劉麗 柏曉玲 唐四元

(1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013;2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

近年來，甲狀腺癌(Thyroid cancer，TC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性TC發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位[1]；在上海市部分地區(qū)，TC甚至已上升至女性惡性腫瘤發(fā)病的第1位[2]。研究[3]證實，TC患者中以20～24歲年齡組的青年女性發(fā)病率升高最快，約占總患病人群25.77%。傳統(tǒng)的甲狀腺開放切除手術(shù)不可避免地會在頸前區(qū)遺留“自殺性”切口瘢痕，而由于亞洲人群的體質(zhì)影響，黃種人甲狀腺術(shù)后更易形成較為明顯的瘢痕[4]。TC治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)不僅僅在于降低腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后，也還需要重視患者的生活質(zhì)量。甲狀腺術(shù)后瘢痕相關(guān)問題引起的負(fù)面影響通常被臨床嚴(yán)重低估，在亞洲和非洲加勒比海地區(qū)的患者中更為明顯，并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[5]。中國公民美容觀念調(diào)查結(jié)果[6]提示：19～39歲年齡段的青年是贊同美容的主要群體，且隨著年齡的增長，人們的贊同呈下降趨勢。青年女性通常需要經(jīng)歷學(xué)習(xí)深造，就業(yè)工作及婚姻等不同生活階段，因此，為深入挖掘青年女性TC患者術(shù)前及術(shù)后對頸部切口瘢痕美容的關(guān)注度及其真實內(nèi)心體驗，本研究對15例TC術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，同得結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣方法，抽取2019年12月—2020年1月貴州省人民醫(yī)院因TC術(shù)后隨訪復(fù)查的青年女性患者為研究對象，樣本量以資料達(dá)到飽和為原則[7]，最終選取15例患者作為訪談對象。瘢痕評分采用溫哥華瘢痕量表[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為TC并已行開放手術(shù)治療。(2)女性年齡<45歲。(3)意識清楚，精神狀態(tài)良好。(4)語言交流及理解無障礙。(5)自愿參與本項調(diào)查研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性較差的患者。(2)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等并發(fā)癥導(dǎo)致發(fā)音較為困難。(3)難以配合完成調(diào)查者。(4)患者資料收集不完整者。15例研究對象分別編號為P1～P15，一般資料，見表1。

表1 15例研究對象的一般資料

1.2研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對15例患者進(jìn)行面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談。由研究者對患者講解本次研究的目的與意義，以訪談提綱為工具。訪談提綱為：(1)術(shù)前您是否了解手術(shù)相關(guān)的知識和切口瘢痕問題？(2)術(shù)前您對切口瘢痕美觀有一定的預(yù)期嗎？(3)從目前來看，您對術(shù)后頸部瘢痕美觀度是否滿意？您現(xiàn)在感覺頸部瘢痕區(qū)域有什么不適？(4)您覺得這個切口瘢痕對您產(chǎn)生了什么影響？往后有什么問題是值得您擔(dān)憂的？(5)為了減少切口瘢痕帶來的影響，您覺得需要進(jìn)行哪些瘢痕干預(yù)措施嗎？(6)對于瘢痕帶來的不適問題，您需要我們?yōu)槟峁┦裁磶椭鷨?？在充分尊重患者個人意愿的情況下，整個訪談過程通過試探或者引導(dǎo)等方式鼓勵患者講述其內(nèi)心感受，表達(dá)其真實體驗，確保其在充分理解的基礎(chǔ)上獨立回答問題。訪談過程使用文字書寫及錄音筆記錄，收集資料與分析資料同步進(jìn)行，訪談時間控制在30～60 min(患者復(fù)查時等待血化驗報告期間)。

1.3資料分析 訪談結(jié)束后總結(jié)分析文字及音頻資料，將資料中的共性部分以研究者的語言組織并歸納為主題和次級主題。采用Colaizzi七步法[9-10]，仔細(xì)審核資料，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點和重要的陳述進(jìn)行編碼和分類；升華形成主題概念。分析過程有疑問之處請被訪者再次核對和確認(rèn)，以確保所分析資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前內(nèi)心矛盾、心理復(fù)雜

