林曙光，譚寧

目前冠心病發(fā)病的機(jī)制有兩點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生深刻的變化：一是動脈粥樣硬化不再被認(rèn)為是一種簡單的脂質(zhì)蓄積性疾病，而是一種全身性炎性疾病[1]；第二，心臟不是一個自動起搏跳動的“機(jī)械泵”，特定的性格、不良情緒、抑郁、焦慮等心理疾病以及負(fù)性生活事件等，與心血管疾病明確相關(guān)[2]。近期，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布“精神健康、身心健康及大腦-心臟-身體關(guān)聯(lián)”科學(xué)聲明，建議對于心血管疾病患者和心血管高風(fēng)險個體，臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)評估心理和精神健康，就像評估是否有高血壓、糖尿病或高脂血癥一樣[3]。

心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫學(xué)（psycho-neuro-endocrine-immunology，PNEI），就是將心理、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系起來的一個學(xué)科[4]。大量研究證明，心臟和心理是聯(lián)動的（“psychocardiac”coupling），主要涉及交感神經(jīng)過度興奮與迷走神經(jīng)抑制，以及下丘腦-垂體-腎上腺軸和免疫狀態(tài)異常。炎癥可能是情緒、心理疾病和心血管疾病的橋梁。

為踐行“健康中國行動”，實(shí)現(xiàn)心血管全生命周期的健康管理，體現(xiàn)以疾病為中心向健康為中心轉(zhuǎn)化，國家心血管病中心之前每年編寫的《中國心血管病報告》在2019 年改名為《中國心血管健康與疾病報告》，并加入了健康心理章節(jié)，這一點(diǎn)無論是從學(xué)科發(fā)展角度，還是從心血管疾病的防控角度，甚至和諧社會的構(gòu)建，都有積極的意義[5]。

1 心血管疾病是心身疾病

異常的精神心理狀態(tài)與疾病的關(guān)系密切，即所謂的心身疾病，這個觀點(diǎn)對于中醫(yī)而言就是情志致病。適度的七情，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚是人類正常的心理活動；反之，七情失度，就會引生疾病，需要治療。心身疾病就是指有明顯的軀體癥狀和體征，發(fā)病原因以心理社會因素為主，且隨著患者情緒與人格特征的不同而有明顯的病征差別，以及用單純的生物學(xué)治療，效果不理想的一類疾病。心血管疾病中，高血壓、心肌梗死都是常見的心身疾病。

1.1 應(yīng)激性心肌病

對于情緒和心血管疾病的關(guān)系，目前了解比較多的是應(yīng)激性心肌病。應(yīng)激性心肌病也叫Takotsubo 綜合征、心碎綜合征和心尖球囊綜合征。應(yīng)激性心肌病發(fā)病前患者常伴有劇烈的情緒爆發(fā)，如離婚、親人離世、爭吵、恐懼，或身體發(fā)生意外，如創(chuàng)傷、事故、手術(shù)等。其病理生理機(jī)制尚不完全明確，但大量證據(jù)顯示，交感神經(jīng)激活是發(fā)病的核心機(jī)制[6-7]。機(jī)體分泌釋放大量兒茶酚胺和神經(jīng)肽類，使冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血。

1.2 負(fù)性生活事件

生活事件就是生活中面臨的各種問題，負(fù)性生活事件則是個人認(rèn)為對自己產(chǎn)生消極作用，造成心理應(yīng)激，并進(jìn)而可能損傷健康的事情。大量研究顯示，急性心肌梗死患者的負(fù)性生活事件發(fā)生率明顯升高。Interheart研究[8]發(fā)現(xiàn)，國人的應(yīng)激和心理社會因素與心肌梗死的相關(guān)性比其他國家更強(qiáng)。地震和喜歡的球隊(duì)輸球也增加急性心臟事件的發(fā)生風(fēng)險。1996 年，歐洲杯四分之一決賽當(dāng)天，荷蘭隊(duì)以微弱劣勢輸給法國隊(duì)，荷蘭男士的心肌梗死或腦卒中死亡率增加了50%；而荷蘭女士未受影響。

負(fù)性生活事件使情緒受到刺激，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致心率加快、血壓上升、血管收縮等，致使原來已經(jīng)存在病變的冠狀動脈、心臟發(fā)生需氧供氧失調(diào)，導(dǎo)致心肌梗死。

1.3 憤怒與悲傷

Interheart 研究[9]還發(fā)現(xiàn)，憤怒和情緒激動使心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險增加1.44 倍。其他研究顯示，在憤怒2 h 后，心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、缺血性腦卒中和出血性腦卒中風(fēng)險最高[10]。一項(xiàng)研究報告，憤怒的強(qiáng)度越大，心肌梗死的風(fēng)險越高[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在憤怒發(fā)作后的1 h 內(nèi)，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險增加9 倍。

