丁聚賢，謝興文，許 偉，李 寧，趙志偉，蘇積亮，宋學(xué)文，曹盼舉，柳 博

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000； 2. 西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730000；3.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

骨惡性腫瘤屬于中醫(yī)學(xué)“骨瘤”“骨蝕”“肉瘤”“骨睢”“石瘤”等范疇[1]，是發(fā)生于骨及其附屬組織的惡性疾病，其發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，可分為原發(fā)性骨惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，臨床表現(xiàn)以局部腫脹、疼痛、病理性骨折為主[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，“瘀證”在骨惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程中有重要作用。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，“瘀證”的產(chǎn)生與肺脾腎三臟密切相關(guān)，故本文從肺脾腎三臟探討“瘀”與骨惡性腫瘤的關(guān)系，以期為中醫(yī)藥輔助治療骨惡性腫瘤提供參考。

1 瘀毒與骨惡性腫瘤

骨腫瘤最早見于唐·孫思邈[3]所載：“陷脈散主二十三十年癭瘤及骨瘤、石瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤，或大如杯盂，十年不瘥。致有漏潰，令人骨消肉盡，或堅或軟或潰，令人驚惕寐臥不安”。明·薛己[4]云：“若傷腎氣，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅硬，名曰骨瘤，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血和違。”認(rèn)為本病主因腎氣不足導(dǎo)致五臟六腑虛損不能濡養(yǎng)諸骨，使腎藏精、主骨、生髓功能喪失，亦或腎陰虧虛、內(nèi)蘊火毒、外邪來犯則瘀血等有形實邪結(jié)聚于骨而發(fā)病。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出了骨瘤的發(fā)病病機：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)”[5]，認(rèn)為腫瘤為毒、瘀等有形實邪聚集于絡(luò)脈而成，由此可見“瘀”在骨腫瘤發(fā)病中的重要性?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“瘀”是腫瘤發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要病理因素[6]。

“瘀”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“留血”“血凝泣”“惡血”等稱謂?！梆觥崩碚摻?jīng)過漫長的發(fā)展已成為多學(xué)科交叉的病理因素[7]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》記載:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，即強調(diào)水液代謝與肺脾密切相關(guān)。腎為水臟，腎的蒸騰氣化、肺的宣發(fā)肅降、脾氣升降功能正常，則津液代謝正常[8]。機體感受六淫邪氣及七情等致病因素，導(dǎo)致肺氣失于宣肅, 脾虛無以轉(zhuǎn)輸津液，腎臟溫煦功能失司，則津液輸布排泄失常，水液停聚為飲，日久為瘀毒，而氣滯、血瘀互相搏結(jié)常與腫瘤形成相關(guān)。清·王清任認(rèn)為“諸病之因, 皆由血瘀”，其所著《醫(yī)林改錯》記載活血化瘀法治療癥瘕積聚，認(rèn)為氣虛、風(fēng)寒濕熱、情志、外傷、食積、誤治、久病、疫毒皆可致瘀[9]，故瘀與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且病位與肺脾腎有關(guān)。

1.1 肺氣失司，氣滯血瘀

中醫(yī)理論認(rèn)為肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，具有調(diào)節(jié)全身氣血、津液的機能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺；肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！闭J(rèn)為血氣流行于經(jīng)脈之中，抵達于肺，肺氣得充，氣機調(diào)暢，將血氣輸送到全身百脈和皮毛，周流于四臟，說明肺為氣血之臟。在骨惡性腫瘤中，癌毒可灼傷血絡(luò)、耗氣傷津而致瘀，瘀證日久可化毒。如《圣濟總錄》記載：“毒熱內(nèi)壅，則變?yōu)轲鲅盵10]，兩者之間關(guān)系復(fù)雜，互為因果。毒瘀壅塞肺氣可致治節(jié)失司、宣發(fā)肅降失調(diào)，肺氣虧虛無以助心行血，可出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀證候，且痰凝、氣滯加重瘀證，同時肺“瘀證”又可加重氣滯，形成“虛-瘀”的惡性循環(huán)。骨惡性腫瘤患者素正氣虧虛，癌毒與瘀更易相互作用而加重“瘀證”。現(xiàn)代研究也表明，肺氣虛可加劇機體缺氧致使“瘀證”發(fā)生[11]。故肺的生理功能失常與“瘀證”的形成密切相關(guān)，與骨惡性腫瘤的發(fā)展密切相關(guān)。

