林 潼， 劉 敏

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院， 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 廣州 510405)

單純性肥胖是指沒有明顯的原發(fā)病，由于脂質(zhì)堆積過多或分布異常而引起的一種常見的慢性代謝性疾病，與高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等發(fā)生密切相關，影響人類的身體健康[1-2]。流行病學數(shù)據(jù)表明，肥胖的發(fā)病率逐年升高，預計到2030年全球肥胖人口將達11.2億[3]。目前治療單純性肥胖的方法主要有控制飲食、運動干預、藥物及減重手術(shù)等[4]。飲食和運動在體質(zhì)量管理方面發(fā)揮著重要作用，但個體差異明顯，其具體方式尚不明確，往往很難堅持[5]。常用藥物如非中樞性作用減重藥、神經(jīng)胺類和抗驚厥藥組成的復方藥物兼有減重作用的降糖藥等，常出現(xiàn)消化道不良反應或呈劑量依賴性[6]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對于肥胖及其相關并發(fā)癥的療效與風險成正比[7]。由于療效確切、毒副作用少等優(yōu)勢，中醫(yī)藥療法防治肥胖是近年來關注和研究的重點。本文將對中醫(yī)藥療法治療單純性肥胖的研究進展述評如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)對肥胖的認識

古代文獻對肥胖的類似論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·逆肥順瘦》中曰：“廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然；其血黑以濁，其氣澀以遲”，描述了肥胖之人的特征?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分^：“人有肥、有膏、有肉”，把形體充實的人分為3種體型：“肥人”皮肉豐滿，“膏人”肥胖臃腫，“肉人”健壯寬大而發(fā)育平衡。

1.2 肥胖的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認為本病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、地域因素、先天稟賦等因素有關，食積內(nèi)停、氣機郁滯、痰濕內(nèi)生等，久而久之均可導致膏脂內(nèi)聚發(fā)為肥胖。

1.2.1 飲食不節(jié) 《素問·通評虛實論篇》記載：“甘肥貴人，則高粱之疾也。”《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》指出：“濕從內(nèi)生，必其人膏梁酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。其人色白而肥，肌肉柔軟”[8]，說明飲食結(jié)構(gòu)偏嗜肥甘厚味，超出身體代謝所需，會引起食物代謝紊亂；或飲食過度，“飲食自倍，腸胃乃傷”。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》有言：“脾胃俱旺，則能食而肥”[9]，脾胃及腸道負擔加重，脾主運化功能受損，食積內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，日久形成肥胖。邢佳怡等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖患者的膳食結(jié)構(gòu)以高脂肪、高能量、低膳食纖維等為主。因此，飲食干預是是肥胖患者體質(zhì)量管理的關鍵環(huán)節(jié)，保持均衡的膳食結(jié)構(gòu)有助于改善肥胖。

1.2.2 勞逸失度 平常運動量過少，生活過于安逸，容易導致肥胖?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬门P傷氣，久坐傷肉”，《望診遵經(jīng)·居養(yǎng)望法相參》有言：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白……居養(yǎng)不齊，作息無度者易致脂肥停積而成肥人”[11]，闡述了機體肌肉活動過少，則氣血運行緩慢，氣機郁滯，膏脂聚集，發(fā)為肥胖。雒生杰等[12]研究表明，受試對象中肥胖和超重者運動量明顯減少，比較偏好安逸狀態(tài)，脂肪易在體內(nèi)沉積，而運動活躍者則有利于保持正常體質(zhì)量。

1.2.3 情志失調(diào) “思傷脾”，思慮過度會損傷脾臟，脾失健運則痰濕膏脂內(nèi)生?！芭瓊巍保问栊?，氣機壅滯，肝木克脾土；脾失健運，則水谷精微不能布散，痰濕內(nèi)聚引起肥胖。已有研究提示，抑郁與肥胖狀態(tài)可能互為因果[13]。抑郁患者心理壓力很大，精神高度緊張，作息不規(guī)律會逐漸形成肥胖。肥胖患者可能自卑敏感，肝氣郁而不舒，久之肥胖加重。

1.2.4 地域因素 《素問·異法方宜論篇》記載：“西方者，金玉之域，沙石之處……其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥”，西北之地盛產(chǎn)牛羊，人們飲食酥酪骨肉故而體肥，表明地域氣候等因素也會影響體形。楊招庚等[14]研究發(fā)現(xiàn)，近年來肥胖在我國呈增長趨勢，且腰圍分布、不同類型肥胖的發(fā)生率在不同地域人群中存在差異。

