朱雅文 許博文 趙碩琪 郭錦晨 吳 凡

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

傅青主(1607-1685)名山，別字公它，山西陽曲(今太原市)人，是明末清初著名的醫(yī)學(xué)家。傅氏在多門學(xué)課均有較高的學(xué)術(shù)造詣，如內(nèi)、外、婦、兒等，其中以婦科最為擅長。其傳世著作較多，包括《傅青主女科》、《洞天奧旨》、《青囊秘訣》、《霜紅龕集》等書，其中以《傅青主女科》(本文簡稱《女科》)較為著名，堪稱中醫(yī)婦科學(xué)之經(jīng)典。書中對婦女常見病癥如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等多有獨特見解、論法新穎，在治療上制方精良、方藥明確，指導(dǎo)了諸多臨床婦科疾病的證治。書中帶下一篇，傅氏將其位列諸篇之首，并對不同原因?qū)е碌膸伦隽嗽敿?xì)辨證論治，可見傅氏對帶下的重視。筆者通過對該書帶下篇深入的研讀及思考，將傅氏論治帶下思想做淺析如下。

1 感受濕邪，除濕止帶為主

傅氏認(rèn)為濕邪與帶下的發(fā)生密不可分。縱觀《女科》帶下篇，“帶下俱是濕癥[1]”這一思想貫穿始終，《素問》有云：“因于濕，首如裹”、“傷于濕者，下先受之”，濕邪為陰邪，具有黏滯、重濁趨下、阻塞氣機的特性，故但凡濕邪之為病，多易襲人陰位，常出現(xiàn)下部的癥狀。且傅氏認(rèn)為濕邪有內(nèi)外之分，人體可因正氣不足感受外濕，或因情志不暢、房勞過度、脾虛生濕，但無論內(nèi)濕外濕，均可導(dǎo)致濕邪下注，帶脈約束之能失司產(chǎn)生帶下。

在治療上，傅氏帶下病遵從“治病求本以除病源”原則多從祛濕立法，若伴見其它癥狀者進(jìn)行再輔以它法。如濕熱之邪所致帶下，劉完素有言：“六氣皆可化火”，傅氏認(rèn)為濕邪亦是同理，若濕邪之侵襲、熱邪之逼注相合而成的濕熱之邪亦而致帶下，在治療時主張祛濕同時配伍寒涼藥，旨在“未化熱先防，已化熱即治”。

2 辨證施治，重視奇經(jīng)八脈

奇經(jīng)八脈別道奇行，帶脈作為其中一支，其循行道路交錯地分布在十二經(jīng)脈之間，發(fā)揮著溝通聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)的作用。傅氏認(rèn)為帶下病的發(fā)生與帶脈緊密相關(guān)，根據(jù)《奇經(jīng)八脈考·帶脈》言其“圍身一周,如束帶然”的循行特點，可得帶脈具有約束縱行軀干部諸條經(jīng)脈的作用。若因跌仆閃挫，或行房過于放縱，或飲酒不知節(jié)制而顛狂等均可致帶脈功能失調(diào)，此為導(dǎo)致帶下病的主要因素之一，故傅氏提出帶下病以“帶”命名的原因在于帶脈失于約束而導(dǎo)致帶下病，換而言之，帶脈受損是帶下病的關(guān)鍵。

《素問·骨空論》有言：“任脈之為病……女子多帶下瘕聚?！睅聦訇幰悍懂牐梭w中的陰液皆由陰脈之海任脈統(tǒng)司，故若任脈功能失調(diào)則帶下多有異常[2]。此外，督脈為陽脈之海，全身陽氣及真元均受督脈之溫煦統(tǒng)攝，若督脈功能失常，則人體失于溫煦，濕濁之氣化生傷于帶脈，亦可發(fā)生帶下。傅氏受到《內(nèi)經(jīng)》啟發(fā)，認(rèn)為帶下病與奇經(jīng)八脈密切相關(guān)，并提出“蓋帶脈通于任督，任督病而帶脈始病[1]”。由此可見帶任督三脈與帶下病相關(guān)，其中以帶脈最為密切，同時在治療上應(yīng)重視配伍相應(yīng)藥物。如因人體思慮過度，傷及脾臟，脾土不旺，濕濁內(nèi)生，蘊積化熱，濕熱停蓄所致帶下者，傅氏主張補任脈之虛、祛濕清熱止帶，治療上選用易黃湯，方中山藥、芡實扶正補虛，炒白果引藥入經(jīng)，再配伍炒黃柏清熱燥濕，最后佐以車前子用于滲濕，旨在讓濕邪去有通路，帶得以止。

