孫云平 米元元 曲蓮蓮

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022;3.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 450001)

足下垂是一組因足的背伸動力喪失導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不能背伸的疾病[1]，常見于腓總神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)病、顱腦損傷、長期臥床、截癱、昏迷及腦卒中等患者[2-3]。有數(shù)據(jù)[4]顯示，腦卒中是世界第二大致死和致殘疾病，每年新發(fā)病例超過1300萬。在英國約有120萬腦卒中患者，其中20%～30%患者發(fā)生了足下垂[5]；而在我國，隨著社會人口老齡化的日益加快，腦卒中的發(fā)生率逐年增長，每年新發(fā)的腦卒中患者約為200萬，高達54%的患者發(fā)生足下垂[6-8]。足下垂可影響患者的站立、行走步態(tài)及行走能力，嚴重者需手術(shù)矯正，費用高昂，效果卻參差不齊，不僅延長了患者住院時間，增加患者醫(yī)療費用，最終還可能降低患者生存質(zhì)量，給患者生理和心理造成了極大的影響[6-8]。早期康復(fù)訓(xùn)練與良肢體擺放有助于預(yù)防腦卒中患者足下垂的發(fā)生[9]，調(diào)查[10]顯示，多數(shù)腦卒中早期患者都處于臥床不活動狀態(tài)。尤其ICU腦卒中患者，早期多處于昏迷狀態(tài)，康復(fù)鍛煉不足。目前，國外早期康復(fù)對象已經(jīng)轉(zhuǎn)向ICU，但在國內(nèi)特別針對于ICU意識障礙患者的早期康復(fù)還未普及[11]。這可能與臨床工作繁忙，科室缺乏相應(yīng)的康復(fù)治療師有關(guān)。因此，選取一種簡單易行的措施預(yù)防足下垂十分必要。本研究將被動腳踏車與可調(diào)式踝足矯形器(Ankle-foot orthosis,AFO)運用于ICU腦卒中昏迷患者，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年11月在我院ICU治療的腦卒中昏迷患者。納入標準:(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[12]。(2)年齡30～70歲。(3)發(fā)病至入院時間24 h以內(nèi)。(4)發(fā)病前下肢肌力及活動正常。(5)偏癱。(6)ICU住院時間超過4周。(7)神志昏迷。(8)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)腦卒中發(fā)病前存在足下垂。(2)非腦卒中原因引起偏癱。(3)入院前或住院過程中因骨折、下肢深靜脈血栓、外傷等其他原因無法穿可調(diào)式AFO和進行下肢功能鍛煉。按時間先后，將2017年12月—2018年11月收入的37例患者作為對照組，將2018年12月—2019年11月收入的39例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 按?？谱o理流程進行常規(guī)護理：密切觀察患者的生命體征、血流動力學(xué)、血糖、神志瞳孔、顱內(nèi)壓及頭部引流管引流情況，觀察患者下肢肌力及活動情況，間斷翻身。良肢位擺放，穿固定式AFO保持踝關(guān)節(jié)中立0°。

1.2.2觀察組 按?？谱o理流程進行常規(guī)護理。待患者生命體征平穩(wěn)，病情無進展24 h后[12]，即開始使用腳踏車(玖健,JJKF03-02B)與可調(diào)式AFO(ober,AO-36)對患者進行被動康復(fù)鍛煉。首先調(diào)節(jié)AFO關(guān)節(jié)處活動范圍，穿戴好AFO。再搖平床尾，固定腳踏車于床尾，調(diào)節(jié)底座于合適角度，置患者雙足于踏板上，通過粘帶調(diào)節(jié)固定，使患者靜止時膝、髖關(guān)節(jié)處于90°彎曲。設(shè)置腳踏車為被動模式，開始以10 r/min頻率進行2 min熱身運動，患者適應(yīng)后加速至15 r/min運動2 min,患者生命體征平穩(wěn)無不適后加速至20 r/min運動16 min。運動結(jié)束前，先降速至15 r/min運動2 min，然后降速至10 r/min運動1 min，最終逐漸停止[13]。2次/d，2次鍛煉在8∶00-21∶00完成，以促進患者正常作息及睡眠形態(tài)形成。運動過程中密切監(jiān)測生命體征變化，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時立即停止運動:SpO2降至90%以下；呼吸頻率>30次/min；平均動脈壓<40 mmHg或者>120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或上下波動20%；心率>140次/min或下降20%[13-14]。良肢位擺放時為患者穿戴可調(diào)式AFO?；紓?cè)臥位時，調(diào)整AFO固定踝關(guān)節(jié)于跖屈45°；仰臥位時，調(diào)整AFO固定踝關(guān)節(jié)于中立0°；健側(cè)臥位時，調(diào)整AFO固定踝關(guān)節(jié)于背伸30°。每2 h更換一次臥位[15]。

