陳麗春，楊彩鳳，曾慧妍△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510120； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內分泌科，廣州 510120)

肥胖不僅是一種疾病，更作為一種危險因素，它會增加2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、惡性腫瘤、冠心病等疾病的患病風險[1]，故逐漸成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)認為痰濕證是肥胖的常見證型，因此多用健脾化痰祛濕中藥治療肥胖，并獲得了良好療效[2]。但其作用機制尚不明確，影響臨床的應用與推廣?；诖?，越來越多的研究發(fā)現，免疫機制在肥胖的發(fā)病過程中扮演著重要角色[3]，同時還發(fā)現痰濕證者多存在免疫系統異常。因此，本文試從免疫機制入手，探討從痰濕論治肥胖的科學依據。

1 痰濕與免疫的關系

中醫(yī)認為痰濕的形成與脾密不可分，素有“脾為生痰之源”的說法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”《丹臺玉案·痰門》云：“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰[4]，說明痰濕的生成往往伴隨著脾虛。脾主運化水濕，若嗜食肥甘厚膩之品內傷脾臟或素體脾虛，導致脾的運化功能障礙，水濕內停于體，聚而生痰。

中醫(yī)言“脾者，主為衛(wèi)”“四季脾旺不受邪”，現代醫(yī)學發(fā)現機體免疫功能與中醫(yī)“脾”的防衛(wèi)功能有許多相似之處。有研究表明，脾虛者的細胞免疫功能比正常者明顯降低，主要表現為T細胞數量、淋巴轉化率、T淋巴細胞亞群、NK (natural killer自然殺傷)細胞的結合性及殺傷性等都發(fā)生了不同程度的改變[5]。段永強發(fā)現，脾虛小鼠比較空白對照組，其巨噬細胞吞噬指數及吞噬率、B淋巴細胞、T淋巴細胞增殖反應和NK細胞活性都有降低[6]。蔚志仁發(fā)現，脾虛型濕疹患者治療后的IL (interleukins 白細胞介素) -1β、IL-2、IL-4、IL-5、TNF (tumor necrosis factor 腫瘤壞死因子) -α水平降低，而CD4+細胞、CD4+/CD8+比值升高[7]。古云：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，中醫(yī)的“脾胃”泛指整個消化系統，與腸道功能有密切關系。腸道中有強大的黏膜免疫系統, 能夠防止外源病毒和細菌的入侵, 從而保護機體健康。有研究發(fā)現，機體在脾虛狀態(tài)下腸道黏膜免疫功能降低，抵御外源微生物能力較前下降[8]。張博等實驗結果顯示，脾虛大鼠腸黏膜SIgA (secretory immunoglobulin A 分泌型免疫球蛋白A)的分泌和CD3、CD8細胞百分率比較對照組減少[9]。黃素華等發(fā)現，脾虛型實驗動物的回腸、空腸和十二指腸上皮內淋巴細胞數量明顯減少[10]。

鑒于脾和痰濕的密切關系，許多學者認為痰濕證患者可能也存在某種免疫功能異常。岳靜宇發(fā)現，痰濕型艾滋病患者的外周血CD4+CD25+Treg (Regulatory調節(jié)性T)細胞的表達水平較其他患者下降更為明顯[11]。多位學者發(fā)現，痰濕患者的CD4+細胞較正常者減少，CD8+細胞反而增多，導致CD4+/CD8+比率降低，引起淋巴細胞異常凋亡，證明了痰濕證可使T淋巴細胞亞群失衡，激活異常的免疫機制[12-13]。賀小舉等發(fā)現，痰濕型艾滋病患者的CD19分子處于較低水平，提示B細胞活化和增殖受到抑制[14]。劉學儉等用巨噬細胞吞噬率及吞噬積分來評估巨噬細胞的功能，發(fā)現濕邪困脾組的數值均低于其他分組，說明痰濕可能會使巨噬細胞的活性降低[15]。還有研究發(fā)現，痰濕者外周血中TNF-α、IL-6等促炎因子水平明顯增高，且痰濕與炎癥反應呈正相關[16]。此外，痰濕證機體也存在異常的腸道免疫功能。高脂高糖飲食小鼠的腸黏膜CD8+細胞水平升高，CD4+細胞減少，CD4+/CD8+比例下降，SIgA、IL-10含量降低，而IL-6、IL-8、TNF-α含量升高[17]。陳碩等發(fā)現，痰濕證患者腸道大腸桿菌等病原菌數量增加，而乳酸桿菌及雙歧桿菌等益生菌數量和總菌數減少[18]，說明腸道菌群失調進而導致腸道免疫功能失常。