3 內(nèi)傷臟腑，疏養(yǎng)臟腑為要

帶下病證型多樣，傅氏采納隋代巢元方根據(jù)帶下之五色分為五帶之法。筆者通過對書中所論五帶進(jìn)行總結(jié)歸納，認(rèn)為：臟腑辨證是《女科》帶下篇中的主要辨證，傅氏所論述帶下之因多與脾弱、肝郁、腎虛有關(guān)，換而言之，即肝脾腎三臟功能出現(xiàn)失調(diào)則易導(dǎo)致帶下病。于肝脾二臟而言，傅氏載道：“肝之性既違，則肝之氣必逆[1]”，若人體情志不暢，肝失疏泄，導(dǎo)致脾虛濕聚，若濕邪下注，帶脈失其約束之能，則導(dǎo)致帶下，可見帶下與肝脾二臟關(guān)系密切。于腎臟而言，“帶脈通于腎”，腎主水而司二陰，若房勞過度或先天不足，下焦相火妄動，導(dǎo)致氣化失常，水濕下注，亦致帶下。又因女子以肝為先天,肝為藏血之臟,而“沖為血?！备接诟?沖脈之氣“盛”而流通,則依賴于肝之疏泄,若肝經(jīng)氣血不能舒暢,或肝陰肝血不足,能影響沖任,引起經(jīng)、帶諸證[3]，脾又為后天之本，故肝脾腎三臟之間，傅氏更著重于從肝脾論治。筆者通過歸納總結(jié)傅氏對五帶的描述，認(rèn)為其從臟腑入手治療帶下主要有以下兩大特色：

3.1 肝郁氣結(jié)者適其性而疏之 肝為剛臟，主升發(fā)、主藏血、亦主疏泄。若素體肝氣郁結(jié)、失于疏泄，則脾虛失健，運化失司，濕邪內(nèi)生，濕為陰邪，易阻遏氣機，若兩者相互牽制，停滯于帶脈，則濕濁下注，導(dǎo)致帶下。傅氏根據(jù)肝之特點，提出治療有關(guān)情志等方面所致的帶下多從疏肝入手。如青帶，因肝氣內(nèi)郁，不得疏泄，濕熱襲之，聚于肝經(jīng)，流注于下所致，在治療上傅氏遵從“木郁達(dá)之”的觀點，主張疏肝解郁，利濕清熱，在方藥上，傅氏在《局方》逍遙散基礎(chǔ)上減去白術(shù)、當(dāng)歸、生姜、薄荷，加陳皮、茵陳、炒梔子以增疏肝健脾，清濕熱之功，并命名為加減逍遙散。

傅氏治療青帶的這一思想對后世影響頗深，如一代儒醫(yī)孫崧樵在《婦科易知錄》也提到:肝經(jīng)濕熱之邪留滯于中焦，行于胞宮，郁逆之氣積久腐化而為青帶。再如因情志失調(diào)，肝火內(nèi)郁，下克脾土，濕熱內(nèi)蘊，隨氣下注，與血相合而同下所致赤帶者，傅氏認(rèn)為當(dāng)涼肝瀉火，健脾祛濕，方用清肝止淋湯，方中當(dāng)歸、生地黃、白芍、阿膠、紅棗、小黑豆補血柔肝，黃柏、粉丹皮主以清熱，黃柏兼燥濕之用，香附疏肝解郁，懷牛膝引藥下行，十藥相伍使赤帶得止。主攻治血之余，又加以清火之藥，使得血升則火熄，肝舒則土健。濕熱并除，土木同治，可謂配伍巧妙，標(biāo)本兼顧[4]。

