何 誠，萬文俊

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院康復(fù)科，武漢 430000)

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月至2019年2月收治的腦卒中患者病例120例，隨機分為治療組、對照組1及對照組2各40人。治療組使用頭電針結(jié)合新Bobath技術(shù)治療，對照組1使用頭電針結(jié)合體電針治療，對照組2使用體電針結(jié)合新Bobath技術(shù)治療。其中腦梗死52例，腦出血68例。治療組中男性21例，女性19例，年齡在40～72歲，平均年齡(48.42±3.36)歲，病程在1～5個月，平均病程(3.62±1.18)個月，疾病類型有腦梗死24例，腦出血16例；對照組1中男性20例，女性20例，年齡在42～70歲，平均年齡(46.43±3.38)歲，病程在2～5個月，平均病程(3.58±1.16)個月，疾病類型腦梗死25例，腦出血15例；對照組2中，男性22例，女性18例，年齡在38～71歲，平均年齡(46.28±3.27)歲，病程1～6個月，平均病程(3.66±1.21)個月，病例類型腦梗死23例，腦出血17例。3組患者性別、年齡、病程及疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得武漢中心醫(yī)院院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照周東主編《神經(jīng)病學(xué)》[9]中大動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

大動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：中老年患者；有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中危險因素者；安靜狀態(tài)下或活動中起病；病前有反復(fù)的TIA發(fā)作；癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損；梗死范圍與某一腦動脈的供應(yīng)區(qū)域相一致；頭部CT在早期多正常，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)低密度灶；DWI和PWI有助于早期診斷，血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動脈。

腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn):50歲以上中老年患者；有高血壓病史；活動中或情緒激動時突然起病，血壓常明顯升高；出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)；有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙；頭部CT檢查可見高密度出血灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)但無嚴(yán)重其他器質(zhì)性病變者；病情穩(wěn)定48 h以上，病程≤6個月；出現(xiàn)下肢運動功能障礙；首次患??；神智清楚可配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

病情波動、生命體征不穩(wěn)定者；顱腦大面積梗死或出血，雙側(cè)半球損傷者；未出現(xiàn)下肢運動控制障礙；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎并發(fā)癥者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

符合入選標(biāo)準(zhǔn)但因各種原因未完成全部實驗過程者；受試者依從性差且發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受治療者；剔除病例數(shù)若超過計劃觀察數(shù)20%則應(yīng)替補同額病例數(shù)。

從表1可以看出，青薯9號出苗率均在92%以上，株高在70～73 cm，表明在本試驗條件下對出苗率和株高影響不顯著。單株塊莖重處理B最高，處理A最低。商品薯率處理B最高，處理D最低，而在產(chǎn)量相同的情況下商品薯率越高收益越高。

2 治療方法

2.1 治療組

頭電針治療：①針刺選穴：根據(jù)中國針灸學(xué)會制訂的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[10]，取健側(cè)頂顳前斜線(前頂至懸厘)(運動區(qū))上1/5區(qū)域；②操作方法：常規(guī)碘伏消毒，選用0.25×40 mm鵬世牌一次性針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司)，在頂顳前斜線上1/5區(qū)域從上而下連刺3針(即三段接力刺法：將該線分作3等份，依次沿該線透刺3針)。針尖與頭皮呈30°夾角，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時，使針與頭皮平行刺入1.0寸，得氣后前后2針連接HANS-200 A型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司)，連續(xù)波，電流強度1～2 mA(以患者可耐受，能繼續(xù)治療為度)，頻率15 Hz，留針30 min。

新Bobath技術(shù)：采用促通技術(shù)進行患側(cè)下肢康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者良肢位擺放，對下肢關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶進行擠壓、牽伸，以增加本體感覺刺激，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮；治療師輔助下雙橋訓(xùn)練，調(diào)整患者雙膝屈曲角度，以提高患側(cè)股四頭肌和小腿三頭肌的肌力和肌張力；在腹部核心肌群穩(wěn)定安全的前提下，做下肢的同時屈或同時伸及交替訓(xùn)練；坐位下進行患側(cè)軀干的輔助-主動伸展運動，在立位下進行雙腳并攏無支持站立訓(xùn)練及轉(zhuǎn)身訓(xùn)練，逐步由坐到站，繼而進行日常生活能力鍛煉，如上下樓梯、穿衣等。手法治療每次30 min，每天1次。每次在頭電針治療結(jié)束后，再進行新Bobath技術(shù)治療，每日1次，連續(xù)6 d為1個療程，間隔休息1 d，共2個療程。