悲傷也與心肌梗死相關(guān)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在國家重要人物去世后24 h 內(nèi)，急性心肌梗死的發(fā)生率增加了21 倍，對于心血管低風(fēng)險人群（10 年心血管事件風(fēng)險＜5%），與悲傷相關(guān)的心肌梗死的絕對風(fēng)險是每1 400 人增加1 次心肌梗死，但對于高風(fēng)險人群（10 年心血管事件風(fēng)險＞20%），每320 人增加1 次心肌梗死，表明急性情緒誘發(fā)可能對于高風(fēng)險人群影響更大[12]。

1.4 精神障礙

世界衛(wèi)生組織估計，到2020 年，抑郁癥將成為僅次于心血管疾病第二大致死致殘疾病。近期，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和AHA 相繼發(fā)布了關(guān)于抑郁和冠心病的指導(dǎo)性文件，指出冠心病和抑郁的共病率高，有抑郁癥的患者預(yù)后差，并建議對冠心病患者篩查抑郁[13]。

焦慮也顯著增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險。對于健康人，焦慮是冠心病發(fā)生的獨(dú)立且重要的危險因素。而在冠心病患者中，焦慮是預(yù)后不良、且病死率增加的危險因素?；加袊?yán)重精神分裂癥、雙相障礙和重性抑郁障礙等嚴(yán)重精神疾病的患者冠心病的風(fēng)險也明顯增加。

1.5 社會隔離和孤獨(dú)

有證據(jù)表明，社會關(guān)系不良者壽命短，而社會關(guān)系更強(qiáng)者生存可能性增加50%。對23 項(xiàng)研究18 余萬人隨訪3～21 年的匯總分析顯示，社交孤立者的冠狀動脈疾病風(fēng)險增加29%，腦卒中風(fēng)險增加32%[14]。另一項(xiàng)分析包含70 項(xiàng)研究的340 萬人，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)、社會隔離和獨(dú)居都與早期死亡風(fēng)險增加有關(guān)，其危害相當(dāng)于肥胖和每天吸煙15 支。

2 積極心理學(xué)

臨床醫(yī)生看到的指南往往重視焦慮和抑郁對人的負(fù)面作用，而現(xiàn)在，更多的研究則聚焦在積極心理學(xué)領(lǐng)域，包括幸福、感恩、同情心、自信及希望等對心血管疾病的預(yù)防作用[4]。

積極心理學(xué)對健康的促進(jìn)作用可能通過三種途徑發(fā)揮作用：（1）更好的代謝水平：有研究發(fā)現(xiàn)，心理健康的人血脂水平更好、血壓更低，糖代謝狀態(tài)更好，罹患代謝綜合征的比例較低；（2）促進(jìn)健康行為，如提高睡眠質(zhì)量、增加體力活動和戒煙等；（3）通過社會途徑緩解壓力等。

積極心理學(xué)是心理學(xué)領(lǐng)域的一場革命，是一門從積極角度研究傳統(tǒng)心理學(xué)研究的東西方新興科學(xué)，更加強(qiáng)調(diào)人性的優(yōu)點(diǎn)，而非弱點(diǎn)，其研究對象應(yīng)該是正常的、健康的普通人，而不是少數(shù)“有問題的人”。認(rèn)為其不但可預(yù)防心理疾患，也可預(yù)防軀體疾患。

2.1 幸福與快樂

沒有焦慮、抑郁等精神障礙并不等于心理健康。比如，幸福感有兩種，一種叫“享樂”式幸福，主要源于自身的愉快經(jīng)歷，可以稱之為追求快樂；另一種叫心理幸福感（eudaimonic），這是一種超越自我滿足，而讓生活更有意義（生活意義幸福感），可稱之為幸福。有生活意義者的免疫細(xì)胞表現(xiàn)為低炎癥基因表達(dá)和高抗病毒抗體基因表達(dá)。而追求快樂者基因表達(dá)則呈現(xiàn)相反的狀態(tài)，表現(xiàn)為高炎癥和低抗病毒抗體基因表達(dá)的負(fù)面圖譜。研究結(jié)果顯示，追求快樂和追求有人生意義的幸福的人基因反應(yīng)卻非常不同。人體對通過不同方式獲取的幸福感比頭腦意識中的幸福感做出的反應(yīng)更為敏感[15]。

最近的大量研究也表明，生活沒有目標(biāo)的人死亡風(fēng)險增加。日本一項(xiàng)涉及4.3 萬人隨訪7 年的研究發(fā)現(xiàn)，與有生活目標(biāo)的人相比，沒有生活目標(biāo)的人經(jīng)過校正的全因死亡風(fēng)險增加50%[16]。

