黃 波 李正勝 謝 敏 張雄峰 謝 娟 王 葉

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025

中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)作為我國特有的醫(yī)學(xué)專業(yè)，1978年開始招收研究生，1983年國務(wù)院學(xué)位委員會把“中西醫(yī)結(jié)合”設(shè)置為一級學(xué)科[1]。短短數(shù)十年間，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)在各大中醫(yī)藥院校廣泛開設(shè)，然而在本專業(yè)學(xué)生中卻廣泛存在“學(xué)西醫(yī)易，學(xué)中醫(yī)難”“熟記中醫(yī)理論，實際操作無法下手”的問題。如何將西醫(yī)院校教學(xué)模式和以師帶徒為主要方法的傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式有機融合，仍是學(xué)界探索的重要課題。我們嘗試將基于名醫(yī)經(jīng)驗傳承的經(jīng)驗方開發(fā)融入中西醫(yī)結(jié)合研究生教育模式中，提高學(xué)生理論聯(lián)系實際的實踐能力，培養(yǎng)正確的臨床思維。通過近年來實踐運用取得了良好的教學(xué)效果，具體教育模式和發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)如下。

1 教育模式

1.1 夯實基礎(chǔ)，溫故知新 第一學(xué)期研究生課程學(xué)習(xí)同時，學(xué)生們開始在醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院工作的基本制度及流程。第二學(xué)期開始門診跟師，同時以各名醫(yī)工作室為單位，每周集中學(xué)習(xí)2次的形式完成導(dǎo)師自安排課程。主要內(nèi)容包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學(xué)》，每周4學(xué)時。要發(fā)揚，先繼承，中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的關(guān)鍵和基石[2]。此階段的經(jīng)典學(xué)習(xí)不限于條文解讀，更傾向于臨床應(yīng)用，還要結(jié)合中基、診斷、中藥及方劑等基礎(chǔ)知識的溫習(xí)。同時在名醫(yī)指導(dǎo)下真實接診患者，“手把手”落實、規(guī)范每個學(xué)生“望、聞、問、切”等中醫(yī)基本操作。引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論解讀臨床所見，在實踐中實現(xiàn)對經(jīng)典的再認(rèn)識，理解和探尋中醫(yī)實踐的理論來源。課堂與診室教學(xué)場景互通，知識交匯，啟發(fā)學(xué)生反思自身知識盲點和疑點，夯實基礎(chǔ)知識和技能，拓展能力范圍，為下一步的驗方收集做好準(zhǔn)備。

1.2 跟師實戰(zhàn)，沉浸實踐 跟師學(xué)習(xí)的周期從第二學(xué)期直到畢業(yè)，讓學(xué)生始終沉浸在中醫(yī)文化氛圍中，專研中醫(yī)技能，培養(yǎng)人文情懷，使其在繁重的中西醫(yī)臨床實習(xí)中不脫離名醫(yī)教導(dǎo)和中醫(yī)實踐。各名老中醫(yī)門診及?？崎T診(帶教老師為名老中醫(yī)傳承人)均安排研究生跟師學(xué)習(xí)。在名師指導(dǎo)下進行臨床實踐及病例采集。每周安排名老中醫(yī)到病房查房，對住院病人進行中醫(yī)辨證論治。此時師、生、患三者創(chuàng)造出真實的教學(xué)情境，引導(dǎo)學(xué)生主動思考，積極實踐。對患者病情變化及方藥加減進行記錄、追蹤，挖掘行之有效的經(jīng)驗方。以大量的有效實踐讓學(xué)生積累感性認(rèn)識，為進一步提煉升華為理性知識做好準(zhǔn)備。

1.3 交流碰撞，建立臨床思維 定期舉行名醫(yī)、名醫(yī)傳承人、帶教老師及研究生參與的病案討論等教學(xué)活動。會前由研究生篩選驗案或典型病例，列出其中存在的疑點與難點，先自行擬定解決方案，會上師生溝通交流。通過密切溝通，思維碰撞，激發(fā)學(xué)生的探索動力和創(chuàng)造性思維。針對重點病例，由研究生進行后期隨訪及復(fù)診追蹤，明確預(yù)后，驗證療效。學(xué)生全程參與診療，積極思考，主動實踐，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[3]，逐步建立正確的臨床思維模式。

1.4 篩選驗案，提煉驗方 研究生在名醫(yī)指導(dǎo)下把篩選出的驗方從理、法、方、藥等各方面進行進一步規(guī)范和總結(jié)，確定包括辨病分型、適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物劑量、煎服法等內(nèi)容的方證資料，并進行安全和倫理論證，為進一步臨床研究做好準(zhǔn)備。

1.5 多維研究，持續(xù)發(fā)展 此階段研究生根據(jù)具體經(jīng)驗方方證研究的需要，進行多維度、多途徑的進一步研究。例如對醫(yī)案、藥味、方劑、方證等角度進行數(shù)據(jù)挖掘與分析，病案整理和經(jīng)驗總結(jié)，臨床流行病學(xué)調(diào)查，方藥作用機制研究，臨床療效和安全性觀察等[4]。后期可對具備一定臨床應(yīng)用、研究基礎(chǔ)的驗方申請專利，為申請院內(nèi)制劑作準(zhǔn)備。

