李本林，王 健，駱敬超

(1.德州市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 德州 253000； 2. 山東省商河縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 商河 251600)

咳嗽是呼吸道疾病的一種常見(jiàn)臨床癥狀，由外感或內(nèi)傷等多種病因?qū)е路问C、肺氣上逆而引起[1]。多數(shù)咳嗽經(jīng)過(guò)短暫的治療后可以痊愈，但也有少部分患者纏綿難愈發(fā)展成為頑固性咳嗽[2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，臨床治療非常棘手。經(jīng)過(guò)30余年的學(xué)習(xí)與探索，筆者認(rèn)為麻黃細(xì)辛附子湯入肺腎二經(jīng)，具有疏通表里、調(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用，可以用于治療頑固性咳嗽，臨證加減多有良效?，F(xiàn)將使用體會(huì)及部分案例整理如下，與同道共榷。

1 病機(jī)多為由肺及腎

歷代醫(yī)家對(duì)咳嗽一癥有豐富的論述?！端貑?wèn)·咳論篇》云：“皮毛者，肺之合也……因而客之，則為肺咳?！贝颂幹饕撌鐾飧锌人缘男纬蓹C(jī)制。咳嗽主責(zé)之于肺，用藥也多從肺入手。如張景岳云：“咳嗽雖多，無(wú)非肺病”，而“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。汪昂亦指出：“肺主氣，又屬金，主聲，故咳必由于肺也。”但諸多咳嗽特別是頑固性咳嗽，若僅從肺論治，治療效果并不理想?！端貑?wèn)·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”然四臟誰(shuí)與肺關(guān)系最為密切？腎也。從經(jīng)脈連屬上看，腎脈連肺最為獨(dú)特，四臟中惟有腎經(jīng)主脈上入肺中。因此，頑固性咳嗽的病機(jī)多為日久由肺及腎是有理論依據(jù)的。

1.1 外感久咳多為太少兩感

外感咳嗽為何與腎相關(guān)？原因有二，一是患者素體陽(yáng)虛，外感之邪直中少陰；二是在咳嗽初期，部分醫(yī)者未能詳細(xì)分辨六淫之邪，即輕易投以清熱解毒類(lèi)藥物，使在表之寒邪入里，導(dǎo)致寒邪凝伏傷及少陰腎經(jīng),太陽(yáng)和少陰同時(shí)發(fā)病形成兩感?！端貑?wèn)·熱論篇》云：“其兩感于寒而病者，必不免于死?！睂?duì)此，北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室陳明[ 3]在其著作中也寫(xiě)道：“兩感一般是表里兩經(jīng)同時(shí)發(fā)病，太陽(yáng)和少陰是最為常見(jiàn)的兩感，用麻黃細(xì)辛附子湯治療?！?/p>

1.2 內(nèi)傷久咳多為久病及腎

內(nèi)傷咳嗽多為久病、重病及其他臟腑功能失常所致。肺屬金，腎屬水，金生水，肺腎屬母子關(guān)系。腎為先天之本，五臟六腑之大主，人體各臟腑功能盛衰均與腎臟密切相關(guān)。腎又為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，若腎臟受損，子病及母，則肺失所養(yǎng)而病。如命門(mén)火衰，不能溫煦臟腑，陽(yáng)氣不運(yùn)，氣化失司，水飲不布，開(kāi)關(guān)不利，痰濁瘀血阻肺而發(fā)咳喘；腎的精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上；肺為氣之主，腎為氣之根。“久病及腎”，肺腎氣虛，下元不固，腎失攝納，氣不歸元，肺氣上逆故發(fā)咳喘，臨床見(jiàn)頑固性咳嗽患者中肺腎同病者占據(jù)多數(shù)。

