郝冬林，汪 悅，高忠恩△

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

溯自周秦之際，中醫(yī)學(xué)就有了對(duì)“痹證”的認(rèn)識(shí)，最早在長沙馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中便有“疾畀”(痹)的記載，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》則奠定了痹證的理論基礎(chǔ)。迄至金元時(shí)代，史稱“金元四大家”的劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪摒棄宋以來醫(yī)家多默守的《太平惠民和劑局方》以“一方通治諸病”之弊，提出不同治病主張，開創(chuàng)后世中醫(yī)派別先河。正如《四庫全書》評(píng)價(jià)道：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！倍鹪拇蠹覍?duì)痹證病因病機(jī)提出的不同觀點(diǎn)和治痹之法，進(jìn)一步推動(dòng)了痹病學(xué)的發(fā)展[1]。

1 劉完素——秉典創(chuàng)新，辨證論痹

1.1 秉承經(jīng)典，創(chuàng)立新說

劉完素臨床診治多秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想：“蓋濟(jì)世者憑乎術(shù)，愈疾者仗乎法。故法之與術(shù),悉出內(nèi)經(jīng)之玄機(jī)”[2]，并編撰了許多與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》相關(guān)著作，如《素問病機(jī)氣宜保命集》《內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣要旨論》《傷寒直格》以及與《局方》并稱為“南局北方”的《素問宣明論方》等。他對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)中，秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”及“風(fēng)寒濕三氣偏盛”的學(xué)術(shù)思想，但又尊經(jīng)而不泥古，根據(jù)臨床實(shí)際創(chuàng)立新說，如以《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條為綱，創(chuàng)造性地增加了“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于火”的病機(jī)，認(rèn)為“火灼真陰，血液衰少”可導(dǎo)致“皮膚皴揭而澀”，甚則“麻痹不仁”，對(duì)后世五淫痹之“燥痹”的病因病機(jī)有著指導(dǎo)意義[3]；治療要“切忌辛溫大熱之烏附之輩”，應(yīng)“通經(jīng)活絡(luò)，投以寒涼之品”，以達(dá)到“養(yǎng)陰退陽，血脈流通，陰津得布，肌膚得養(yǎng)”，并創(chuàng)立麥門冬飲子，成為目前臨床治療干燥綜合征的常用方劑；他認(rèn)為“陽氣多，陰氣少，陽熱遭其陰寒”可發(fā)生熱痹，并出現(xiàn)“肌肉熱極……皮色變”的臨床表現(xiàn)，主張犀角、羚羊角等寒涼之藥治療熱痹，為后世熱痹證型的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1.2 治痹求本，辨證治痹

劉完素臨證治痹的首要之務(wù)當(dāng)“明察病機(jī)”，“察病機(jī)之要理, 施品味之性用， 然后明病之本焉。故治病不求其本, 無以去深藏之大患”[2]15，只有把握風(fēng)寒濕等邪氣之本質(zhì)，明辨病機(jī)，才能為正確施治提供可靠保證。他雖主寒涼立法，但治痹卻非諸用寒涼之藥，而是講究辨證治痹。在《素問玄機(jī)原病式》中提到治痹之法：“大凡治病必求所在……病氣熱則除其熱，寒則退其寒，六氣同法。瀉實(shí)補(bǔ)虛，除邪養(yǎng)正，平則守常，醫(yī)之道也！豈可見病已熱，而反用熱藥，復(fù)言養(yǎng)水而勝心火者。[4]”其《素問宣明論方》列方348首, 據(jù)統(tǒng)計(jì)66%方劑多為寒熱并用，偏于溫?zé)岬恼?1%, 而偏于寒涼的用方僅占13%；且首次將行痹、痛痹、著痹、熱痹等諸痹單獨(dú)列舉，依據(jù)不同證型特點(diǎn)辨證用方，如附子丸治療因陽氣少、陰氣多、氣血不行所致痹氣證；用附子湯治骨痹，防風(fēng)湯治行痹，加減茯苓湯治痛痹，茯苓川芎湯治著痹，升麻湯治熱痹以及防風(fēng)通圣湯治風(fēng)熱走注疼痛麻痹。另對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“周痹”之病，不但豐富了其論述：“在血脈之中，隨上下，本痹不痛今能上下周身，故以名之”[5]，而且提出用大豆蘗散以及針刺曲垣、膈俞、足臨泣、灸曲垣治之，其自創(chuàng)防風(fēng)湯更是現(xiàn)代臨床常用治療痹證有效的代表方劑。觀其治痹所用方藥，處方靈活，寒涼溫?zé)?，攻補(bǔ)兼施，各選其宜，隨證治之。