2.2 對照組1

頭電針治療：方法同上。體電針治療：①針刺選穴：根據(jù)《石學(xué)敏實用針灸學(xué)》[11]體針取穴方法，取患側(cè)下肢的穴位環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、昆侖；②操作方法：患者向健側(cè)側(cè)臥，取穴定位后局部常規(guī)消毒，環(huán)跳選用0.30×75 mm鵬世牌一次性針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司)，針尖略向下方斜刺2.0～3.0寸，局部酸脹，有麻電感向下肢放散即為得氣。風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、昆侖選用0.25×40 mm針灸針，風(fēng)市、陽陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸，懸鐘、解溪、昆侖直刺0.5～0.8寸，得氣后環(huán)跳+風(fēng)市、足三里+懸鐘2組穴位分別連接HANS-200 A型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司)，連續(xù)波，電流強度1-2 mA(以患者耐受為度)，頻率2 Hz，留針30 min。

每次頭電針、體電針同時治療，每日1次，連續(xù)治療6 d為1個療程，間隔休息1 d，共治療2個療程。

2.3 對照組2

體電針治療方法同上，新Bobath技術(shù)方法同上。每次在體電針治療結(jié)束后，然后再進行新Bobath技術(shù)治療，每日1次，連續(xù)治療6 d為1個療程，間隔休息1 d，共治療2個療程。

2.4 療效評價方法

(1)下肢運動功能：使用改良Ashworth分級(MAS)法評估下肢痙攣的狀態(tài)[12]，MAS分為6級：即0級：無肌張力增高；1級：肌張力輕度增高，表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)活動的最后范圍內(nèi)出現(xiàn)阻力；1級：肌張力輕度增高，表現(xiàn)為卡住感，在后面的關(guān)節(jié)活動范圍(小于1/2的關(guān)節(jié)全程范圍內(nèi))出現(xiàn)阻力；2級：在關(guān)節(jié)活動大部分范圍內(nèi)出現(xiàn)明顯的阻力；3級：關(guān)節(jié)被動活動困難；4級：關(guān)節(jié)屈曲或伸展時僵硬。

(2)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)評估，引導(dǎo)患者完成從坐到站及從站到走等14個動作，每個動作0～4分共56分，分?jǐn)?shù)越高代表平衡功能越好[13]。

(3)日常生活能力功能：采用Barthel指數(shù)(BI)評估，包括對飲食、穿衣、行走等日常功能的自主完成程度共100分，分?jǐn)?shù)越高表示自主生活能力越高。

(4)有效率：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評價(治療后與治療前比較)。基本痊愈：減少91%～100%；顯著進步：減少46%～90%；進步：減少18%～45%；無變化：減少17%以下或增加18%以下；惡化：增多18%以上。每組基本痊愈、顯著進步與進步三者之和與例數(shù)的比值稱為有效率。

(5)下肢表面肌電圖：采用WOND2000F型多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)(廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司)分別于入院時和治療結(jié)束后選擇患側(cè)下肢伸肌群及對應(yīng)拮抗肌群進行肌電圖檢查：①電極置放：在把電極附著于皮膚之前用酒精消毒皮膚，剃去電極附著處的體毛以減少電阻；②測量方法：患者于安靜房間取仰臥位，將采集電極貼在雙下肢的半腱肌、股二頭肌處。測定健、患側(cè)主動助力屈曲、被動屈曲的下肢肌肉的表面肌電信號，并將肌電信號采集系統(tǒng)存入電腦處理，收集均方根值(root mean square,RMS)、肌電積分值(iEMG)和中位頻率(Median Frequency,MF)。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 3組患者MAS評分比較

表1示，治療前3組MAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后3組均較治療前有明顯改善(P<0.05)，且治療組與2個對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者治療前后MAS評分比較

3.2 3組患者BBS評分比較

表2示，治療前3組患者BBS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后BBS評分明顯提高(P<0.05)，且治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者治療前后BBS評分比較

3.3 3組患者BI評分比較

表3示， 治療前后3組患者BI評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后BI評分明顯提高(P<0.05)；且治療組與對照組比較評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者治療前后BI評分比較

3.4 3組患者NIHSS評分比較

表4示，治療組有效率92.50%，對照組1和對照組2分別為77.50%、80.00%，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者治療前后NIHSS缺損變化比較

3.5 3組患者肌電圖相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

表5、6示，治療前3組患者RMS/iEMG/MF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后較治療前均有明顯改善(P<0.05)；且治療組股二頭肌和半腱肌的iEMG和MF均比2個對照組高(P<0.05)，RMS比2個對照組低(P<0.05)。

表5 3組患者治療前后股二頭肌RMS/iEMG/MF比較

表6 3組患者治療前后半腱肌RMS/iEMG/MF比較

4 討論

偏癱是腦卒中最常見的一種后遺癥，以運動功能障礙為主，主要是由于低級中樞失去高級中樞的支配，對脊髓前角運動神經(jīng)元控制減少，進而產(chǎn)生異常病理反射、異常運動模式及肌無力等表現(xiàn)[14-16]。腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，又稱“大厥”，導(dǎo)致的運動功能障礙稱為 “偏枯”，病位在腦，表現(xiàn)為一側(cè)肢體廢萎不用[17]，最終可致患者終身殘疾，因此有效的干預(yù)措施是改善腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵。