由此可見，在多種疾病中，痰濕證的患者往往存在免疫細胞及其相關細胞因子的數量和功能異常。

2 肥胖與免疫學機制

肥胖的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，主要涉及遺傳、內分泌、免疫、神經等多個方面。近年來，越來越多實驗證明，免疫機制在肥胖發(fā)病中占據著重要位置。

2.1 免疫學機制與脂肪生成和分解

肥胖者的脂肪組織表現為WAT(White adipose tissue 白色脂肪組織)大規(guī)模擴張，以肥大脂肪細胞數量明顯增多為特點，多種免疫細胞存在于脂肪組織中，其分泌的細胞因子調節(jié)著脂肪的生成和分解平衡[19-20]。健康者的脂肪組織中有大量Th2相關免疫細胞，包括M2巨噬細胞、ILC(先天性淋巴樣細胞)2、NKT(Natural killer T自然殺傷T)細胞、Th(helper T 輔助性T)2細胞、Treg細胞和嗜酸性粒細胞，這些免疫細胞對機體代謝起保護作用。而在肥胖者中上述免疫細胞減少，Th1相關免疫細胞增多，如M1巨噬細胞、Th1細胞、CD8+T細胞、DC(dendritic cell 樹突狀細胞)和嗜中性粒細胞，這些免疫細胞往往導致代謝功能異常[21-23]。由于肥胖者WAT中Th1相關免疫細胞增多，其分泌的促炎因子增多，所以表現為慢性低度炎癥[19-20]。研究表明，肥胖程度和ATM (adipose tissue macrophages脂肪組織巨噬細胞)在脂肪組織中的比例呈正相關[24]，巨噬細胞分泌的促炎因子能夠促進前脂肪細胞增生，引起脂肪細胞增多，從而導致肥胖加重[25]。脂肪中NKT細胞的數量和白色脂肪組織的炎癥程度呈反比關系，NKT細胞分泌IL-10和IL-4等抗炎細胞因子可維持白色脂肪組織的穩(wěn)態(tài)，防止脂肪組織大量擴張[26]。比較瘦型動物，肥胖型動物的脂肪組織中Treg細胞數量明顯減少，其抗炎作用減弱，導致脂肪組織的炎癥加重。此外，Treg細胞的缺失使腎上腺素受體激動劑誘導的產熱和脂肪分解基因表達減弱，在實驗動物體內注入Treg細胞可改善這種情況，說明在棕色脂肪組織的產熱過程中Treg細胞起重要作用[27]。

肥胖者除了脂肪組織，腸道也呈現慢性低度炎癥反應。腸黏膜的免疫屏障主要由腸淋巴組織組成，還由免疫相關細胞(專職抗原呈遞細胞、腸上皮細胞、M細胞)和免疫分子(SIgA、細胞因子)組成，在腸黏膜中淋巴組織通過體液免疫和細胞免疫阻止病原體對機體的侵害[28-29]。維持腸黏膜免疫穩(wěn)態(tài)有賴于腸道菌群平衡、淋巴細胞亞群平衡、細胞因子平衡及免疫球蛋白功能正常[30]。有研究發(fā)現，高脂飲食可導致抗炎因子分泌減少和正常菌群失調，病原菌侵入腸道與NOD樣受體和Toll樣受體結合觸發(fā)腸道固有免疫，激活特異性免疫，導致DC細胞、巨噬細胞、CD8+細胞和Th1細胞等數量增加，促進IL-6、IL-12、IL-18和IFNg(Interferon 干擾素)等促炎因子釋放。這些炎性改變削弱了腸道屏障，高水平的脂多糖和細菌及其產物通過被削弱的腸道屏障進入體循環(huán)，可進一步引起全身炎癥反應[29]。