1.3評價指標 通過下肢有無伸肌痙攣，踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻程度等評價患者是否出現(xiàn)足下垂[2,16]。本研究在康復(fù)鍛煉4周后評估患者的下肢肌痙攣程度、踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻程度。

1.3.1踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻角度 患者仰臥位，置踝關(guān)節(jié)于中立位，量角器軸心位于踝中點下方約2.5 cm，固定臂平行腓骨長軸，移動臂平行第5跖骨，所測角度減去90°即得踝關(guān)節(jié)跖屈角度。患者仰臥位，量角器軸心置于跟骨外側(cè)面，固定臂平行脛骨長軸，移動臂平行足跟跖面，所測角度減去90°即得踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度[17]。正常人仰臥，踝關(guān)節(jié)有一定的跖屈與內(nèi)翻角度，發(fā)生足下垂后跖屈與內(nèi)翻角度增大。

1.3.2下肢改良Ashworth痙攣評分 使用改良Ashworth(MAS)量表來評定腓腸肌、比目魚肌與股四頭肌肌張力，分為0、1、1+、2、3、4一共6個等級，對應(yīng)轉(zhuǎn)化成計量資料：0、1、1.5、2、3、4。0分為正常肌張力，4分為僵硬[18]。

1.3.3其它并發(fā)癥 觀察兩組患者在踩腳踏車過程中有無心率加快、頭昏、喘息、及整喘等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻角度比較 兩組患者在鍛煉前踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)；鍛煉4周后，觀察組跖屈與內(nèi)翻角度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻角度比較 度

2.2兩組患者下肢肌肉痙攣程度 兩組患者在鍛煉前下肢肌肉痙攣程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)；鍛煉4周后，觀察組下肢肌肉痙攣程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者下肢肌肉痙攣評分比較 分

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組在踩腳踏車被動鍛煉過程中，1例患者出現(xiàn)1次心率加快明顯，波動較大，良肢位擺放穿戴可調(diào)式AFO過程無并發(fā)癥發(fā)生；對照組間斷翻身、良肢位擺放穿戴固定式AFO過程無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1被動腳踏車聯(lián)合可調(diào)式AFO應(yīng)用于ICU腦卒中昏迷患者的必要性和科學(xué)性 腦卒中患者因大腦低位運動中樞的抑制減弱，脊髓反射加強，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)控制調(diào)節(jié)能力失調(diào)，組成小腿三頭肌的腓腸肌與比目魚肌痙攣而脛前肌收縮無力，同時發(fā)病后長時間制動與廢用，兩組肌力失衡，從而發(fā)生足下垂[19-21]。足下垂可影響患者行走步態(tài)與行走穩(wěn)定性，降低患者的日?；顒幽芰Γ黾踊颊叩顾劳鲲L(fēng)險。雖然ICU腦卒中患者多處于昏迷狀態(tài)，但后期患者有神志恢復(fù)的可能，進而有日常生活活動的需求。指南[12]指出若腦卒中患者生命體征穩(wěn)定且癥狀體征不再進展，康復(fù)治療應(yīng)盡早介入。早期的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動為中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入本體感覺沖動，促進患者血液循環(huán)，改善下肢痙攣與肌肉萎縮癥狀，且可加強運動神經(jīng)傳導(dǎo)，促進恢復(fù)大腦中的運動神經(jīng)功能；同時，還可加強下肢雙側(cè)肌肉群平衡，提升肌力從而預(yù)防足下垂的發(fā)生[12，22-23]。本研究觀察組患者在生命體征平穩(wěn)，病情無進展24 h后開始進行康復(fù)鍛煉，且運動過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，如若患者生命體征出現(xiàn)較大波動立即停止鍛煉。觀察組患者在鍛煉過程中1例出現(xiàn)1次心率較大異常波動，休息2 h后再次開始鍛煉，未出現(xiàn)異常。而腳踏車與AFO可活動患者踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，且二者分別在臨床已有應(yīng)用，并取得不錯的效果[13,15,24]。因此將腳踏車聯(lián)合可調(diào)式AFO運用于ICU腦卒中昏迷患者進行被動鍛煉是必要且科學(xué)可行的。