美國耶魯大學(xué)和加州大學(xué)學(xué)者對7 000 人進(jìn)行長達(dá)9 年的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)樂于助人且與他人相處融洽的人，其健康狀況和預(yù)期壽命明顯優(yōu)于常懷惡意、心胸狹隘、損人利己的人，后者的死亡率比正常人高出1.5～2倍[17]。

更多不同的試驗(yàn)都得出了相同的結(jié)論，即純凈、慈悲、正面的思想狀態(tài)能令生命健康喜悅，會影響其壽命的長短，品性善良的人平均要比品性惡劣的人長壽。心胸狹窄、斤斤計較，讓心情總處于憋悶狀態(tài)，更容易患上高血壓、心臟病、癌癥。

孔子也說“仁者壽”，提出“仁”既是一個人能夠澤及他人的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)，又是一個人獲得健康與長壽的品質(zhì)要求，尋找意義是人類重要、普遍的動機(jī)，缺少這個動機(jī)，人們就會感到厭煩、無望、壓抑和失去求生欲望。

“大學(xué)之道，在明明德，在親民，在止于至善”，意思是說，大學(xué)的宗旨在于弘揚(yáng)光明正大的品德，在于使人棄舊圖新，在于使人達(dá)到最完善的境界，目的是讓人成為一個心性光明、行為努力、目標(biāo)遠(yuǎn)大的成年人。

亞里士多德也認(rèn)為，幸福是客觀的，不以自己主觀意志為轉(zhuǎn)移的自我完善、自我實(shí)現(xiàn)、自我成就，是自我潛能的完美實(shí)現(xiàn)?？鞓冯m然屬于幸福，但幸福卻不能歸結(jié)為快樂。純粹為追求快樂的行為是不能稱之為幸福的。

2.2 用感恩應(yīng)對悲觀態(tài)度

悲觀的人心血管疾病風(fēng)險高。對于半杯水，悲觀的人認(rèn)為“只”剩半杯，樂觀的人則覺得“還”剩半杯。這就涉及到對客觀事實(shí)的理解和應(yīng)對。與其抱怨，還不如珍惜所有。學(xué)會感恩的人會體驗(yàn)到更多的愉悅、快樂、幸福和樂觀。

2.3 消除不良情緒和減壓

在社會轉(zhuǎn)型階段，我國居民生活壓力巨大。我們每個人也會經(jīng)歷過失敗和挫折，會被一些事物所傷害，會陷入莫名的孤獨(dú)和悲傷之中，如果一味地壓抑或掩飾，就會影響健康。積極心理學(xué)也關(guān)注消極情緒，提倡科學(xué)減壓，實(shí)施行之有效的放松和減壓方式。通過“生活中不缺少美，只是缺少發(fā)現(xiàn)美的眼睛”，來關(guān)注到身邊發(fā)生的美好的事情。

2.4 目標(biāo)和習(xí)慣

改變自己，實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)，做自己的主人，這就是積極心理。目標(biāo)應(yīng)該是有挑戰(zhàn)性的、可評估的、有價值和內(nèi)在動力驅(qū)動，并且是可完成的。這有助于我們自我檢查、運(yùn)用潛能、把我們的價值觀和目標(biāo)聯(lián)系起來、感到充實(shí)，并且從內(nèi)在，而不是外在得到激勵。

《美國心臟病學(xué)會雜志》刊登的一篇文章也倡導(dǎo)醫(yī)生與患者溝通心理健康的幾個具體問題[4]，關(guān)注患者的樂觀情緒、生活滿意度、社會支持、生活目標(biāo)等，并給予積極的暗示。目前也有幾項(xiàng)關(guān)于心臟病患者的積極心理干預(yù)試驗(yàn)正在進(jìn)行，以證實(shí)其可行性和效果。

3 小結(jié)

健康應(yīng)至少包括以生理機(jī)能為特征的身體健康，以精神情感為特征的心理健康以及積極向上的社會生活和行為。中國文化把人放在特定的社會生活場景中理解，認(rèn)為人的精神健康是個人與他人或環(huán)境相互交流的過程，強(qiáng)調(diào)進(jìn)取，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)外相合的“和諧”狀態(tài)。心靈的和諧要在紛擾而雜亂中學(xué)會謹(jǐn)慎而理智的選擇，就要有淡泊而堅定的自守，在艱難困苦中塑造頑強(qiáng)堅韌的心性，在浮華的物質(zhì)世界中保持一份清醒。養(yǎng)生先養(yǎng)心，能真正實(shí)現(xiàn)減少疾病、增進(jìn)健康、延年益壽的最終目的。倡導(dǎo)積極心理學(xué)不但符合全面健康的定義，也與中國的傳統(tǒng)觀念不謀而合。

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