1.2 脾虛濕滯，痰凝血瘀

脾胃同居中焦，為氣機升降樞紐，若脾氣虧虛則氣機升降失常，勢必出現(xiàn)氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)之證。早在《靈樞·決氣》中記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，強調(diào)脾為氣血生化之源，若脾氣虧虛，氣行無力，新血無以生，瘀血得成。再者，脾可通過肺氣將津液輸布全身，且可“以灌四傍”，使津液四布，水濕得散，臟腑形體官竅得養(yǎng)則機體“和”之。若脾虛無以運化水濕，津液輸布障礙導(dǎo)致水濕痰飲等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，日久則為瘀。另外，在《活法機要》中記載：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”[12]，言明脾氣虛與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，痰瘀為骨腫瘤發(fā)展變化中的重要病理因素，脾氣不健則痰瘀生，外邪侵犯可誘發(fā)其加重。中醫(yī)理論認(rèn)為脾氣虛可致血瘀證的產(chǎn)生，誠如《醫(yī)林改錯》載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。[13]”現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，脾虛是造成免疫抑制的根本，且免疫功能降低與血瘀證關(guān)系密切[14-15]。因此，脾胃虛弱與血瘀證的形成有明確關(guān)系，脾虛及血瘀證與骨惡性腫瘤的形成及發(fā)展有關(guān)，可從脾論治。

1.3 腎氣內(nèi)竭，血氣虛遏

腎主水、藏精、納氣居下焦，為先天之本，內(nèi)寓腎陰和腎陽，其相互資助并調(diào)節(jié)一身臟腑之陰陽，在腎氣的蒸騰氣化作用下，與肺脾共同調(diào)節(jié)全身津液代謝。腎陽為人體陽氣之本，若腎陽虧虛，溫煦失職，則寒凝血瘀；腎陰為一身陰氣之源，依據(jù)精血同源理論，若腎陰匱乏、無以化血則血脈不充、血行遲緩而成血瘀，此外五勞虛及腎亦可致血瘀。腎虛血瘀與骨惡性腫瘤的關(guān)系主要表現(xiàn)在虛瘀互相影響，腎精虧虛為本為先，陰陽不濟，骨髓空虛，不能濡養(yǎng)四肢百骸，瘀可為“伏邪”，伺機侵犯傷及氣血及精，聚集于筋骨，結(jié)聚成瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者多有“瘀證”，血液流變學(xué)表現(xiàn)為高凝、高黏態(tài)，且基于“久病及腎”理論發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的基本病機為腎虛血瘀[16-17]。骨腫瘤患者多存在骨痛，腎虛不能生髓養(yǎng)骨則“不榮”，不榮則痛，脾失運化，痰凝血瘀，“不通則痛”[6]，故在治療骨惡性腫瘤時當(dāng)在補腎的同時注重腎血瘀的調(diào)理。