3.2被動腳踏車聯(lián)合可調(diào)式AFO可預(yù)防踝關(guān)節(jié)異常模式發(fā)生 腦卒中患者運動神經(jīng)功能受損，踝關(guān)節(jié)控制調(diào)節(jié)能力失調(diào)，小腿三頭肌痙攣而脛前肌收縮無力[20]。早期佩戴AFO[23]可持續(xù)性控制和靜止性反射抑制來抵抗肌痙攣，引發(fā)分離運動，從而預(yù)防足內(nèi)翻、尖足及足下垂。然而踝關(guān)節(jié)需要一定活動以維持其正?；顒臃秶瑫r預(yù)防踝關(guān)節(jié)周圍肌群廢用性失用與周圍軟組織的攣縮、變性[15，26]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)于踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻程度，4周后觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；且觀察組4周后與4周前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。說明早期活動踝關(guān)節(jié)可改善踝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防踝關(guān)節(jié)異常模式發(fā)生，與趙亞麗等[14]研究結(jié)果一致。由于可調(diào)式AFO踝關(guān)節(jié)處采用分體式活動結(jié)構(gòu)，使患者在佩戴AFO時亦可通過踩腳踏車活動踝關(guān)節(jié)。同時良肢位擺放時佩戴可調(diào)式AFO，通過角度調(diào)整降低踝關(guān)節(jié)周圍肌群張力，維持了踝關(guān)節(jié)周圍肌肉長度[15，24]。

3.3被動腳踏車聯(lián)合可調(diào)式AFO可預(yù)防下肢肌肉痙攣 指南[12]指出,腦卒中臥床患者關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，是腦卒中早期康復(fù)的基礎(chǔ)和重點內(nèi)容之一?；颊呷糸L期臥床不活動，不僅易發(fā)生深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮，還易出現(xiàn)肌無力與肌痙攣等相關(guān)并發(fā)癥。ICU腦卒中昏迷患者無法下床主動活動，而腳踏車輕巧方便可放于床上，聯(lián)合可調(diào)式AFO可同時鍛煉踝關(guān)節(jié)與下肢肌肉。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后觀察組腓腸肌、比目魚肌及股回頭肌痙攣程度，明顯低于對照組(P<0.01)；且觀察組4周后與4周前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。因此，腳踏車聯(lián)合可調(diào)式AFO被動鍛煉不僅可以預(yù)防腓腸肌及比目魚肌痙攣，預(yù)防足下垂，還可以有效鍛煉股四頭肌。蔣華等[27]研究也證實不同被動運動方式中，被動腳踏車可能完成有效康復(fù)鍛煉。由于腳踏車是一種下肢活動訓(xùn)練器，可同時鍛煉患者的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)正常的活動范圍，通過鍛煉增加患者的活動耐力和下肢肌力，預(yù)防小腿三頭肌痙攣及脛前肌的廢用性萎縮[13]，從而預(yù)防足下垂。

3.4本研究的局限性 本研究的樣本量偏小，不足以代表所有腦卒中昏迷患者；且本研究未對轉(zhuǎn)科、出院患者繼續(xù)追蹤，ICU臥床期間被動功能鍛煉對患者今后步行能力的影響不知。今后需擴大樣本量、拓寬觀察面，開展多中心隨機對照研究，基于循證護理方法[22]探索腦卒中昏迷患者足下垂的預(yù)防方案。

綜上所述，本研究借助被動腳踏車與可調(diào)式AFO預(yù)防ICU腦卒中昏迷患者足下垂的方法是必要、安全科學(xué)且可行的。ICU腦卒中昏迷患者借助腳踏車與可調(diào)式AFO進行下肢踝關(guān)節(jié)、肌群被動鍛煉，可預(yù)防患者踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻與下肢肌痙攣，從而預(yù)防足下垂的發(fā)生。