2 張從正——攻邪治痹，注重通陽

2.1 首提“濕熱”為痹證之源及痹證鑒別

張從正前從劉完素之學(xué)，后啟朱丹溪之論，在《儒門事親》中首次提出“痹證以濕熱為源，風(fēng)寒濕為兼”的論點(diǎn)，認(rèn)為濕熱也是致痹的主要原因之一，“所受之邪各有淺深，或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不縮，寒則蟲行，熱則縱緩，不相亂也”[6]。并用類比的方法詳細(xì)鑒別分析“風(fēng)、痹、痿、厥”四證關(guān)系：“夫風(fēng)痹痿厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之……夫四末之疾，動(dòng)而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，其狀未嘗同也，故其本源又復(fù)大異”[6]6。另外還指出，各種痹證致病特點(diǎn)不同，如行痹多旦劇夜靜，痛痹多旦靜夜甚，著痹多肌肉削而著骨，對(duì)后世臨床痹證之鑒別診斷具有實(shí)際意義。

2.2 善用汗、吐、下三法以通陽治痹

張從正善于根據(jù)病邪的性質(zhì)、部位深淺，采用汗吐下三法使得邪祛則陽氣通達(dá)，氣血自暢，痹證自除?！度彘T事親》云：“諸風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去，或發(fā)疼痛走注，麻痹不起及四肢腫癢拘攣，可汗而出之，風(fēng)痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之。[6]36”臨床常先用郁金散吐之，次服導(dǎo)水丸，輕寒之藥泄之，再以辛溫之劑發(fā)散汗出，如此涌吐以滌寒痰，蒸汗以疏經(jīng)絡(luò)，滲下分解濕滯，即“去邪以安正”，再用“當(dāng)歸、芍藥、烏附，行經(jīng)和血之藥”才可事半功倍，痹病乃愈。他還指出風(fēng)痹可用越婢加術(shù)附湯，輕則用防風(fēng)湯加威靈仙、伸筋草等；寒痹則用烏頭湯或五積散，上肢痛甚加片姜黃，下肢痛甚加五加皮；濕痹用神效黃芪湯去蔓荊子，加防風(fēng)、羌活、桂枝或用除濕蠲痹湯加薏苡仁、秦艽、防風(fēng)之類；濕熱痹濕甚肢體煩痛、手足沉重用蠲痹湯；熱偏甚熱流四肢、諸節(jié)腫痛用千金犀角散，加秦艽、防己、酒黃柏等藥物。如其治痹：“陳下酒監(jiān)魏德新，因赴冬選，犯寒而行、真氣原衰，加之坐臥冷濕，飲食失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后兼痛，痿厥嗜臥。[6]8”此例以寒氣勝之痛痹，故以“玲瓏灶、用蒸氣法溫運(yùn)通脈”，內(nèi)服苓、術(shù)、官桂助脾土以制寒水之勢上凌，溫散寒濕而止痹痛，并針刺腎俞、太溪兩穴輔治，以宣暢少陰腎經(jīng)的陽氣，陽通則痹解，重視內(nèi)外之法以治痹。

2.3 重視痹證恢復(fù)期調(diào)護(hù)：

此外，張從正還注重痹證恢復(fù)期飲食調(diào)攝及調(diào)暢情志。認(rèn)為治病當(dāng)論藥攻，但養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)，將“谷肉果菜”比喻“君之德教”，謂之“梁肉”“汗下吐之法猶君之刑罰”，當(dāng)“病之去也，粱肉補(bǔ)之”[7]，強(qiáng)調(diào)食療對(duì)痹證后期恢復(fù)具有積極影響。并提出“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之。喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之”[6]75，這對(duì)久痹不愈或因郁致病等產(chǎn)后痹具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

3 李東垣——脾胃為本，升陽蠲痹

3.1 脾胃所傷，痹病由生

李東垣認(rèn)為“人之一身，脾胃為主”，脾胃為氣血生化之源,元?dú)庵荆庩枤鈾C(jī)升降之樞紐，若脾胃功能正常則百病不生；若“脾胃一傷，五亂互作”，如遇風(fēng)寒濕等邪氣，可致筋骨不堅(jiān)，經(jīng)隧不暢，四肢不用，易生痹病。“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”[8]，提出“脾胃所傷”為痹證主要發(fā)生原因之一，豐富了痹證的病因?qū)W說。

3.2 痹證論治，首辨外感內(nèi)傷

在痹證辨證論治中李東垣強(qiáng)調(diào)首先要辨外感還是內(nèi)傷：“若外傷風(fēng)寒，是腎肝之氣已絕于內(nèi)。腎主骨，為寒；肝主筋，為風(fēng)……得病之日，便著床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能動(dòng)搖，乃形質(zhì)之傷”[9]，說明外感風(fēng)寒之邪癥狀表現(xiàn)多在體表，肌肉同筋骨相連，風(fēng)寒外束，寒傷于形，致筋攣骨痛，臥床難以運(yùn)動(dòng)自如，這是外傷致痹的機(jī)理；“內(nèi)傷等病是心肺之氣，已絕于外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收”[9]10。脾胃之氣受病，心肺精氣已絕，營衛(wèi)失據(jù)，癥狀表現(xiàn)為少氣懶言、手足軟弱、沉困好睡、精神不振等，出現(xiàn)“骨消筋緩”的病理狀態(tài)，成為內(nèi)傷致痹的機(jī)理。