2.1.1術(shù)前手術(shù)方式選擇困難 TC患者一經(jīng)確診，通常需要進(jìn)行根治性手術(shù)才能治愈。但很多患者表示當(dāng)醫(yī)生建議自己采用腔鏡手術(shù)治療時，會陷入選擇兩難的困境，對“做無瘢痕腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)？”難以抉擇，往往需要考慮再三。部分患者會通過互聯(lián)網(wǎng)或者其他渠道幫助選擇手術(shù)方式。如P5：“我的一個醫(yī)生朋友擔(dān)心腔鏡手術(shù)切不干凈，以后說不定容易復(fù)發(fā)，所以我也不敢輕易嘗試。”P7：“我看網(wǎng)上說現(xiàn)在腔鏡技術(shù)還是處于試驗性階段，技術(shù)還不是很成熟，還不知道會不會影響腫瘤切除的徹底性，所以我想直接開刀省心點?！盤10：“我病房的其他幾個阿姨都是直接開刀的，我也沒有仔細(xì)考慮，腔鏡手術(shù)還有可能會中轉(zhuǎn)開刀?！?/p>

2.1.2內(nèi)心變化復(fù)雜 訪談對象中10例患者表示在決定行開放手術(shù)后對頸部瘢痕的預(yù)期有充分的思想準(zhǔn)備。其中8例患者認(rèn)為瘢痕應(yīng)該不會有明顯的影響，表現(xiàn)出充分的自信心。如P5：“因為我自己皮膚好，醫(yī)生說切口不會很長，也就5～6 cm，我覺得可以接受。”；P10：“我看我隔壁病床那個阿姨的切口看起來也蠻好的嘛，她那樣子的切口我可以接受”；P15：“我之前做過剖宮產(chǎn)，瘢痕都不怎么看得出來，這次應(yīng)該也不會有明顯的瘢痕吧?！倍?例患者表現(xiàn)為放任的態(tài)度，無論瘢痕愈合情況如何，患者都表示能夠接受。如P6：“我反正結(jié)婚了，又不找男朋友，有沒有瘢痕都無所謂，只要把病治好了就行。”其余5例患者對于頸部瘢痕的情況完全沒有預(yù)期，如P2：“我都沒有想過什么瘢痕的問題，我想的是這個病能不能早點治好，我整天都要被這個癌癥嚇?biāo)懒恕！?/p>

2.2術(shù)后初體驗：失落與痛苦

2.2.1心理上的失落感 頸前區(qū)皮膚切口承受一定的張力，加之術(shù)后短期內(nèi)存在術(shù)區(qū)局部創(chuàng)面水腫，因此，切口可能會出現(xiàn)腫脹、變形或者發(fā)硬等表現(xiàn)。盡管部分患者術(shù)前已有足夠的思想準(zhǔn)備，但全組5例患者在術(shù)后第一次切口換藥時覺得切口外觀(家屬用手機(jī)照相)與術(shù)前預(yù)期存在一定差距，心理上仍表現(xiàn)出失落和顧慮。如P2：“我感覺比我想象中要長點，而且切口中間還是凹進(jìn)去的?！盤4：“我這個切口看上去有點歪了一樣，不對稱。”P11：“引流管出來的地方好像要鼓出一塊來，我擔(dān)心切口里面是不是沒有長好？”

2.2.2生理上的痛苦感 切口在短期內(nèi)存在瘢痕重塑的過程，加之切口周圍腫脹，這個過程中很多患者存在不適感。本組10例患者訴切口周圍疼痛或瘢痕不適癥狀。如P4：“切口旁邊還是有點疼痛，我每天用熱毛巾敷一敷，比之前稍微好點。”P6：“這個切口還是有點癢嗖嗖的，偶爾還有點刺痛，我媽說這是在長傷口，所以我也不敢弄它?！盤10：“我發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在喉嚨時不時還是有點痛，咽口水的時候從鏡子里看感覺這個疤痕跟著喉嚨一起上下動?！?/p>

2.3瘢痕帶來的病恥感

2.3.1自我形象紊亂 頸前區(qū)瘢痕會給患者遺留難以磨滅的體表印記，導(dǎo)致患者在頸部外觀上出現(xiàn)自我形象紊亂，給患者帶來了很多的苦惱，甚至出現(xiàn)中度水平以上的病恥感[11]。如P7：“我男朋友說這個瘢痕有點丑，都不想看到我脖子?！盤14：“前兩天相親的時候?qū)Ψ竭€問我這個瘢痕是怎么回事，我都懶得跟他解釋，而且人家好像對我這個有點嫌棄的樣子。”

