張立平，于智敏

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

辨證論治的“辨”“論”實(shí)質(zhì)是臨床思維能力的運(yùn)用。八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等辨證方法，盡管有著各自的特征，但卻“分殊而一本”，有著統(tǒng)一固定的辨證思維要素，即“明證(現(xiàn)象)-見證(征象)-對(duì)證”(意象)。此即陶節(jié)庵《傷寒六書·傷寒瑣言卷之一·傷寒言證不言病》所謂：“‘證’之一字，有明證、見證、對(duì)證之義存焉。[1]”

“證”在現(xiàn)象層面的一種可資察驗(yàn)的“象”，以“病機(jī)”動(dòng)于內(nèi)為本，故辨證的本質(zhì)在于“辨證識(shí)機(jī)”，論治的關(guān)鍵在于“謹(jǐn)守病機(jī)”，目的則在于隨機(jī)應(yīng)變、隨證治之。

1 明證：察其外候，抓取主癥，要在“知機(jī)”

明證是采集癥狀體征、抓取主癥的過(guò)程。明證發(fā)生在現(xiàn)象層面，基于診察者的觀察、感知及診察對(duì)象的主訴，是整個(gè)辨證過(guò)程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

人體發(fā)生疾病多會(huì)有象可察、有形可征，即癥狀和體征。中醫(yī)四診的首要任務(wù)就是將取采集出來(lái)，無(wú)論是真“象”還是假“象”，然后就是抓取主癥的過(guò)程。主癥是指疾病最為典型的癥狀表現(xiàn)。病證典型者、單純者、脈證相符者易識(shí)不用辨，靠直觀、經(jīng)驗(yàn)即可完成。抓取主癥對(duì)證治療是辨證論治的基礎(chǔ)。但不典型者還需要更多的“證據(jù)”。主癥是辨證的綱領(lǐng)，但孤證不立，只有以主癥為中心建立起相關(guān)聯(lián)的“證候鏈”，才能成為辨證的依據(jù)。而“病機(jī)”正是串起證候的無(wú)形鏈條。病機(jī)是導(dǎo)致疾病發(fā)生的內(nèi)在、根本原因，所謂“動(dòng)必有機(jī)”[2]，所以采集癥狀、收集證據(jù)不是盲目的，而是以病機(jī)串聯(lián)的“關(guān)系”與“關(guān)聯(lián)性”為方向。醫(yī)者的思維也就從對(duì)“現(xiàn)象”的關(guān)注開始向關(guān)系層面遞進(jìn)，“明證”的過(guò)程也延續(xù)至“見證”，同時(shí)也是對(duì)明證知機(jī)的檢驗(yàn)。

2 見證：探微索隱，司外揣內(nèi)，要在“識(shí)機(jī)”

見證是活用感官手段和系統(tǒng)思維的能力，將內(nèi)部不可見的臟腑氣血陰陽(yáng)變化彰顯出來(lái)，為對(duì)證守機(jī)提供充足依據(jù)。實(shí)際上是“見微”和“外揣”的過(guò)程，由是微者顯隱者見，使秋毫在目?！拔ⅰ迸c“著”及“外”與“內(nèi)”之間，背后隱伏的是病機(jī)，因之可以洞悉病本。病機(jī)的潛隱和動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，決定了病機(jī)的辨識(shí)只能“見微知著、司外揣內(nèi)”，這是中醫(yī)診察疾病、認(rèn)識(shí)病機(jī)的基本方法[3]。

醫(yī)者從現(xiàn)象層面搜集了一定的病情信息后，開始在更高層次上進(jìn)行抽象的信息加工?！耙娢⒅薄八就獯?nèi)”，實(shí)際上是對(duì)病“象”與“藏”關(guān)系的厘清?！鹅`樞·本藏》：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣。”其“視”之之法，皆是“應(yīng)象”推理而得，即以人體藏象外內(nèi)相應(yīng)、天人相應(yīng)，這個(gè)過(guò)程包括諸方面。

2.1 以表知里

如“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色”可“觀五藏有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰”?！鹅`樞·本藏》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣。”《素問(wèn)·五藏生成篇》曰：“能合脈色，可以萬(wàn)全?！?/p>

2.2 因發(fā)知變

如中醫(yī)“以氣命其臟”“求其至”可知臟腑盛虛之變。《素問(wèn)·氣交變大論篇》曰：“善言氣者，必彰于物，善言應(yīng)者，同天地之化。”