頭針是基于中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)發(fā)展而成，可醒腦開竅、暢通經(jīng)絡(luò)、標(biāo)本兼治，減少腦卒中后繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷[18]。研究表明，頭電針不僅刺激大腦皮層運動區(qū)神經(jīng)，提高神經(jīng)興奮性及自我修復(fù)，并且能改善大腦循環(huán)、脂質(zhì)代謝及降低血液高黏滯狀態(tài)，改善肌痙攣，促進肢體運動功能恢復(fù)[19-23]。長期并規(guī)范的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中預(yù)后同樣重要，康復(fù)訓(xùn)練可重塑神經(jīng)突觸，改善機體對肌群的控制能力，防止廢用性肌肉萎縮，提高平衡及步行能力[24-25]。Bobath理念自50年代產(chǎn)生起經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，演變?yōu)樾翨obath理念，目前已成為最為廣泛的康復(fù)訓(xùn)練方法[26-27]。新Bobath理念主要通過調(diào)整姿勢控制選擇性運動，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的運動功能障礙。強調(diào)學(xué)習(xí)運動的感覺，以患者為整體，由低級運動到高級運動進行訓(xùn)練，從基本運動姿勢逐步到日常生活運動的掌握，促進機體正常運動功能的恢復(fù)；其技術(shù)要點是關(guān)鍵點控制、改善核心穩(wěn)定性及誘導(dǎo)正常運動模式[28-30]。相關(guān)研究已證明，運用新Bobath技術(shù)可加強肩胛帶與前臂的運動聯(lián)系，促進腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)[31]；目前臨床關(guān)于傳統(tǒng)Bobath技術(shù)對腦卒中患者下肢運動功能障礙的研究較多。如 Krukowska等通過對比Bobath技術(shù)及本體感覺神經(jīng)促進技術(shù)(PNF)對腦卒中患者的治療效果證明，新Bobath技術(shù)對于改善患者平衡能力的效果更好[32]。Mikoajewska 等通過新Bobath技術(shù)治療腦卒中患者，可明顯改善患者步行能力，如步寬、步速及步長[33]。此外Tang等通過研究發(fā)現(xiàn)，新Bobath技術(shù)可降低腦卒中并發(fā)癥發(fā)生率，提高平衡能力及下肢活動性[34]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合Bobath技術(shù)可協(xié)同促進腦卒中偏癱患者運動功能恢復(fù)，提高日常生活能力，且比單一電針或Bobath效果更好[35-36]。但關(guān)于新Bobath技術(shù)的研究比較少，基于傳統(tǒng)Bobath作用的研究基礎(chǔ)，本研究組將頭電針與新Bobath技術(shù)結(jié)合，研究對腦卒中患者下肢運動功能障礙的治療效果。此次實驗除使用BI、MAS、BBS等幾種常用的評價方式外，還增加了表面肌電圖(sEMG)的檢測。sEMG又稱動態(tài)肌電圖，可收集、放大并分析神經(jīng)肌肉收縮活動時產(chǎn)生的生物電信號及運動時信號頻譜的變化，可以反映運動單位的募集和同步，評估肌肉功能及協(xié)調(diào)性，從而推測神經(jīng)控制功能，屬于時域指標(biāo)[37-38]。本研究通過檢測患者RMS/iEMG/MF的變化，探討其與腦卒中患者下肢運動功能改善的關(guān)系。

本研究結(jié)果提示，頭電針結(jié)合新Bobath技術(shù)可以明顯改善腦卒中患者下肢運動功能障礙，提高患者生活能力，經(jīng)分析主要有以下可能：(1)頭電針可直接刺激大腦皮層運動區(qū)神經(jīng)元，提高神經(jīng)興奮性，加強對下級運動神經(jīng)元的支配與調(diào)控；(2)頭電針可促進大腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善供血；(3)結(jié)合新Bobath技術(shù)對下肢肌肉收縮與感覺的康復(fù)鍛煉，兩者共同促進修復(fù)異常運動模式，改善肌痙攣。因此研究組認(rèn)為，頭電針結(jié)合新Bobath技術(shù)值得在臨床推廣。同時，通過檢測sEMG相關(guān)指標(biāo)，sEMG可以作為一個量化依據(jù)，評估腦卒中患者下肢運動功能控制障礙的改善程度。

本研究尚有不足之處，目前僅限于臨床方面的驗證，下一步擬通過神經(jīng)電生理等方法，進一步驗證頭電針及新Bobath技術(shù)促進下肢運動功能恢復(fù)的機制。