2 治療頑咳重在溫腎散寒

如前所論，頑咳多因肺病及腎而致。外感多為太陽(yáng)、少陰兩感寒邪，而內(nèi)傷多因久病耗傷腎氣，肺腎同病。治療亦需肺腎同治，重在溫腎散寒，助其攝納。麻黃細(xì)辛附子湯出自張仲景的《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》[4]，此方由麻黃、細(xì)辛、附子組成，具有溫經(jīng)散寒的功效，為陽(yáng)虛兼外感而設(shè)，用于“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”及“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。方中麻黃入肺經(jīng)，發(fā)汗解表，驅(qū)散外感風(fēng)寒之邪；附子入腎經(jīng)，溫經(jīng)通陽(yáng)，以補(bǔ)內(nèi)傷命門(mén)之火，二者相配發(fā)汗不傷陽(yáng)，扶陽(yáng)助解表；細(xì)辛辛香走竄通徹表里，既助麻黃發(fā)汗解表又協(xié)附子內(nèi)散陰寒。三者合用肺腎同治，補(bǔ)散兼施，彰顯組方之精妙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯具有抗炎、抗過(guò)敏、抗氧化的作用，可靈活用于過(guò)敏性支氣管炎、慢性支氣管炎、百日咳等呼吸系統(tǒng)疾病。

臨證運(yùn)用該方治療頑固性咳嗽，多是在原麻黃細(xì)辛附子湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)患病部位及患者久咳以外的伴隨癥狀，臨證加減，隨證治之，以提高療效。如咽喉部疾病加桔梗、厚樸、生甘草宣肺化痰，降氣利咽；肺部疾病加生薏苡仁、紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰，止咳平喘；痰中帶血加仙鶴草、三七粉、藕節(jié)炭化瘀止血、養(yǎng)血補(bǔ)虛；舌苔厚膩者，加陳皮、茯苓、竹茹健脾行氣，化痰利濕；舌體胖大、舌苔水滑、便溏者，加炒白術(shù)、扁豆、山藥健脾益氣，利水除濕；咳喘氣短，張口抬肩者，加黨參、熟地、補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)肺益腎，納氣平喘；舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀血斑點(diǎn)者，加地龍、當(dāng)歸、丹參活血化瘀，養(yǎng)血通經(jīng)；咳喘腹脹便秘者，加萊菔子、杏仁、厚樸行氣化痰，通腹消脹；劇咳影響睡眠者，加遠(yuǎn)志、合歡皮、五味子化痰行氣，斂肺安神。

3 應(yīng)用本方的辨證要點(diǎn)

多年來(lái)筆者應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療各種頑固性咳嗽，取得了較為滿(mǎn)意的效果，尤其對(duì)于中老年人感冒后咳嗽，纏綿數(shù)周或反復(fù)發(fā)作，稍遇風(fēng)寒則癥狀加重以及老慢支咳吐稀白痰者療效更勝一籌。蓋因中老年人、老慢支患者多腎氣不足、腎陽(yáng)虧虛、衛(wèi)外不固、抗邪乏力之故；青少年患者雖腎虧不甚明顯，但遇感冒發(fā)熱、咳嗽咽痛時(shí)，喜用抗生素治療，或部分醫(yī)者過(guò)用清熱解毒之品、寒涼藥物傷及人體陽(yáng)氣而致陽(yáng)虛之象；部分青少年素日喜食冰冷食品、冰鎮(zhèn)飲料及過(guò)度節(jié)食、減肥等，均可導(dǎo)致陽(yáng)虛體質(zhì)。陽(yáng)虛外感，邪客于肺，飲食不周，治療失當(dāng)內(nèi)傷諸疾，波及肺臟都可引起頑固性咳嗽，均可用使用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療。根據(jù)臨床體會(huì)，特將應(yīng)用本方的指征歸納為如下幾點(diǎn)：(1)久咳、咽癢、無(wú)明顯咽喉腫痛；(2)曾有明確的外感風(fēng)寒病史，咳嗽遷延日久不愈；(3)素體陽(yáng)虛，面色清白或萎黃，畏寒肢冷；(4)困倦疲憊，精神不爽，但欲寐；(5)舌質(zhì)胖淡，苔薄白，脈沉細(xì)；(6)曾使用抗生素治療或清熱解毒方藥治療無(wú)效者；其中尤其以(1)(3)(5)點(diǎn)最為重要，必不可少。另需注意本方藥物多為辛溫之品，具有明顯外感風(fēng)熱、內(nèi)有蘊(yùn)熱、陰虛燥咳之人切不可盲目應(yīng)用；如確系其他外感或特殊病因引起的頑固性咳嗽，則需詳辨病機(jī)，潛心論治，另行遣方，萬(wàn)不可機(jī)械拘泥。