1.2.5 先天稟賦 先天稟賦可影響形體胖瘦，《醫(yī)學實在易·卷四·素盛一條》曰：“素稟之氣，由于先天……素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”[15]，朱丹溪在《格致余論·治病先觀形色然后察脈問證論》中指出：“肥人濕多”[16]，可見痰濕體質(zhì)的人容易出現(xiàn)肥胖。遺傳因素與肥胖的相關性研究是當前的熱點，肥胖受相關遺傳基因調(diào)控，多基因風險評分系統(tǒng)可以量化預測肥胖發(fā)生的風險[17-18]。隨著研究的深入和科學技術(shù)的發(fā)展，個體化減肥方案或許將成為可能。

因此，肥胖是由于飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、地域因素、先天稟賦等，加上痰濕、氣滯、血瘀、郁熱等病理因素導致膏脂在體內(nèi)堆積過多、體質(zhì)量增加發(fā)為肥胖。本病有虛實之分，多屬本虛標實，基本病機為脾氣虛衰、痰濕壅盛，其病位主要在脾胃，與腎密切相關，涉及肝、肺、心等。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 單味中藥

近年來有大量研究表明，多種中藥有減肥降脂的作用，曾有研究采用復雜網(wǎng)絡技術(shù)分析單純性肥胖的中藥用藥規(guī)律，結(jié)果顯示茯苓、白術(shù)、澤瀉、黃芪、陳皮、大黃等是治療單純性肥胖的常用核心中藥，均有調(diào)理胃腸、改善脂代謝等藥理作用[19]?，F(xiàn)代藥理研究表明[20-22]，茯苓可以提高超氧化物歧化酶濃度，抗脂質(zhì)過氧化，降低血脂血糖；白術(shù)促進胃排空及腸蠕動；大黃可促進腸道蠕動，減少腸內(nèi)水分吸收，促進排便。王曜暉等[23]發(fā)現(xiàn)，大黃能降低肥胖大鼠模型lee’s指數(shù)、血脂水平和丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶水平，從而發(fā)揮減肥效應。戴思恭《秘傳證治要訣及類方·卷之三·諸氣門》記載：“荷葉灰服之，令人瘦劣”[24]。李毛毛等[25]通過離體實驗證實，荷葉水提取物可下調(diào)肥胖大鼠脂肪組織PPAR-γ和瘦素蛋白的表達，減少體內(nèi)脂肪組織，發(fā)揮降脂減肥的功效。

2.2 辨證治療

中醫(yī)藥辨證治療單純性肥胖尚無統(tǒng)一的標準，近年來，眾多醫(yī)家對單純性肥胖的辨證分型展開研究，現(xiàn)從臟腑辨證和氣血津液辨證的角度對單純性肥胖的治療總結(jié)如下。

2.2.1 臟腑辨證

(1)脾虛濕阻證：此證多因脾氣虛弱，運化轉(zhuǎn)輸無力，水濕內(nèi)停，則見形體肥胖、肢體浮腫、神疲乏力；脾失運化，水谷精微不能上輸于腦則見眩暈；濕濁阻滯中焦，故見脘腹脹滿、納差。臨床上澤瀉湯加味[26]治療脾虛濕阻型肥胖取得良好療效，在改善體脂肪率方面優(yōu)于對照組，在降低體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，因此需要更多多中心、大樣本的隨機對照試驗得出準確的結(jié)論。健脾化濕方有益氣健脾、利濕化痰、和胃消積之效，可以緩解脾虛濕阻型肥胖患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且不引起肝腎功能損害[27]，但目前尚未有實驗研究探討其作用機制。

(2)胃腸實熱證：此證多由于痰濁膏脂在內(nèi)郁久化熱，或?qū)崯岱e滯胃腸，腐熟過度則消谷善饑；精微積聚則肥胖，內(nèi)有積熱故大便秘結(jié)。金代名醫(yī)劉完素創(chuàng)立名方防風通圣散，有表里雙解、清熱解毒之功，臨床觀察發(fā)現(xiàn)防風通圣丸的應用在體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、血清總膽固醇及甘油三酯等方面較治療前有明顯改善，且療效優(yōu)于口服減肥片對照組[28]。丁學屏[29]治療胃腸濕熱型肥胖患者頗有體會，其經(jīng)驗方泄熱化濁方顧護脾土、泄熱化濁，可以減少體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)，降低血清瘦素及炎癥因子水平，推測泄熱化濁方的減重減脂作用可能與炎癥狀態(tài)的改善有關，但未有實驗研究證明二者的關系。