3.2 脾虛濕蘊者健其脾兼化之 傅氏認(rèn)為若素體脾虛，失于健運，濕盛而火衰，易致濕邪下注，帶脈不能約束，產(chǎn)生帶下，在治療上，主以健脾燥濕止帶。如白帶，傅氏認(rèn)為白帶是因濕盛火衰、濕土之氣下陷所致，即濕邪侵襲，木雖喜水之滋養(yǎng)，但濕邪非水之濃稠所化，實為太陰土氣所化生，與木相克而為木之所惡[5]。故脾土之濕邪困襲木氣，木氣之郁滯亦橫克脾土，二者糾纏反復(fù)，則病情愈重。故在治療上，傅氏提出主以健脾祛濕、輔以疏肝，并且并將明代繆希雍所創(chuàng)治帶下方進(jìn)行刪減，加入車前子、黑芥穗以及白芍三味，命名為完帶湯。方中諸藥合用，寓補于散之中，寄消于升之內(nèi)[1]，脾旺則運化功能正常，疏肝則肝氣條達(dá)使?jié)裥暗孟碌媒?。《徐大椿醫(yī)書全集》中亦有觀點認(rèn)為，若因肝氣橫逆克脾土而致疾病，當(dāng)以疏肝之余兼運脾氣，則疾病自除?？梢姡它c傅氏與徐大椿的思想不謀而合。

4 帶下之處方特色簡述

《傅青主女科·序》記載傅氏:“用藥純和，無一峻品；辨證詳明，一目了然[1]。”《女科》帶下一篇所載不多，雖僅有五首方劑，但方中配伍獨特、藥物精簡明了，每首方藥少者5味，多者僅10味。筆者經(jīng)過匯總記錄得：五方共使用32味中藥，總頻次為42次，其中用藥次數(shù)較多的有白芍、白術(shù)、陳皮、茯苓等均為平和而無峻猛之品，且傅氏治帶不單祛濕，善于通過疏肝、健脾之法使?jié)裥暗没曳街杏昧恐鞔畏置?，配伍巧妙，用藥懸殊以使君臣佐使、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，頗具特點[6]。如治療黃帶下的易黃湯，方中君藥山藥、芡實專補任脈之虛用至一兩；臣藥白果酒炒用至十枚，旨在收斂固澀以止帶；佐藥黃柏二錢、車前子一錢用于清熱燥濕，五藥合用，使脾土旺、濕熱化、黃帶得以止。故岳美中先生亦稱贊其用藥大方之中又兼細(xì)膩，配伍組合巧妙。藥重者可以兩計數(shù),輕者亦可僅用幾分?？芍^辨證明確，用藥精準(zhǔn)，獨具匠心[7]。

5 結(jié)語

綜上所述，傅山《傅青主女科》對帶下病因病機、辨證論治以及選方用藥均有全面而獨到的認(rèn)識。在病因上，帶下主要與濕邪有關(guān)；在病機上，主要與肝脾腎三臟有關(guān)，其中傅氏著重論述了帶下與肝脾二臟的關(guān)系，書中雖未詳述闡明帶下與腎臟的關(guān)系，但通過細(xì)細(xì)推敲可得若腎虛有熱亦可致帶下。此外，傅氏法從《內(nèi)經(jīng)》，受“腎生骨髓，髓生肝”思想的啟發(fā)，認(rèn)為肝腎二臟不僅在生理上兩者密切相關(guān)，在治療時亦可從肝腎同源方面而入手，這一思想不僅對中醫(yī)臨床治療帶下病具有指導(dǎo)意義，還為后世治療各科疾病提供了新的思路；在用藥上，傅氏雖重視古方，但又師古不泥古，善用白術(shù)、山藥、人參等平和補益之藥；在臨床上，傅氏根據(jù)病癥靈活選用或創(chuàng)制新方，善以純和之品而除大病，推崇用藥平和，顧護(hù)人體正氣，故其制方嚴(yán)謹(jǐn)，少有竣品。因此筆者認(rèn)為傅氏的這一帶下論治思想不僅為中醫(yī)診治帶下疾病提供了思路與方法，更是為豐富祖國醫(yī)學(xué)知識做出了巨大的貢獻(xiàn)，值得我等后輩潛心研究學(xué)習(xí)。