4 典型病案

案1：頑固性性咳嗽、失音

李某,女,51歲,2013年4月17日初診：患者慢性咳嗽月余，聲音嘶啞失音5 d。1個(gè)月前母親因病去世，操勞家事不慎受涼，遂致感冒發(fā)熱，經(jīng)服用抗生素等藥物治療后發(fā)熱已退，遺留咳嗽。又服用羚羊清肺丸等治療多日，咳嗽未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。5 d前忽發(fā)聲音嘶啞進(jìn)而失音,刻下自覺(jué)咽喉不爽，無(wú)明顯疼痛，咳嗽少痰，周身疲倦，畏寒喜暖，四末不溫，飲食、睡眠、二便如常。某醫(yī)院喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。查咽部微紅,雙扁桃體(-)，舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷慢性咽炎，中醫(yī)診斷喉痹，辨證屬風(fēng)寒入于少陰，治當(dāng)溫里散寒、利咽解表，給予麻黃細(xì)辛附子湯加味:麻黃10 g,細(xì)辛3 g,附子6 g,桔梗9 g,生甘草6 g，薄荷4 g(后下)，7劑水煎服,每日1劑,分2次服。4月17日復(fù)診：咳嗽已愈，聲音恢復(fù)，疲憊感減輕，手腳發(fā)涼緩解。唯月經(jīng)至而未至，時(shí)有烘熱、汗出感，睡眠欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)辨證為腎水不足，血府空虛，擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法，用桂附地黃丸加減間斷調(diào)治3月余，月經(jīng)如期而至，上述更年期癥狀緩解，期間未曾發(fā)作咳嗽、失音。

按語(yǔ)：《雜病廣要·瘖》云:“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或無(wú)痰，或清痰上溢，脈多弦緊，或數(shù)疾無(wú)倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細(xì)辛湯溫之。”本例患者年逾半百，腎水本虧，復(fù)感外寒，寒邪入腎，太少兩感而發(fā)病，故用麻黃細(xì)辛附子湯加味治之。方中附子溫腎散寒，麻黃、細(xì)辛溫經(jīng)解表，細(xì)辛入少陰經(jīng)又為引經(jīng)藥；加入桔梗、生甘草、薄荷宣肺、開(kāi)郁、利咽喉，諸藥合用太少同治，共奏溫里散寒、解表利咽之功。其后調(diào)治更年期綜合征亦從少陰腎經(jīng)入手，取得較好療效。

案2：慢性咳嗽、久治不愈

張某，女，59歲，2018年2月16日初診：咳嗽2月余，久治不效。2017年12月初因事外出受寒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰多等癥狀，被當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院診斷為“急性支氣管炎”，給予抗生素及止咳化痰藥物治療5 d后，發(fā)熱痊愈，痰多好轉(zhuǎn)，但咳嗽未見(jiàn)明顯減輕。后患者雖經(jīng)中西醫(yī)多方面治療咳嗽仍未痊愈，影響工作和生活，經(jīng)人介紹來(lái)此就診?？滔掳Y見(jiàn)咳嗽陣作，時(shí)有咽癢，偶爾咳吐少量稀白痰。自覺(jué)畏寒，體型偏胖，面色清白。咽部無(wú)紅腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)檢查(-)，胸透示雙肺紋理略粗。西醫(yī)診斷慢性咳嗽，中醫(yī)診斷咳嗽，辨證屬外感風(fēng)寒、肺氣失宣，治宜溫陽(yáng)散寒、宣肺止咳。方選麻黃細(xì)辛附子湯加味：麻黃9 g，細(xì)辛3 g，附子6 g，桔梗9 g，厚樸9 g，苦杏仁9 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。2月24日復(fù)診：咳嗽及咽癢明顯減輕，基本無(wú)痰，病去大半。效不更方，繼服7劑，2018年3月3日電話(huà)告知痊愈，3個(gè)月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此例患者素體陽(yáng)虛，冒寒外出，風(fēng)寒襲表，肺衛(wèi)受邪而致發(fā)熱、咳嗽、痰多?；颊哂每股刂委熀箅m體溫恢復(fù)正常，咳痰減輕，咳嗽卻未見(jiàn)痊愈。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)抗生素類(lèi)藥物常具寒涼之性，用后易傷人陽(yáng)氣。審查體型及舌苔、脈象并結(jié)合病史，辨證屬素體陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒所致咳嗽，故用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療，原方加桔梗宣肺止咳祛痰，厚樸降逆平喘，苦杏仁降氣平喘止咳，諸藥合用共奏開(kāi)寒結(jié)、宣肺氣、止咳嗽之功，取得較好的療效。