(3)肝郁脾虛證：此證由于脾虛運化無力則痰濁內(nèi)生、情志不暢，可致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)則胸悶脅滿、喜太息；肝郁氣機不暢影響脾之轉(zhuǎn)輸則膏脂內(nèi)聚發(fā)為肥胖。大柴胡湯[30]能解少陽火郁、暢氣機、通腑泄熱，使水谷精微輸布正常，從而消除痰濕，減輕肥胖。馮博等[31]臨床研究表明，健脾調(diào)肝飲與二甲雙胍均能改善單純性肥胖患者體質(zhì)量、BMI、腰圍、血脂情況等，且在調(diào)節(jié)nesfatin-1、TC方面效果優(yōu)于二甲雙胍。盛昭園等[32]認為，肥胖患者以肝郁脾虛型多見，治療以疏肝解郁、健脾除濕為法，健脾疏肝降脂方對于肝郁脾虛型單純性肥胖有良好療效，能明顯降低瘦素、TC、TG及LDL-C水平，升高HDL-C水平，對于脂聯(lián)素水平的影響與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但需更大樣本試驗的進一步驗證。

(4)脾腎陽虛型:腎為先天之本，腎陽是諸臟陽氣的來源，腎陽不足易致脾陽虛損，出現(xiàn)腹部冷痛、下利清谷等；脾為后天之本，脾陽久虛及腎，而成脾腎陽虛，氣化不行，水飲內(nèi)停則肥胖、下肢浮腫；陽虛失溫煦則畏寒肢冷，中醫(yī)治療以溫腎、健脾、化痰為基本大法。司銀梅[33]研究中對照組采用飲食和引動療法，治療組在對照組的基礎上給予溫腎健脾化痰方治療，治療組患者的體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI、WHR及血脂等與治療前比較有明顯差異(P<0.05)，療效達90%，顯著高于對照組的66.67%。實驗研究表明，溫腎健脾化痰方[34]劑量依賴性地改善肥胖模型組大鼠的瘦素抵抗，激活瘦素介導的AMPK-ACC-CPT1信號通路，促進脂肪酸氧化，從而發(fā)揮降脂作用。

2.2.2 氣血津液辨證

(1)氣虛型：氣虛質(zhì)是容易導致肥胖的體質(zhì)之一[35]。氣虛而津液氣化失司，影響脾之散精，水谷精微運行輸布受阻，痰濕內(nèi)生，脂濁內(nèi)聚，日久產(chǎn)生肥胖。《丹溪心法·卷二·痰十三》有言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。[36]”《雜病源流犀燭·卷十六·痰飲源流》云：“蓋脾胃健運自無痰，故曰治痰先理脾胃。[37]”王琦[38]亦認為治療氣虛型肥胖的關鍵是健脾益氣，臨床常用黃芪補氣，蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，薏苡仁、茯苓、澤瀉等利濕，故脾的運化功能得以強健，水谷精微得以正常輸布，氣虛之體得以改善，從而減輕肥胖。

(2)痰濕內(nèi)阻型：飲食不節(jié)，脾失健運，導致津液內(nèi)停，痰濕由生，困遏清陽，則見頭身困重、乏力等，痰濕困阻中焦則見脘痞納呆、痰濕久聚化為脂濁，肥胖亦日益加重。劉霞[39]根據(jù)健脾利濕化痰的治則自擬平肥2號方，實驗證實平肥2號方和奧利司他治療均能有效控制大鼠體質(zhì)量，升高下丘腦抑制攝食基因POMC的表達，縮小脂肪細胞的直徑，且相比奧利司他組大鼠出現(xiàn)便溏、精神萎靡等副作用，說明平肥2號方更有優(yōu)勢。喻松仁等[40]研究發(fā)現(xiàn)，溫膽湯干預肥胖痰濕證大鼠模型可顯著減少體質(zhì)量，調(diào)節(jié)血脂，改善免疫細胞的表達，降低炎癥因子如 TNF-α、IL-6等水平，可見溫膽湯可通過調(diào)節(jié)機體免疫功能及炎癥反應，從而消除痰濕脂濁，達到減肥治療目的。