2 從肺、脾、腎與瘀論治骨惡性腫瘤

2.1 補肺化瘀

骨惡性腫瘤的基本病機總屬本虛標(biāo)實，當(dāng)以攻補兼施、補虛兼顧祛瘀為治療大法。肺為氣血之臟，肺的生理功能正常則衛(wèi)氣營血可正常轉(zhuǎn)化，若肺血不足導(dǎo)致衛(wèi)氣功能下降，則易感外邪，往往加重病情進展。因此，在該病的治療中應(yīng)注重補肺化瘀，化瘀可恢復(fù)肺輸布?xì)?、血及津的功能，有益于正氣恢?fù)。依據(jù)“氣行則血行，氣滯則血瘀”，補肺不僅可提高機體抗病邪能力，同時可改善血瘀狀態(tài)，從而延緩病情進展。如徐葉峰等[18]應(yīng)用“瘥后防復(fù)，重清肺固金”的治則防治骨肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)骨肉瘤患者若肺氣血功能正常則可降低其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。因此，補肺化瘀法可較好地輔助治療骨惡性腫瘤。

2.2 健脾活血

《瘍科心得集》云：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”[19]，即在腫瘤的發(fā)病中，毒、瘀等有形實邪是重要的病理產(chǎn)物。脾居中焦，為氣機樞紐，主運化水濕，脾虛與“瘀證”的形成密切相關(guān)。脾之功能失健，氣虛無以行血或水液不能布散停滯全身，導(dǎo)致濕邪蘊久成瘀，最終出現(xiàn)正虛為本、瘀等有形實邪結(jié)聚筋骨為標(biāo)的病理現(xiàn)象。腎主先天，脾主后天，二者在維護正氣及水濕代謝方面均密切相關(guān)，故治療時應(yīng)補脾益腎、活血化瘀共用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾為之衛(wèi)”，即脾有衛(wèi)護機體的功能?！毒霸廊珪っ{痛》記載：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。[20]”言明氣血歸一的關(guān)系，即由虛致瘀，這也與現(xiàn)代研究證實的免疫功能降低與血瘀證關(guān)系密切相一致。血瘀證患者細(xì)胞免疫功能降低[15]，因此在治療時應(yīng)標(biāo)本兼顧、補脾與祛瘀共用方可效之。

2.3 補腎化瘀

人體正氣主要與肺脾腎三臟相關(guān)，本病病位在骨，基本病機屬本虛標(biāo)實，故治療當(dāng)從補腎著手，肺脾亦密切相關(guān)。有形實邪主要指瘀等病理因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血實宜決之”“疏其血氣，令其調(diào)達”，因此補虛兼顧活血化瘀應(yīng)為該病的主要治療大法。骨惡性腫瘤病變一般導(dǎo)致多臟腑的氣血運行失和，基于“腎藏精化血”“主骨生髓、髓生血”的功能，一般認(rèn)為腎與氣血的關(guān)系較為密切，腎陽虛、陰虛均可致瘀。誠如《景岳全書》載：“凡人之氣血……盛則流暢，少則壅滯[20]?！惫手委煿菒盒阅[瘤時當(dāng)在補腎陰、腎陽的同時注重活血化瘀之法的應(yīng)用以提高療效。研究[21]發(fā)現(xiàn)，基于“腎虛血瘀”基本病機采用補腎活血法遣方組藥聯(lián)合雙磷酸鹽治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有減輕患者骨痛，降低骨破壞的趨勢。因此，基于腎虛血瘀理論，結(jié)合全身臟腑及氣血辨證論治骨惡性腫瘤可能切實有效。

3 討論

綜上，“瘀”作為惡性骨腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要的病理產(chǎn)物，與肺脾腎三臟的運化失司密切相關(guān)。骨惡性腫瘤的基本病機是以正虛為本，有形實邪為標(biāo)，治療當(dāng)基于臟腑辨證，補虛祛瘀，瘀去則新血生，正氣始復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為 “瘀證”與骨惡性腫瘤的微環(huán)境有關(guān)，如骨肉瘤高凝狀態(tài)的微環(huán)境與“瘀證”如出一轍[22]。此外，因邪毒可致瘀瘀可化毒，故

治療應(yīng)在重視調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟虧虛的同時，加強解毒化瘀法的聯(lián)合應(yīng)用，改善“瘀證微環(huán)境”，有望提高中醫(yī)藥治療骨惡性腫瘤的臨床療效。