù) 30 g，蔓荊子10 g，升麻10 g，黨參15 g，葛根 20 g，黃芪30 g，白芍15 g，黃柏10 g，甘草5 g，丹參20 g，酸棗仁20 g，川芎10 g，佛手15 g，茴香15 g，臺烏藥12 g，川牛膝15 g，車前草15 g。服用一周。針刺配穴：膻中、內(nèi)關(guān)、合谷、列缺、中脘、水分、天樞、氣海、關(guān)元、水道、足三里、三陰交、太沖、太溪、然谷、昆侖、歸海。眼針：心區(qū)、上焦。

2019年11月9日二診，訴發(fā)作次數(shù)有所減少，癥狀減輕，精神稍佳，偶有心慌。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，有瘀點，脈弦細。續(xù)前方加蓮子15 g，服2周。針刺配穴同前。

2019年11月23日三診，訴近日癥狀未見發(fā)作，偶有疲倦感，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。囑針刺配穴同前。

按：本病俗稱“尿暈癥”，亦屬中醫(yī)“厥證”范疇。呂老認為，此病因小便而起，氣隨津脫，氣血不能上榮元神之府，而見暈厥之證，病在下，癥在上，上虛下實，與君主之官關(guān)系密切。因而在治療上，當兼顧下焦之膀胱、中焦之心、上焦之腦，氣血升降失常，不能上榮髓海，故見此病。雖無明顯器質(zhì)性病變，但若反復發(fā)作，必會導致元神失養(yǎng)而誘發(fā)腦血管疾病。此類病人常見形體消瘦之人，多有氣血不足之證，然此例患者膀胱積熱于下，氣血不達于上，與心之氣血不足密切相關(guān)，故以豬苓湯清熱利尿而散膀胱中之熱結(jié)，以益氣聰明湯升提氣血，益元調(diào)神，以酸棗仁湯養(yǎng)心清熱，配伍佛手、茴香、臺烏藥溫中行氣，以川牛膝、車前草引藥下行，寒熱并用，上下同調(diào)，共奏良效。

3 淋證驗案

趙應蓮，女，尿頻、尿急、尿痛1周，予2020年1月16日初診。1周前出現(xiàn)尿頻尿急，在社區(qū)門診檢查尿液分析提示“WBC++，RBC++”，在家中自服氧氟沙星好轉(zhuǎn)。來診時癥見：小便灼熱，夜尿3到4次，尿不盡，輕微疼痛，納可，眠差，小腹脹，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。既往有高血壓病史，否認藥物食物過敏史。根據(jù)患者癥狀、體征，中醫(yī)診斷熱淋??；西醫(yī)診斷為泌尿道感染，辨證屬濕熱血瘀證，治宜清利濕熱，活血通淋。予柴苓湯加減，具體方藥如下：柴胡15 g，法夏15 g，黨參15 g，黃芩15 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，臺烏12 g，車前草15 g，魚腥草15 g，石韋15 g，紫丹參15 g，百合15 g，大腹皮15 g，黃芪30 g，益母草15 g。上藥，水煎服，日服三次，服用一周。針刺配穴：膻中、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、中脘、水分、天樞、氣海、關(guān)元、水道、血海、足三里、三陰交、太沖、太溪。

2020年1月16日二診：訴藥后癥狀基本消失，僅見尿道不適，自帶社區(qū)尿液分析檢查提示正常。守前方加淡竹葉10 g鞏固，針刺配穴如前。

按：柴苓湯出自《丹溪心法附余》，為小柴胡湯與五苓散的合方，具有分利陰陽，和解表里之功效，主治傷寒，溫熱病，傷暑，瘧疾，痢疾等，邪在半表半里，癥見發(fā)熱，或寒熱往來，或瀉泄，小便不利者，以及小兒麻疹、痘瘡、疝氣見有上述癥狀者。小柴胡湯為合解劑，五苓散出自《傷寒論》，為主治膀胱氣化不利之蓄水證的常用方劑。在此例治療中，呂光榮教授在治療中除用兩方外，還加入了丹參、百合以涼血活血、養(yǎng)心潤肺，大腹皮通利小便，黃芪補肺脾腎而利尿，益母草利水養(yǎng)陰活血?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，氣化則能出矣?！睔饣柚枤?，來源于腎、三焦、心，然體內(nèi)有濕濁阻滯，下注膀胱，久而化熱，熱灼血瘀，瘀阻水道，不通則痛。小柴胡湯清理內(nèi)熱，五苓散助陽化氣，加涼血活血通淋之品，共奏良效。

4 討論

呂光榮教授在理論上提出“中醫(yī)先辨病而后再辨證論治”，先明確疾病診斷再辨識病的證性論治。這與傷寒論的辨證思路相一致。其中辨病，指中醫(yī)辨病，而非西醫(yī)疾病。在中醫(yī)臨床上，主張診斷辨證須明確病、癥、證三者的遞進關(guān)系，有機結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識；治療上以病為主線，以證為核心，分層治療，形成中藥、針灸與氣功導引三法一體的整體對應療法[2-3]。對于腎系疾病，雖以腎系為主證，但肝腎同源，往往需將兩者結(jié)合考慮。老年性疾病，尤其涉及多個臟腑伴有復雜病機者，應當抓住主證與核心病機。在治療上，呂光榮教授一向主張針藥并用，在選穴方面，膻中、內(nèi)關(guān)、合谷、中脘、水分、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、太沖、太溪為常用穴位，可根據(jù)患者具體疾病及臨床癥狀進行配穴加減。如腎系疾病常以上穴位基礎(chǔ)上加列缺、照海、陰陵泉、復溜，必要時加人中，尿頻、尿急加列缺、曲骨、行間等，也常配以眼針，如心區(qū)、上焦等。