(3)痰瘀互結(jié)型：《醫(yī)學正傳·卷之六·瘡瘍》記載：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”[41]。脾乃氣血生化之源，脾主運化，若脾臟受損則脾運化水谷精微功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，痰濁凝聚，阻于脈道，日久血行瘀滯，形成痰瘀互結(jié)之證。王東根據(jù)脾虛痰瘀內(nèi)停的病機，以溫膽湯為基礎，自擬消脂減肥方治療此型單純性肥胖有良好療效[42]。曾有實驗研究證實[43]，痰瘀并治方(由蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、半夏、丹參、赤芍藥、茜草、山楂、香附等組成)可以降低單純性肥胖大鼠模型的體質(zhì)量指數(shù)，減少瘦素及胰島素含量，提高生長激素水平。

2.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法應用簡便、方法多樣、安全可靠，如針灸、推拿、穴位貼敷、穴位埋線等較為常用，治療單純性肥胖療效確切。

2.3.1 針灸療法 針灸療法包括毫針、電針、溫針等，在治療單純性肥胖上療效突出[44]。施潔等[45]認為，單純性肥胖本在脾胃，標為痰濕，將120例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組以健康宣教、合理飲食和運動，觀察組在對照組基礎上給予針灸療法健脾和胃、調(diào)氣通便等。結(jié)果表明，針灸可顯著降低TC、TG、LDL-C水平，提高血清HDL-C含量，減少促炎因子如TNF-α、CRP 及IL-6的表達，治療肥胖臨床總有效率為86.67%，高于對照組(71.67%)。復雜網(wǎng)絡技術(shù)分析結(jié)果提示，電針治療單純性肥胖的核心穴位以足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)為主[46]。一項薈萃分析表明[47]，針刺治療在降低體質(zhì)量及BMI方面優(yōu)于空白對照組和安慰針組，但納入文獻較少、質(zhì)量偏低，研究結(jié)果仍需要大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗來證實。針灸減肥臨床療效確切，其作用機制是當前研究的熱點。曾有研究表明[48-49]，針灸可通過調(diào)節(jié)脂代謝，促進能量代謝和脂肪分解；針刺亦可提高肥胖大鼠下丘腦瘦素受體基因表達，抑制下丘腦NPY基因表達[50]及食欲，減少能量攝入，取得減肥的療效。司原成等[51]研究發(fā)現(xiàn)，針刺降低小鼠腸黏膜組織炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α水平，下調(diào)腸黏膜TLR1和TLR2蛋白表達，改善腸黏膜免疫紊亂狀態(tài)，達到治療肥胖的目的。此外，針灸能抑制乙酰膽堿酯酶活性，降低丙二醛含量，激活超氧化物歧化酶，減少氧化應激，從而抑制肥胖的形成[52]。

2.3.2 推拿療法 推拿療法是指運用推、拿、捏、按、摩等手法，對體表施術(shù)部位施加壓力、溫熱等刺激，調(diào)節(jié)各經(jīng)脈經(jīng)氣，改善臟腑功能，從而發(fā)揮減脂減重的療效[53]。腹部推拿有效降低患者血清瘦素和血清胰島素樣生長因子水平，減少患者腰臀比，顯著改善單純性肥胖[54]。實驗研究表明[55]，扶脾抑胃法推拿能明顯減少大鼠體質(zhì)量和腹內(nèi)脂肪含量，降低血清TC、TG、LDL-C水平，提高血清HDL水平，因此減少脂肪生成，促進脂肪分解，發(fā)揮降脂及減肥的作用。目前較多研究證實，推拿治療單純性肥胖的臨床療效，然而對于其作用機制的探討仍不夠充分。

2.3.3 穴位貼敷 穴位貼敷發(fā)揮藥物和腧穴的雙重作用，可以維持一定的血藥濃度，從而達到調(diào)理臟腑功能和防治疾病的目的。尹麗麗等[56]研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷組總有效率84.5%，與針刺組(86.0%)無明顯差異，由此可見兩者治療單純性肥胖均療效確切，而穴位貼敷操作更為簡便，且無疼痛刺激，在實際應用中更易被患者接受?，F(xiàn)有研究多關注穴位貼敷單一療法或結(jié)合埋線、針灸等治療單純性肥胖的臨床療效[57-59]，尚未有實驗研究闡述穴位貼敷對于單純性肥胖的作用機制。