2 存在問題及解決方法

通過對創(chuàng)新教學(xué)模式的實踐，學(xué)生臨床和學(xué)術(shù)方面都有較大程度提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率連年全員通過。但在此教學(xué)模式運行過程中也發(fā)現(xiàn)了普遍存在的問題，下面總結(jié)一下教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題和相應(yīng)的解決方案。

2.1 中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱，難以指導(dǎo)實踐 中醫(yī)臨床的辨證論治，立法處方是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)基礎(chǔ)上的。只有對陰陽五行、臟象、病因病機等基礎(chǔ)理論和經(jīng)典系統(tǒng)掌握之后，方有能力進行有效的臨床實踐。缺乏中醫(yī)理論指導(dǎo)的臨床實踐也就失去了中醫(yī)的核心特征與內(nèi)涵。新晉研究生在本科階段對基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，更多局限于書面理解，缺乏理論聯(lián)系臨床實踐層次的理解。因此，將理論與臨床有機結(jié)合，切實以理論指導(dǎo)實踐，是引導(dǎo)學(xué)生建立正確臨床思維道路上的關(guān)鍵一步。在名醫(yī)指導(dǎo)下從臨床應(yīng)用角度，進行基礎(chǔ)理論和經(jīng)典的溫習(xí)，同時將其付諸實踐，溫故知新，名醫(yī)經(jīng)驗方開發(fā)的基礎(chǔ)教學(xué)應(yīng)從此處開始。

2.2 跟師流于形式，臨床實踐不足 跟師學(xué)習(xí)的教學(xué)模式由來已久，學(xué)生跟師接診、抄方，如果沒有對中醫(yī)基礎(chǔ)理論深度理解，就不具備運用中醫(yī)理論去解讀名醫(yī)方證的能力，其結(jié)果只能是“知其然而不知其所以然”。因而視獨立辨證開方為畏途，造成“不敢去做”的狀態(tài)，這是很多學(xué)生跟師抄方流于形式的主要原因。因此，在進入臨床實踐之初適當(dāng)溫習(xí)基礎(chǔ)和經(jīng)典，教師在帶教的過程中針對具體病案或方證，適時進行詳細(xì)解讀，引導(dǎo)學(xué)生切實運用理論去指導(dǎo)實踐，也就是教會學(xué)生“具體如何去做”，進而鼓勵學(xué)生“主動去做”，讓學(xué)生在大量實踐的基礎(chǔ)上重新理解經(jīng)典理論。實現(xiàn)從理論到實踐、再從實踐到理論的認(rèn)知升華。

2.3 缺乏主動思考，臨床思維欠缺 在名醫(yī)工作室框架之下，研究生接受名醫(yī)的具體指導(dǎo)，教學(xué)理應(yīng)效果顯著。但從實際情況來看，同樣跟師學(xué)習(xí)，課后有的同學(xué)收獲良多，有的同學(xué)卻只留下一疊病案記錄。兩者主要的區(qū)別在于跟師過程中是否主動思考。《論語·為政第二》所云：“學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆”。學(xué)習(xí)中主動思考，發(fā)現(xiàn)自身知識、能力上的不足，而后主動實踐探索，逐個解決。這樣，學(xué)生在不斷偏離與修正的思辨過程中逐步提高理論與實踐能力，逐漸樹立正確的中醫(yī)臨床思維，這是建立全新的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的基礎(chǔ)[5]。

2.4 創(chuàng)新能力欠缺，科研素質(zhì)滯后 傳承與簡單繼承的區(qū)別在于傳承是在繼承的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新和發(fā)展。研究生作為繼承發(fā)揚中醫(yī)事業(yè)的高級人才，是將傳統(tǒng)中醫(yī)推向現(xiàn)代化的中堅力量，應(yīng)具有強大的創(chuàng)新和科研能力。新晉研究生剛結(jié)束以接收知識為主要途徑的課堂學(xué)習(xí)模式，且中醫(yī)藥院校研究生中普遍存在重理論輕實踐、重臨床輕科研的現(xiàn)象[6]。因此發(fā)掘其創(chuàng)新能力，培養(yǎng)科研素質(zhì)是研究生階段主要的教學(xué)任務(wù)之一。以開發(fā)名醫(yī)經(jīng)驗方為依托，從對理論的再認(rèn)識，有效的臨床實踐，總結(jié)提煉名醫(yī)經(jīng)驗，探尋蘊含其中的科學(xué)規(guī)律，提出自己的觀點，最終以科學(xué)的方式予以驗證并應(yīng)用于臨床。在此過程中迫使學(xué)生不斷突破自我，在解決問題的過程中學(xué)習(xí)和成長，提高臨床能力，科研素質(zhì)和能力同步提升。

3 小結(jié)

名醫(yī)經(jīng)驗傳承是中西醫(yī)結(jié)合研究生教育的重要內(nèi)容，基于名醫(yī)經(jīng)驗傳承的經(jīng)驗方開發(fā)的研究生教育模式貫穿名醫(yī)師承、創(chuàng)新所有環(huán)節(jié)。在此模式下研究生按步驟，循序漸進，從理論到臨床，再到科研創(chuàng)新，全程實實在在參與。傳承精華，守正創(chuàng)新，逐步培養(yǎng)起正確的中西醫(yī)臨床思維、強大的臨床能力和良好的科研素質(zhì)，這正是中西醫(yī)結(jié)合研究生教育的目標(biāo)所在。