趙偉鵬， 李 鶴， 姜 欣， 黃金昶△

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院, 石家莊 050000；2.石家莊市中醫(yī)院，石家莊 050000；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院， 北京 100029)

化療是當今治療惡性腫瘤重要的治療方法之一。骨髓抑制為化療常見的副反應[1]，其中白細胞降低最為常見且發(fā)生最早?，F(xiàn)代醫(yī)學對于白細胞降低主要采用粒細胞集落刺激因子[2]，縮短白細胞及中性粒細胞恢復時間，減輕骨髓抑制程度。但該療法臨床使用中有一定局限性，如半衰期短需要多次注射使用，價格昂貴，部分患者注射以后會出現(xiàn)骨骼疼痛等不良反應[3]。中醫(yī)藥治療化療后白細胞減少癥多從“血虛”“虛勞”論治，治療也大多采用健脾補腎、溫養(yǎng)氣血等方劑。團隊通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療后白細胞減少癥患者確有不少屬于脾腎虧虛、氣血兩虛，但辨證屬濕熱內蘊、郁遏衛(wèi)陽的也不在少數(shù)，即化療后的白細胞降低并非皆屬于虛證，故從病因、病機、治法、方藥、典型醫(yī)案進行論述。

1 病因

對于化療后濕熱證的形成原因我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)主要有以下三點：一是化療藥的不良反應，除了骨髓抑制就是胃腸道抑制，許多患者應用化療藥的過程中脾胃受損嚴重，惡心、嘔吐、納差導致運化失司，飲食痰濕壅阻中焦，對于素體陽熱內盛患者極易形成濕熱壅于中焦，在此過程中患者本身的陽熱內盛體質是一個重要因素；二是腫瘤患者多精神抑郁，情志不暢，或者化療期間長時間臥床導致氣機受阻。長期的精神抑郁、郁而化火與痰濕相結形成濕熱。在此過程中患者的情志是一個重要因素；三是部分化療藥具有中醫(yī)“火邪”屬性，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療藥、靶向藥也具有寒熱屬性，如靶向藥吉非替尼應用后多出現(xiàn)皮疹、膿皰且藥性偏熱[4]。這3種因素可單獨存在或互相影響，從而形成濕熱內蘊、郁遏衛(wèi)陽的病機。

2 病機

2.1 白細胞與衛(wèi)氣的關系

濕熱內蘊、郁遏衛(wèi)陽如何引起白細胞降低，我們認為可從衛(wèi)氣的化源、生發(fā)角度來辨證分析。

白細胞是人體重要的血細胞，當外界的病原微生物入侵，白細胞可以通過吞噬作用、分泌抗體等方式來對抗和防御，是護衛(wèi)機體、抵御外邪的重要力量。這些功能與中醫(yī)“衛(wèi)氣”的“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”有驚人的一致性。目前不少學者認為現(xiàn)代醫(yī)學的白細胞和中醫(yī)學的“衛(wèi)氣”有許多契合之處，并將白細胞屬于中醫(yī)學“衛(wèi)氣”范疇[5-6]。

更有學者從臨床實際出發(fā)，觀察患者白細胞減少程度、衛(wèi)氣狀況、感染發(fā)生率之間的關系，認為白細胞減少程度越重感染發(fā)生率越高，衛(wèi)氣虛損程度越重。白細胞是衛(wèi)氣功能的部分體現(xiàn)[7]。

2.2 濕熱內蘊中焦導致衛(wèi)氣生化乏源

中醫(yī)學認為衛(wèi)氣為人體氣的一種，行于脈外，具有護衛(wèi)人體的功能。一般認為衛(wèi)氣根于下焦，生于中焦，宣發(fā)于上焦[8]，即衛(wèi)氣的生成輸布與三焦都有非常密切的關系。目前大多數(shù)學者治療白細胞降低都注意到衛(wèi)氣根于下焦，即腎虛、腎陽虛或腎陰虛，對于衛(wèi)氣生于中焦缺乏足夠而全面的認識?！鹅`樞·決氣》云: “中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！倍准毎词茄旱闹匾M成部分。這些都說明白細胞的生成與中焦脾胃關系極其密切。而腫瘤患者應用化療藥后脾胃受損嚴重，升清降濁功能減弱，運化失司，導致飲食痰濕壅于中焦，郁而化熱。而濕熱壅于中焦必然導致脾胃運化功能進一步減弱，氣血生化乏源，亦會導致白細胞降低。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，骨髓抑制和胃腸道抑制密切相關，不可割裂開來。如若一見患者骨髓抑制便從“腎主骨生髓”出發(fā)，認為患者腎虛、血虛且妄事溫補，恰恰失掉了中醫(yī)的整體觀和辨證論治。

2.3 濕熱阻于上焦影響衛(wèi)氣宣發(fā)