案3：肺癌咳嗽、痰中帶血

張某，男，79歲，2017年12月22日初診：咳嗽氣喘，痰中帶血2月余，加重1周。2017年10月初因咳嗽、胸痛、痰中帶血、低熱1個(gè)月住某醫(yī)院，經(jīng)CT檢查現(xiàn)肺門(mén)部團(tuán)塊影，診斷肺癌。因年事已高、體質(zhì)較差，家屬放棄手術(shù)及放化療，愿求助中醫(yī)保守治療。刻下癥見(jiàn)喘咳氣促，咳吐鐵銹色清稀泡沫痰，面色青黃，體質(zhì)量下降，形寒肢冷，倦怠欲睡，下肢輕度浮腫。查舌質(zhì)胖淡有紫色瘀血斑點(diǎn)，薄白微膩，脈沉。西醫(yī)診斷肺癌，中醫(yī)診斷肺積咳血，辨證屬腎陽(yáng)虧虛、攝納失權(quán)、肺氣失和、血不循經(jīng)，擬溫陽(yáng)益肺、化痰止血法。方選麻黃細(xì)辛附子湯加味：炙麻黃5 g，附子6 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，生薏苡仁30 g，仙鶴草18 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，7劑水煎服。12月29日復(fù)診：咳喘略減輕，痰色漸淺，下肢浮腫緩解，精神體力均有好轉(zhuǎn)。繼守上方加減調(diào)治月余，低熱已退，咳喘明顯減輕，吐痰減少，偶有痰中帶血。繼續(xù)守方調(diào)治，隨癥加減，3個(gè)月后患者咳嗽已愈，面有血色，體質(zhì)量穩(wěn)中略有上升，仍覺(jué)氣短，倦怠欲睡改善。后以健脾補(bǔ)腎益肺，扶正固本抗癌中藥調(diào)治1年余，患者病逝于急性心梗。

按語(yǔ)：患者癥見(jiàn)面色青黃、形寒肢冷、倦怠欲睡、下肢浮腫，此乃腎陽(yáng)不足、溫煦失職、氣化無(wú)權(quán)之象。肺主氣司呼吸，有賴(lài)于腎氣的攝納，肺腎共同協(xié)調(diào)、管理機(jī)體氣機(jī)的運(yùn)行。腎失攝納，肺氣不降，自發(fā)咳喘。氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻外溢而發(fā)咳血并見(jiàn)舌體瘀血斑點(diǎn)。此案其本在腎陽(yáng)虛損。古人云：“寒極則死，陽(yáng)回則生”。 此案病雖在肺，但其本在腎陽(yáng)虛損，故治當(dāng)溫陽(yáng)，方選《傷寒論》中麻黃細(xì)辛附子湯，振奮其虛憊之陽(yáng)氣，再增五味子斂肺止咳，益腎固本；生薏苡仁健脾補(bǔ)肺，利濕消腫；仙鶴草入肺脾經(jīng)，補(bǔ)氣虛止血；生黃芪、當(dāng)歸組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，健脾益肺，補(bǔ)氣養(yǎng)血。合方溫陽(yáng)益氣養(yǎng)血，止咳化痰止血，方藥切中病機(jī)，自然取得好療效。