2．3 取象比類

如“火氣燔目，故見風(fēng)則泣下”(《素問(wèn)·解精微論篇》)，有“火疾風(fēng)生乃能雨”的自然現(xiàn)象以比之?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰：“形精之動(dòng)，猶根本之與枝葉也。仰觀其象，雖遠(yuǎn)可知也?！?/p>

見證，審于聲、色、形、氣之間，探微索隱、司外揣內(nèi)，是“識(shí)機(jī)”的過(guò)程，以指導(dǎo)對(duì)證守機(jī)，實(shí)現(xiàn)“隨證治之”的圓機(jī)活法為目的。

3 對(duì)證：循據(jù)考實(shí)，辨真?zhèn)文骓?，要在“守機(jī)”

對(duì)證是將四診獲取的證據(jù)再核對(duì)證實(shí)的過(guò)程。一是脈證合參，別真?zhèn)文骓?；二是審機(jī)求屬，保證“病-證-機(jī)”的契合，醫(yī)理貫通。這是“對(duì)證守機(jī)”辨證論治的基礎(chǔ)。

3.1 脈證合參，別真?zhèn)文骓?/h3>

辨證候的真?zhèn)巍⒛骓?，主要出現(xiàn)在疑難病辨證過(guò)程中。辨真?zhèn)螢檗鸪C候假象的干擾，辨逆順則是把握疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

3.1.1 辨真?zhèn)?脈證有真有偽，需要抽絲剝繭的“辨訛正繆”，摒除偽證的干擾，即所謂“去偽存真”，其方法是“纂錄詳核”，即脈證的再檢驗(yàn)。其中，癥有相逆真假難辨者，可取與脈相印合者為真，所謂“能明其脈，則癥之真假自見”。若脈證不相合者，必參驗(yàn)旁證、多方對(duì)證而取舍。汪昂《醫(yī)方集解》言：“凡病必有證，證者癥也，有斯病必形斯候者也。證必有脈，脈者臟腑、經(jīng)絡(luò)、寒熱、虛實(shí)所由分也。有與證相符者，有與證不相符者，必參驗(yàn)確而后可施治者也。[4]”

臨床上，脈證不合的情況并不鮮見，如陰盛格陽(yáng)、陽(yáng)盛格陰，寒極似熱、熱極似寒，至虛有盛候、大實(shí)有羸狀等情況，臨床亦有舍證從脈、舍脈從證之別。諸如此類，只有“謹(jǐn)守病機(jī)”才能辨得真假，從而作出正確的判斷與選擇。

3.1.2 辨逆順 逆順?lè)从臣膊≌爸g的進(jìn)退關(guān)系，可有效指導(dǎo)臨床及判斷預(yù)后。尤其重證、危證，明于逆順?lè)侥茴A(yù)斷轉(zhuǎn)歸，才能更準(zhǔn)確地抓住其“生機(jī)”之所在。其方法是“辨神機(jī)”，所謂“得神者昌，失神者亡”。仰觀四時(shí)、察色按脈，辨氣之逆順：色脈變動(dòng)合四時(shí)氣化為從，與四時(shí)氣化相反為逆。如“春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大”[5]114為逆四時(shí)，病難治。所謂“脈得四時(shí)之順，曰病無(wú)他；脈反四時(shí)及不間藏，曰難已”[5]112～113即是此意。或察癥、脈之逆順：脈與癥相順預(yù)后較佳，反之則預(yù)后不良。如“風(fēng)熱而脈靜，泄而脫血脈實(shí)，病在中脈虛，病在外脈澀堅(jiān)”皆為逆，逆者難治。

3.2 審機(jī)求屬，求醫(yī)理貫通

病機(jī)是辨證的機(jī)括，反映疾病的本質(zhì)，“審機(jī)求屬”檢驗(yàn)“病-證”是否契合病機(jī)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)理貫通，醫(yī)藥融合。

中醫(yī)常以證候表述病機(jī)。如“病機(jī)十九條”即是“以癥示機(jī)”?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，是以“掉?！敝Y示肝風(fēng)病機(jī)；火病機(jī)，則示之以“諸熱瞀瘈”“諸禁鼓栗，如喪神守”“諸逆沖上”“諸躁狂越”“諸病胕腫，疼酸驚駭”等癥狀。經(jīng)言“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”，即求病機(jī)所在，辨明病位和病性“以證探機(jī)”，以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

中醫(yī)辨證是一個(gè)連續(xù)的、縝密的思辨過(guò)程，只有醫(yī)理貫通，“病-證-機(jī)”契合，其辨證結(jié)果才可信，論治才有所據(jù)。