濕熱之邪侵犯人體，病機復雜。歷代醫(yī)家論述濕熱致病，屬溫病名家薛生白所論最詳，其在《濕熱論》中不僅詳細記載濕熱初起、邪滯中焦，而且提到陽濕傷表，阻于中上二焦[9]。濕熱阻滯上焦，影響肺氣宣發(fā)肅降，而衛(wèi)氣宣發(fā)于上焦，若上焦氣機受阻，則衛(wèi)氣無法達于肌表，濕熱郁遏衛(wèi)陽，從而引起白細胞降低。

3 診治要點、治法、方藥

3.1 診治要點

化療后白細胞降低癥患者臨床多見乏力、惡心、納差、畏寒、身痛、四肢酸軟、頭暈心悸等。部分患者可無明顯不適，僅僅表現(xiàn)為乏力但白細胞值遠遠低于正常范圍?；颊甙准毎档统潭扰c其臨床表現(xiàn)無明顯相關性。濕熱證患者在此基礎上多有口黏膩、口苦、胸悶、食欲不振、渾身酸軟等癥狀，舌苔多為白厚膩或黃厚膩。部分患者亦無明顯不適癥狀，但舌苔厚膩。濕熱證患者診治要點有二，一是舌苔厚膩，或白或黃，二是消化道癥狀突出，納差、惡心。脈象可見滑數(shù)、細滑、弦滑、沉緩等但無特異性。

3.2 治法方藥

“通陽不在溫，而在利小便”，即是葉天士在溫熱論中針對濕熱病而提出的治療大法[10]，其中“通”即通達、暢通之意；通陽，即讓陽氣運行輸布暢通順達。“利小便”即濕邪隨小便而出，為治濕大法，濕去則熱孤，但不能僅僅局限于利小便祛濕，其中心思想在于給邪以出路[11]。據(jù)此我們立法“清利濕熱，宣通衛(wèi)氣”，組方多以“三仁湯”“藿樸夏苓湯”“梔子豉湯”“連蘇飲”等合方加減。若患者舌苔厚膩、納差嚴重可加焦三仙消食導滯；舌質黯或舌底靜脈迂曲，可加丹參、雞血藤等活血藥物，以促進白細胞盡快恢復正常；表證明顯者可加荊芥、防風、蒼術祛風解表、宣通衛(wèi)氣。

4 典型病案

田某，男，54歲，左肺腺癌ⅢB期，2019年9月3日開始在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內科行培美曲塞+順鉑化療，12月6日第3周期化療結束出院，社區(qū)復查血常規(guī)示白細胞1.35×109/，中性粒細胞比率39.1%，中性粒細胞數(shù)0.94×109/L，紅細胞3.46×1012/L，血紅蛋白93 g/L，血小板106×109/L，骨髓抑制Ⅲ度。腫瘤內科建議注射粒細胞集落刺激因子，患者前2次化療期間曾注射過粒細胞集落刺激因子，注射升白針以后白細胞隔日復查可超過正常范圍上限，但再過2 d復查血常規(guī)，白細胞即降至正常范圍下限，維持時間較短，且患者訴注射升白針后腰部及后背疼痛，因此求診于中醫(yī)。病史同上，患者刻下癥見惡心，納差，胸悶，腹脹，乏力，舌紅苔白膩微黃，兩脈細滑微數(shù)。辨證屬濕熱內蘊，治宜清熱利濕、宣通衛(wèi)氣，方用三仁湯合連蘇飲加減。方藥組成：藿香10 g，佩蘭10 g，前胡10 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，竹葉10 g，通草10 g，蘇葉10 g，黃連5 g，蒼術10 g，5付水煎服，每日1付。5 d后復查血常規(guī)示白細胞4.1×109/L，中性粒細胞比率43.5%，中性粒細胞數(shù)2.0×109/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白110 g/L，血小板121×109/L，惡心、胸悶消失，進食較前明顯增多，舌紅苔薄白，兩脈滑細。諸癥好轉，濕熱漸清，上方再服5劑。第二次復診，血常規(guī)各項指標均在正常范圍之內。諸癥消失，進食量正常，舌質淡苔薄白，兩脈滑細。濕熱已清，遂給予補氣養(yǎng)血之八珍湯善后治療。其后3次化療，患者每次化療結束出現(xiàn)白細胞降低時，均辨證給予清熱利濕宣通衛(wèi)氣方藥，期間未注射升白針，但都達到滿意的升白效果。

5 小結

化療后白細胞減少癥臨床十分常見，但因患者的體質差異、用藥不同、病程不同，導致病機復雜，不可囿于“血虛”“虛勞”之說。益腎填精、補氣養(yǎng)血雖為常法，但難以涵蓋所有患者，濕阻中焦、久郁化熱的情況并不少見，尚未引起廣大學者足夠重視。需要說明的是，很多時候患者病機復雜，多為本虛標實，即本質可能為腎精虧虛，但某一階段尤其是化療剛結束1周以內，患者表現(xiàn)為濕熱壅于中焦，這時就要靈活辨證，及時給予清熱利濕、宣通衛(wèi)氣之品，往往可以很快使白細胞恢復正常。