3.3 善用風(fēng)藥，升陽蠲痹，分經(jīng)治痹

李東垣認(rèn)為“諸風(fēng)皆能勝濕”，善用風(fēng)藥以勝濕散郁、升陽蠲痹。對(duì)外感痹證常用羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡、防風(fēng)、葛根等味薄清輕發(fā)散之藥物，既可祛風(fēng)散寒除濕，又能升發(fā)脾之清陽，使得清陽以升，濁陰自降，諸癥可解，如羌活勝濕湯、通氣防風(fēng)湯等；對(duì)于脾胃虛弱、風(fēng)寒濕之邪乘虛而侮者，則用人參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾益胃；蒼術(shù)、豬、茯苓及澤瀉淡滲利濕醒脾，再配以柴胡、升麻等風(fēng)藥，使脾陽升清，氣機(jī)暢達(dá)，氣血充盈；對(duì)于陽氣被遏、日久化熱、濕熱蘊(yùn)伏之熱痹，取“火郁發(fā)之”之意，用升麻、葛根之風(fēng)藥，補(bǔ)益與升散并用，使陽氣得升，清氣上浮，郁火消散，氣機(jī)暢達(dá)，陰陽相濟(jì)，代表方劑如補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸拈痛湯、升陽散火湯等，現(xiàn)在當(dāng)歸拈痛湯臨床常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)而兼風(fēng)濕表證者。李東垣還根據(jù)不同引經(jīng)藥物治療痹痛，如升麻、白芷、葛根可用于“臂之前廉痛者，屬陽明經(jīng)”者；太陽經(jīng)者可用藁本、羌活；“屬少陽者”以柴胡行之；“內(nèi)廉痛者，屬太陰經(jīng)”以升麻、白芷、蔥白行之；細(xì)辛、獨(dú)活可治少陰者。

4 朱丹溪——痰瘀論痹，滋陰療痹

4.1 首立“痛風(fēng)”名，從痰瘀論痹

朱丹溪在對(duì)痹證認(rèn)知中首立“痛風(fēng)”之名，由于素人陰虛火盛，“血受熱自沸騰”，后因涉水遇冷，或久居濕地，或當(dāng)風(fēng)受涼，“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀”而成痹。認(rèn)為“濕痰濁血流注”是其發(fā)生病機(jī)，在臨床實(shí)踐中以氣血痰郁為綱，以人的體質(zhì)作為辨證論痹的客觀依據(jù)，強(qiáng)調(diào)從痰瘀論痹。《丹溪心法》中載有：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢體痛，是血虛”[10]，說明已關(guān)注到人的體質(zhì)和痹證發(fā)病是相關(guān)的。另有記載“惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”[11]，并在《金匱鉤玄》中指出“濕痰死血”可致“十指麻”，認(rèn)為痰瘀之邪既是痹證發(fā)生原因又是痹證病理產(chǎn)物。若人嗜食肥甘厚味，易痰濕內(nèi)生，阻礙脈道，氣血不通，發(fā)為痹證；痹證日久，氣血不暢，氣滯濕阻，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，可加重痹證，這對(duì)于后世活血化瘀、祛痰化濁治療痹證有著深遠(yuǎn)影響。已故國醫(yī)大師朱良春所創(chuàng)的泄?jié)峄?、蠲痹通絡(luò)法治療痛風(fēng)深受其影響。

4.2 注重養(yǎng)血，滋陰療痹

朱丹溪治痹反對(duì)妄用溫燥，以免劫傷陰血，注重養(yǎng)血，滋陰療痹，常用補(bǔ)血滋陰之當(dāng)歸、芍藥、龜甲、熟地黃、四物湯等，配以清熱、祛痰化瘀以調(diào)暢氣血?！耙蛴跐裾?，蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝；因于痰者，二陳湯加加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)；因于血虛者，用芎歸之類，佐以紅花、桃仁”?！叭缡萑酥?jié)痛，是血虛，宜四物加防風(fēng)、羌活。如瘦人性急躁而肢節(jié)痛，發(fā)熱，是血熱，宜四物湯加黃芩、酒炒黃柏”[10]181。并注重引經(jīng)藥物的使用：“凡治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨(dú)此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛處”。自創(chuàng)治痹代表方如上中下通用痛風(fēng)方、二妙散、加味四物湯[12]，均被后世證明是行之有效的臨床常用方劑。其中上中下通用痛風(fēng)方更能疏散風(fēng)邪于上，清熱利濕于下，活血化痰、消滯和中，上中下痹皆宜用。

金元四大家治痹雖各有主張，但卻一脈相承，他們將各自學(xué)派學(xué)術(shù)特點(diǎn)用于痹證治療之中，開創(chuàng)了痹病學(xué)術(shù)百家爭鳴局面，豐富了痹證的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世醫(yī)家治痹有著深刻影響。