4 治證：知犯何逆，隨證治之，根在“調(diào)機(jī)”

辨證的核心在辨病機(jī)，論治的關(guān)鍵則在調(diào)機(jī)?！秱摗分v“知犯何逆，隨證治之”，意蘊(yùn)“守機(jī)據(jù)治”的原則與“隨機(jī)應(yīng)變”的活法，根在調(diào)氣機(jī)、調(diào)神機(jī)，以復(fù)生機(jī)。

4.1 守機(jī)據(jù)治，隨機(jī)應(yīng)變

守機(jī)據(jù)治體現(xiàn)辨證論治的原則性。以《傷寒論》論治自汗證為例。太陽(yáng)中風(fēng) “榮弱衛(wèi)強(qiáng)”“衛(wèi)氣不和”，皆可發(fā)為自汗。二者一為外感，一是內(nèi)傷，但病機(jī)皆是“營(yíng)衛(wèi)不和”，故均以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治法，皆給予桂枝湯方，此即“守機(jī)據(jù)治”。中醫(yī)有“同病異治”“異病同治”，論治關(guān)鍵不在“病”而在“機(jī)”，同樣遵循“守機(jī)據(jù)治”的原則。

守機(jī)據(jù)治是論治的原則，也是圓機(jī)活法。守機(jī)不是固守病機(jī)，而是謹(jǐn)守“氣機(jī)”，把握動(dòng)態(tài)的“機(jī)轉(zhuǎn)”，隨機(jī)應(yīng)變。辨證論治不但要關(guān)注證的階段，也要關(guān)注病的整體，而病和證皆有常有變，有動(dòng)有靜。況且疾病常不是一治即愈，把握病機(jī)的“機(jī)轉(zhuǎn)”，調(diào)整之前的治法是一條必經(jīng)之路?！皺C(jī)轉(zhuǎn)”主要在于正邪的進(jìn)退，正復(fù)邪卻，病機(jī)扭轉(zhuǎn)，疾病向愈；一是邪盛正衰，病機(jī)傳變出現(xiàn)兼證、變證或壞證。《傷寒論》中有很多例證，所講十分透徹。以太陽(yáng)病桂枝證為例，服桂枝湯“汗出病瘥，停后服，不必盡劑”(12條)，其內(nèi)在之機(jī)是“榮衛(wèi)和”不必再治。若服桂枝湯“大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”(25條)，是病機(jī)仍在表，桂枝證未罷故守方；“若形如瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”(25條)，是病機(jī)轉(zhuǎn)變、邪氣乘汗客于榮衛(wèi)之間，故調(diào)方。

疾病在發(fā)展過(guò)程中，可以根據(jù)脈癥的前后變化來(lái)分析其“機(jī)轉(zhuǎn)”，據(jù)之判斷是中病止藥，還是需要守方、調(diào)方或是改方?！秱摗返?6條總結(jié)說(shuō)：“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。[6]”“隨證治之”實(shí)質(zhì)上是隨“機(jī)”應(yīng)變。

臨床癥狀萬(wàn)千，證候與治則治法有限，而方藥的組合卻無(wú)限，有限的治則治法代替不了具體的方藥。因此方與證之間可以跨越治則治法直接對(duì)接，這種對(duì)接在于是否契合病機(jī)，證與方越是切中病機(jī)越是契合，療效越佳。

4.2 援物比類，治極于一

“辨證循理-據(jù)理立法-依法處方”，是中醫(yī)診療疾病的一般方法。“但辨證論治并不是中醫(yī)唯一的辨治方法，也無(wú)法解決所有的臨床問(wèn)題。過(guò)度強(qiáng)調(diào)和追求辨證論治往往容易造成辨治思維的局限”[7]。在實(shí)際診療過(guò)程中，中醫(yī)常常會(huì)出現(xiàn)一種直覺或頓悟的狀態(tài)，以至于“法未立而方已成”。這是臨床思維的特殊形式——靈感思維，突破了辨證論治的一般思辨程式?！端貑?wèn)·八正神明論篇》曰：“耳不聞，目明心開而志先，慧然獨(dú)悟?！薄搬t(yī)者，意也”。“心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志存變謂之思”(《靈樞·本神》)。意以“心有所憶”為基礎(chǔ)，發(fā)于“思”先，以頓悟?yàn)楸憩F(xiàn)形式，最常用的方法是“援物比類”。 就論治而言，如“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽(yáng)光”“釜底抽薪”“增液行舟”等治法；處方用藥以血肉之品以滋補(bǔ)、金石之藥鎮(zhèn)降、善行之物攻利等，皆是“援物比類”以為用?！霸锉阮悺钡姆椒ㄖ杂行?yàn)，在于物類“變化之道”“神機(jī)之用”，其理一也。