2.2 免疫學機制與胰島素抵抗

胰島素抵抗的發(fā)生與巨噬細胞選擇性活化相關。在脂肪組織中，主要有2種巨噬細胞活化途徑[31-32]，即經典激活途徑(classical activation, M1)和替代激活途徑(alternative activation, M2)。M1型巨噬細胞主要通過誘導大量活性氧產生并分泌促炎因子，發(fā)揮促炎作用，影響胰島素受體表達和葡萄糖轉運，從而誘導胰島素抵抗。M2型巨噬細胞通過分泌抗炎因子，減輕炎性反應，促進組織修復，抑制胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展[33-34]。肥胖狀態(tài)下M1型和M2型巨噬細胞之間原有平衡被打破，使巨噬細胞所釋放的促炎因子明顯增多，誘發(fā)普遍的亞臨床炎癥反應，導致胰島素敏感性降低，進一步引起胰島素抵抗的發(fā)生[35]。多個研究發(fā)現[36-40]，骨髓細胞中的過氧化物酶體增殖物激活受體、干擾素調節(jié)因子和Krüppel樣轉錄因子均參與M2型巨噬細胞極化，肥胖者的上述受體和細胞因子功能障礙導致M2型巨噬細胞極化異常，加重胰島素抵抗；在肥胖者的ATM中VLDL(Very Low-Density Lipoprotein 極低密度脂蛋白)受體增加，與VLDL結合時可使M1型巨噬細胞極化，而VLDL受體缺陷小鼠在飲食誘導的肥胖中表現出胰島素敏感性改善。

此外，外周血的單核細胞尤其是CD4+Th細胞也在胰島素抵抗中起重要作用[41]。多個研究表明，胰島素抵抗患者外周血的Th17及Th1升高，Treg減少，可導致WAT中大量的T細胞及巨噬細胞浸潤，進一步引起胰島素抵抗[33、42]。

除了上述免疫細胞外，其他免疫細胞也參與胰島素抵抗過程，如CD8+T細胞、DC細胞、ILC1s和肥大細胞等，這些免疫細胞被異常激活，分泌促炎因子加重炎癥反應，干擾葡萄糖轉運和胰島素信號傳導，使胰島素抵抗加重[20,33,43-44]。

3 從免疫學角度論治痰濕型肥胖

根據以上論述，得知免疫機制在肥胖的發(fā)病中舉足輕重。同時，中醫(yī)經典理論以及現代中醫(yī)研究均證實痰濕與免疫機制之間關系密切，因此認為免疫機制在痰濕型肥胖的發(fā)病中扮演了重要角色，從痰濕論治肥胖可緩解肥胖者的免疫功能紊亂，取得顯著療效。

3.1 免疫系統參與痰濕型肥胖的發(fā)病

大多數中醫(yī)學者認為痰濕是肥胖的核心證型。《素問·奇病論篇》言“必數食甘美而多肥也”，朱震亨認為“肥白人多痰濕”，《臨證指南醫(yī)案·濕》有關肥胖形成過程的記載更加詳細，其描述“濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。其人色白而肥，肌肉柔軟”[45]。痰濕肥胖型小鼠與正常小鼠比較，CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值減少，CD8+T細胞增多，且促炎因子TNF-α、IL-6、IL-17和IL-22 表達明顯上升[46]。鄭璐玉等[47]發(fā)現，痰濕肥胖者的M1型巨噬細胞特異性細胞因子IL-6、TNF-α等都明顯升高，且與痰濕體質評分成正比。前期研究[48-50]發(fā)現，痰濕肥胖者的Th1細胞比率、Th1/Th2比值明顯升高，Th2細胞比率顯著降低，進一步研究發(fā)現痰濕肥胖者的這些免疫細胞比例失衡與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂的嚴重程度呈正相關。楊旭等觀察脾虛痰濕型小鼠發(fā)現，其腸黏膜CD4+細胞減少，CD8+細胞增多，CD4+/CD8+比值下降，SIgA、IL-10水平降低，IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著升高[17]。另有研究顯示，肥胖小鼠腸道菌群豐富度降低，腸道免疫屏障減弱[51]。上述結果均證實，免疫機制確實參與了痰濕型肥胖及其所致胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展過程。

3.2 化痰祛濕中藥對免疫系統的調節(jié)