2.3.2負(fù)性情緒 本組多數(shù)患者在疾病治愈后開始關(guān)注疾病和瘢痕給自身生活帶來的苦惱和不便，5例患者出現(xiàn)了不同程度的消極，抑郁等負(fù)性情緒，甚至認(rèn)為疾病可能會影響自身工作和事業(yè)的前途，導(dǎo)致嚴(yán)重的自信心挫敗感。如P2：“回去上班后復(fù)雜一點的事情我都做不好了，我怕這樣下去自己以后會不會什么都做不了?！盤5：“我覺得手術(shù)后我說話的聲音還是有點低，說話多了容易聲帶疲勞，上課教書可能還要等一段時間，反正現(xiàn)在畢業(yè)班是帶不下去了。”P10：“我們科護(hù)士長已經(jīng)不讓我再繼續(xù)倒晚夜班了，我先適應(yīng)看看再說，不行的話我再向護(hù)理部申請把我調(diào)到其他輕松一點的科室去?！盤13：“我那些同學(xué)知道我得這個病，竟然還問我(甲狀腺癌)會不會傳染，簡直是不可理喻！”

2.4渴望術(shù)后瘢痕的彌補(bǔ)和改善

2.4.1切口瘢痕的自我隱藏 在穿低領(lǐng)衣服時頸前區(qū)瘢痕可能會暴露在外面而被人所見。在瘢痕的應(yīng)對方式上，本組7例患者不愿意讓別人察覺到瘢痕的存在而主動采取瘢痕隱藏措施。如P3：“我現(xiàn)在佩戴的這個項鏈正好可以遮住這條傷疤，下次再挑一個那種比較寬一點的項鏈?！盤7：“冬天盡量穿高領(lǐng)衣服吧，夏天我也不知道怎么辦，實在不行就戴個項鏈?！盤13：“如果這個瘢痕以后還是這么明顯的話，我就去做個瘢痕的紋身，把它遮住?！?/p>

2.4.2積極的瘢痕康復(fù)治療 瘢痕除了皮膚外觀上的改變以外，還會存在瘢痕瘙癢及疼痛等感覺異常表現(xiàn)。本組8例患者在醫(yī)生的建議下接受了瘢痕康復(fù)治療，其中6例使用了硅凝膠敷料等祛疤材料，2例采用了激光治療。但患者也會對疤痕康復(fù)治療表示憂慮，對治療效果期望不高。如P5：“美容科的醫(yī)生說(祛疤藥物)越早用效果越好，但我現(xiàn)在每天工作都很忙，有的時候都忘記了，都沒有空去管這個瘢痕?！盤14：“這個瘢痕現(xiàn)在倒也沒有什么異樣的感覺，貼這個祛疤貼反而有很多人問東問西的，所以有的時候就沒有堅持去貼。”

2.5術(shù)后懊悔感與現(xiàn)實感并存 根據(jù)患者個人體質(zhì)的情況，瘢痕產(chǎn)生后會發(fā)生不同的結(jié)局。一般情況下瘢痕生長1年左右達(dá)到瘢痕成熟期[4]，逐步變淡，甚至難以察覺；但有些患者則逐漸增厚增寬，形成瘢痕疙瘩。訪談過程中，5例患者表達(dá)了她們的懊悔心情。如P3：“我之前很早就知道我甲狀腺有個結(jié)節(jié)，就是沒有怎么重視，一拖就把病拖嚴(yán)重了。要是我這個手術(shù)早個半年做，這個切口應(yīng)該也不會這么長?！盤5：“我原本想這個瘢痕應(yīng)該不會很明顯吧，要是當(dāng)時早點用些祛疤藥會不會好一點？”P11：“當(dāng)時要是選擇做腔鏡手術(shù)的話，可能就沒有這么難看的瘢痕了，多花10萬塊錢我也愿意?！钡蠖鄶?shù)患者還是表現(xiàn)出了積極樂觀的心態(tài)，在得知疾病治愈后也能夠欣然接受這個現(xiàn)實。如P4：“這個瘢痕以后應(yīng)該不怎么看的出來吧。反正現(xiàn)在腫瘤切除了，病治好了就行，其他都不重要?！?/p>