2.3.4 穴位埋線 穴位埋線是針灸療法的延伸，以線代針能夠長時間持續(xù)刺激穴位，調(diào)理氣血和臟腑功能，與傳統(tǒng)針灸相比，留針時間更長，復診次數(shù)減少[60]，操作簡便，廣泛應用于臨床。目前已有較多文獻報道穴位埋線治療肥胖的有效性。張鴻等[61]研究中穴位埋線組能明顯減少腰圍、臀圍、BMI等，改善血脂水平，且未發(fā)現(xiàn)不良反應，總有效率(97.5%)顯著高于針刺對照組(80.0%)。曾有薈萃分析結(jié)果顯示[62]，穴位埋線治療單純性肥胖的療效優(yōu)于對照組(包括針刺、電針、假埋線等)(OR=2.59, 95%CI(1.89, 3.55),P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學意義。大部分研究以體質(zhì)量、臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平等結(jié)局指標為主，遠期療效有待觀察，且其作用于肥胖的機制尚不明確，需要更進一步的臨床與實驗研究證實穴位埋線的療效，為其臨床推廣運用提供依據(jù)。

3 總結(jié)

單純性肥胖是一種慢性代謝性疾病，控制肥胖這一危險因素，可以減少心腦血管疾病的發(fā)生，中醫(yī)藥治療單純性肥胖方法多樣，單純性肥胖的相關研究受到越來越多的關注。

由以上述評可見，單純性肥胖多辨證為脾虛濕阻、胃腸實熱、脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)等，歷來醫(yī)家治療多從健脾祛濕、溫補脾腎、清熱解毒、化痰祛瘀等入手，通過單味中藥、中藥復方辨證論治、中醫(yī)外治法等可發(fā)揮治療作用，且毒副作用少，值得臨床推廣。

既往大量研究表明，中醫(yī)藥療法可以降低體質(zhì)量，下調(diào)血脂水平，調(diào)節(jié)機體免疫功能，從而達到減肥的治療效果。然而目前研究仍存在一些不足，單純性肥胖的中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一，臨床更多依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗，難以保證客觀性，不利于篩選出最佳的治療方案?，F(xiàn)有較多關于中醫(yī)藥療法治療單純性肥胖的研究，但樣本量太少，文獻質(zhì)量不高，缺乏嚴謹?shù)难芯吭O計，一部分臨床研究未提及隨機和分配隱藏的具體方法，可能增大偏倚風險，影響得出準確的結(jié)論。今后需要更多多中心、大樣本的隨機對照試驗觀察遠期療效，以證實中醫(yī)藥療法對于單純性肥胖的臨床療效。已有部分實驗研究探討中醫(yī)藥對單純性肥胖的作用機制，單味中藥、中醫(yī)復方等具有多成分、多靶點、多通路的作用特點，然而治療單純性肥胖的中藥有效成分研究不足，其具體的信號傳導通路及作用靶點仍不明確，新藥開發(fā)也有待推進。目前對中醫(yī)外治法的探討主要集中在臨床研究，仍未形成系統(tǒng)的治療規(guī)范，探討其機理的文獻不多，難以全面揭示其治療單純性肥胖的作用機制。

中醫(yī)藥在單純性肥胖的臨床治療中發(fā)揮著重要作用，能改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少不良反應。名老中醫(yī)在治療單純性肥胖方面積累了大量的經(jīng)驗，因此需要系統(tǒng)整理、發(fā)掘相關的經(jīng)驗用藥，探討診治的理論和思路，為單純性肥胖的臨床治療提供參考。然而其辨證分型未有統(tǒng)一的標準，因此需要制訂更加規(guī)范的診療方案及療效評價標準，開展多中心、大規(guī)模的臨床研究進行系統(tǒng)評價，為療效確定提供有力的循證依據(jù)。同時在分子和細胞層面，多學科聯(lián)合深入探討單味中藥、中藥復方、中醫(yī)外治法治療單純性肥胖的作用機制，后續(xù)需要進行更多實驗研究，尋求藥物作用的靶點，以期從分子和細胞水平等角度為其推廣運用提供參考，對發(fā)現(xiàn)治療單純性肥胖的新途徑具有重要意義。中醫(yī)藥治療單純性肥胖具有很廣闊的發(fā)展空間，后續(xù)研究應充分探索中醫(yī)藥治療單純性肥胖的優(yōu)勢。