痰濕形成和脾的運化功能失常密切相關。古云：“脾為生痰之源”，脾健運則痰無以生，所以化痰祛濕的同時應兼加益氣健脾的中藥。前期研究還針對肥胖的中醫(yī)藥防治進行了文獻總結及數據挖掘，發(fā)現使用頻率最高的中藥為化痰祛濕和健脾祛濕中藥[52]。

許多研究[53-57]證明，化痰祛濕中藥能夠調節(jié)機體免疫功能。其中，健脾祛濕經典方參苓白術散可使NKT細胞、CD3+和CD4+T細胞亞群的數量增加，抑制M1巨噬細胞產生促炎因子。王琦越等[58]發(fā)現，痰濕證大鼠免疫功能下降，經平胃散治療后免疫功能明顯恢復。在腫瘤治療中，比較單純西醫(yī)治療，針對痰濕證者辨證用藥后其生存期有所延長，表明化痰祛濕中藥可改善機體免疫功能，提高機體識別和殺傷腫瘤細胞能力[59]。何慧敏等[60]在基礎治療上用二陳湯加味治療慢性阻塞性肺疾病痰濕證，發(fā)現其可改善細胞免疫和體液免疫功能。另有研究發(fā)現，經溫膽湯治療后的痰濕肥胖模型大鼠，TNF-α、IL-17和IL-6 等相關炎癥因子的表達均明顯下降[46]。

在化痰祛濕藥中通過數據挖掘關聯規(guī)則分析，發(fā)現白術、茯苓、陳皮等中藥為治療痰濕體質的藥物核心[61]。研究證實，白術可提高小鼠非特異性免疫及細胞免疫功能[62]，還能提高巨噬細胞的增殖和吞噬功能，促進DC細胞成熟降低其吞噬能力，提高IgG和IgM抗體水平[63]；茯苓除改善體液免疫和細胞免疫，還能增強腸道黏膜免疫功能[64]；薏苡仁可改善脾虛痰濕患者的免疫功能[65]；陳皮可降低小鼠的TNF-α、IL-10、IL-12水平[66]。

中藥對腸道免疫功能也有重要的保護作用，主要是通過對淋巴細胞、細胞因子、免疫球蛋白及菌群的調節(jié)作用來實現[29]。通過激活相關免疫細胞，促進抗炎因子分泌，降低促炎因子水平來減輕腸道炎癥反應和腸道上皮細胞損傷；改善腸道菌群失調，促進腸道益生菌生長，抑制有害菌繁殖，進而保護腸黏膜屏障。清腸化濕方可使Treg細胞數量增加，緩解腸道炎癥反應[67]。參苓白術散[68-69]可增加腸道Treg細胞數量，促進益生菌定植和腸道黏膜IL-10細胞因子分泌，抑制腸黏膜趨化因子和促炎因子產生，從而改善腸黏膜的損傷。經半夏瀉心湯治療后，高脂高糖飲食小鼠腸黏膜CD4+、CD8+數量和CD4+/CD8+比值都有所增加，IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯下降，SIgA、IL-10含量較前升高[17]。芪黃煎劑通過增加腸道B細胞及歸巢T淋巴細胞數量，可改善腸黏膜免疫屏障[70]。實驗大鼠經四君子湯治療后，腸黏膜SIgA的分泌、CD3和CD8細胞水平較前均增加[9]。乳酸桿菌、雙歧桿菌[71-72]可抑制腸道病原菌定植和生長，促進巨噬細胞、T淋巴細胞發(fā)育成熟，誘導多種免疫因子及SIgA的分泌，從而維持腸道免疫功能正常。研究發(fā)現，香砂六君子湯[73]及參苓散[74]均可增加腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌數量，降低病原菌水平，使腸道微生態(tài)趨于穩(wěn)定。

4 結語

綜上所述，痰濕證是肥胖的常見證型，可作為中醫(yī)藥防治肥胖的主要切入點。研究證實，痰濕和肥胖都與免疫機制存在密切關系，另有化痰祛濕中藥調節(jié)免疫功能的藥理學證據。因此認為化痰祛濕中藥治療肥胖可能與改善肥胖者免疫機制有關，是從痰濕論治肥胖的科學依據。今后應深入研究痰濕型肥胖的免疫學特征及化痰祛濕中藥的免疫調節(jié)機制與靶點，以期為開發(fā)防治肥胖新藥提供前期基礎。