3 討論

3.1術(shù)前重視護(hù)患溝通和美容需求評估 本研究結(jié)果顯示，不同TC患者術(shù)前及術(shù)后在頸部瘢痕美容的關(guān)注度和接受度上存在較大差異，反映了社會各層面的青年女性對于美的不同需求。即使部分患者在思想上對瘢痕的美觀已有一定的心理準(zhǔn)備，但術(shù)后實際情況與心理預(yù)期仍然存在一定的差距。很多患者術(shù)前考慮更多的是手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)徹底性以及手術(shù)費用等情況，而對瘢痕的遠(yuǎn)期影響沒有充分而直觀的認(rèn)知。因此，術(shù)前護(hù)理措施上應(yīng)該充分利用信息需求評估工具獲取患者的多種信息需求[12]。TC圍術(shù)期患者信息需求水平較高，應(yīng)根據(jù)患者不同文化程度、疾病不確定感水平以及性別等給予針對性的信息支持[13]。尤其針對青年女性以及既往曾有過手術(shù)史且切口瘢痕明顯的患者，應(yīng)該重視患者是否存在美容需求，給予患者強(qiáng)調(diào)瘢痕美觀度的問題，指導(dǎo)患者合理選擇手術(shù)方式，避免術(shù)后患者出現(xiàn)遺憾和懊悔。術(shù)前應(yīng)該通過對患者情況(如年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等)進(jìn)行全面評估，為患者提供更具個性化的護(hù)理干預(yù)方案[14]，包括給患者觀看印有不同類型切口瘢痕的宣傳展板或宣傳冊等以更為直觀進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，提高患者對瘢痕的認(rèn)知程度。

3.2術(shù)后提供全面的出院指導(dǎo) TC患者出院后短期內(nèi)需要快速適應(yīng)手術(shù)后的各種不適，這些不適容易促使患者產(chǎn)生很多負(fù)性情緒，甚至?xí)绊懟颊呱尜|(zhì)量[15]。因為手術(shù)后呈現(xiàn)的外觀是切口瘢痕，很多患者通常僅僅通過切口愈合的好壞來簡單判斷手術(shù)是否成功。術(shù)后一旦出現(xiàn)切口滲液、疼痛、瘙癢或者切口周圍腫脹等情況，患者的心理反應(yīng)可能會很強(qiáng)烈。因此，在出院前應(yīng)該與患者進(jìn)行有效的健康宣教和全面的出院指導(dǎo)，以便于患者能夠正確地對待切口出現(xiàn)的情況。

3.3提倡早期的瘢痕康復(fù)治療 很多患者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)完成后疾病就已經(jīng)“治愈”了，但是，門診定期隨訪復(fù)查以及瘢痕康復(fù)治療也應(yīng)在術(shù)后早期提上日程。由于目前尚無技術(shù)和手段在術(shù)后早期能夠準(zhǔn)確預(yù)判患者切口瘢痕的情況[16]，因此，為避免日后形成嚴(yán)重影響頸部美觀的瘢痕疙瘩，建議所有患者在術(shù)后早期到醫(yī)學(xué)美容科(或整形外科)評估瘢痕康復(fù)治療的必要性。

3.4給予長期的心理輔導(dǎo)和精神支持 TC手術(shù)作為一種外界的刺激，加之手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及頸部瘢痕等引起的不適感，常使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者無法在短時間內(nèi)擺脫這種陰霾。研究[17]表明：甲狀腺切除術(shù)后患者重度抑郁癥的發(fā)生率明顯增加，并可持續(xù)1～2年。這些問題也是需要亟待醫(yī)護(hù)人員，患者家屬以及社會共同重視的。

出院前應(yīng)與患者及家屬說明TC預(yù)后情況，采用激勵式護(hù)理方法緩解其負(fù)性情緒[18]，樹立其積極樂觀向上的心態(tài)，以便于患者能夠從容地面對這個疾病，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。術(shù)后門診定期復(fù)查隨訪時應(yīng)給予患者更多的心理輔導(dǎo)和精神支持?；颊弑救艘惨{(diào)整心態(tài)，積極面對，不應(yīng)有自卑和逃避心理，在藥物調(diào)整好后一般能夠勝任正常工作，患者自身也要積極參與到生活和社會的各個角色中去?；颊呒覍賾?yīng)充分認(rèn)識這個疾病，不能輕視但更不能夸大這個疾病的危害，并在精神上給與患者更多的關(guān)愛，不讓患者自身感覺孤單無助，建議患者家屬也共同參與到患者服藥的監(jiān)督和疾病的定期管理中來。而在社會層面，更不要對患者抱有歧視和偏見，應(yīng)該給予患者更多的精神上的包容和支持，以免患者在回歸社會后背負(fù)無形的壓力。

綜上所述，針對青年女性患者醫(yī)護(hù)人員可在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行“美容需求”篩查，以便于更好地為患者提供個體化的護(hù)理和治療方案。青年女性患者術(shù)后可能由于瘢痕的影響出現(xiàn)心理應(yīng)激狀態(tài)，容易產(chǎn)生壓力、焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者家屬和社會的支持下針對頸部瘢痕產(chǎn)生的美觀改變及不適感做好全面細(xì)致的宣教和指導(dǎo)，引導(dǎo)患者采取積極樂觀的應(yīng)對方式。