援物比類，觸類旁通，慧然獨(dú)悟，出現(xiàn)在辨證論治過(guò)程之中，又獨(dú)立于其程式之外，是中醫(yī)論治疾病的較高境界。其方法的運(yùn)用是一種天賦，也是一種技能，通過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和系統(tǒng)訓(xùn)練，可以“明心見性”“獨(dú)具只眼”，把握“神機(jī)”。

4.3 執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，見癥治癥

證源于癥狀，隸于病機(jī)，是對(duì)辨證結(jié)果的概括、病的準(zhǔn)確把握，體現(xiàn)整體觀念，反映疾病的證候規(guī)律和病機(jī)本質(zhì)，是“一種可資察證的意象”[8]。然而，證卻代替不了現(xiàn)象層面的癥狀。因?yàn)樵谧匀徽w層面，現(xiàn)象不只是內(nèi)在本質(zhì)的外在表現(xiàn)，它“具有獨(dú)立性和特殊性，其所含信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其內(nèi)在本質(zhì)”[9]。 所以，中醫(yī)有“見癥治癥”單刀直入的方法，與辨證論治并行不悖。它不是庸醫(yī)的頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是辨證論治的更高境界。如針刺“以痛為腧”“在頭頭疾痛，為藏針之”(《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》)，采用的就是“頭痛醫(yī)頭”“見癥治癥”的方法。中藥“各隨其所宜”“治寒以熱藥，治熱以寒藥，飲食不消，以吐下藥，鬼注蠱毒，以毒藥，癰腫瘡瘤，以瘡藥，風(fēng)濕以風(fēng)濕藥”(《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》)，“病有是證，證有是藥”便是對(duì)癥治療。方劑“以證類方”“方證同條，比類相附”(《千金翼方·卷九·傷寒上》)及“通用方”的應(yīng)用，也是以抓主癥、對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的。需要明確的是，對(duì)癥治療以知“方藥專長(zhǎng)”為必要條件。常用方藥之中各有專長(zhǎng)之功，如“諸病通用藥”及特效“驗(yàn)方”“單方”的運(yùn)用，是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。

知方藥專長(zhǎng)，對(duì)癥治療，切中要害，絕非粗淺之法，而是中醫(yī)論治疾病的基礎(chǔ)和靈魂，是中醫(yī)診療本能的流露與自信。

5 結(jié)語(yǔ)

辨證論治是基于“經(jīng)驗(yàn)(診療技能)-知識(shí)(理論思維)-證據(jù)”(客觀病證)的一種既客觀又個(gè)性化、既有統(tǒng)一思維路徑又有多種辨證方法的診察模式，以明證、見證、對(duì)證、治證為核心要素。因健康與疾病狀態(tài)的相互轉(zhuǎn)化，以及疾病的證候變化皆是動(dòng)態(tài)過(guò)程，而“病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”[2]921，“審察病機(jī)”貫穿整個(gè)辨證論治的過(guò)程，故四要素以知機(jī)、識(shí)機(jī)、守機(jī)、調(diào)機(jī)為應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)隨機(jī)應(yīng)變、隨證治之為目的?！懊髯C-見證-對(duì)證-治證”是一個(gè)連續(xù)的、層層遞進(jìn)而又相互獨(dú)立的思辨過(guò)程，四者之間存在一種聯(lián)動(dòng)的關(guān)系。在實(shí)際診療中，因疾病的差別以及醫(yī)者掌握的基本理論、四診技能、臨床思維能力上的差異，明證、見證、對(duì)證在辨證過(guò)程中不必悉具，皆可直接指向治證。

辨證論治的步驟，《證治匯補(bǔ)·自序》總結(jié)為：“臨癥審治法。先以病因，詳標(biāo)本也；次以外候，察病狀也；次條目，審經(jīng)絡(luò)也；次辨癥，決疑似也；次脈象，憑折衷也；次治法，調(diào)虛實(shí)也；次劫法，垂奇方也；次用藥，扌者 入門也；續(xù)以附癥，博學(xué)問(wèn)也，終以方劑，與繩墨也。[10]”合而言之，不外明證、見證、對(duì)證、治證四者，識(shí)此大體則能“詳癥于精準(zhǔn)之中，辨證于疑似之間；造方于微妙之處，用藥于權(quán)衡之際”，庶幾能為探尋辨證論治的路徑提供借鑒參考。