陳震霖， 張 碩， 張景明， 王 苗， 王紅艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特征之一，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的世界觀，闡明了人自身的整體性以及人與自然、人與社會(huì)的統(tǒng)一性[1]，其主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：一是人體本身是一個(gè)完整的有機(jī)整體。構(gòu)成人體的各組成部分，如器官、經(jīng)絡(luò)、臟腑、系統(tǒng)等，在結(jié)構(gòu)上密切聯(lián)系，功能上協(xié)調(diào)為用，病理上相互影響；二是人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性，人與自然之間存在著同源、同構(gòu)、同道的關(guān)系。人是自然界生物的重要組成部分，彼此同源、同構(gòu)，均是自然進(jìn)化的產(chǎn)物，自然界為他們提供了賴以生存的必要條件[2]?！鹅`樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，說明人與自然遵循著共同的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、五行制化等規(guī)律；三是人與社會(huì)環(huán)境的協(xié)調(diào)性。人與自然界其他生物的最大區(qū)別就是人具有社會(huì)屬性，人生活在社會(huì)中，其社會(huì)角色、地位不同、社會(huì)生態(tài)變遷，與人體身心機(jī)能及易發(fā)疾病譜的構(gòu)成有著密切關(guān)系。如《醫(yī)宗必讀·富貴貧賤治病有別論》云：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力；富貴者膏粱自奉，貧賤者藜藿茍充……勞心則中虛而筋柔骨脆，勞力則中實(shí)而骨勁筋強(qiáng)；膏粱自奉者臟腑恒嬌，藜藿茍充者臟腑堅(jiān)固。”因此，中醫(yī)學(xué)整體觀具有以下幾個(gè)方面的基本特性。

1 以氣為中介的物質(zhì)性

“氣”是中國(guó)古代唯物主義的基本概念，是運(yùn)行不息且又無(wú)形可見的一種極細(xì)極微的物質(zhì)，是構(gòu)成宇宙萬(wàn)物的本原或本體，闡釋物質(zhì)存在與運(yùn)動(dòng)的哲學(xué)內(nèi)容。

1.1 氣是構(gòu)成人與萬(wàn)物共同的原始物質(zhì)

古代哲學(xué)明確指出，世界上所有物質(zhì)包括天地萬(wàn)物和人類，都是由氣構(gòu)成的[3]。氣是他們的共同原始物質(zhì)。人為萬(wàn)物之靈，有意識(shí)的思維活動(dòng)，不同于萬(wàn)物[4]?！端貑枴毭握撈沸蜗蟮孛枋鰹椤疤旄驳剌d，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”?！鹅`樞·玉版》也說人是“天地之鎮(zhèn)也”，所以中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是由氣中最精粹的部分，即精氣所構(gòu)成。如《淮南子·天文訓(xùn)》有“煩氣(雜亂之氣)為蟲，精氣為人”的說法[5]。西漢時(shí)將氣稱為元或元?dú)?，如《春秋繁露》曰：“元者，為萬(wàn)物之本”[6]，《論衡》亦有“元?dú)?，天地之精微也”的記載[7]?！墩f文解字》解釋說：“元，始也”[8]，說明元?dú)饧幢臼贾畾?，是化生天地萬(wàn)物的本原。

1.2 “同源”“同構(gòu)”是氣構(gòu)成萬(wàn)物的基本體現(xiàn)

就氣的物質(zhì)形式而言，是一種整體存在，通常被稱為“一氣”。如《莊子·知北游》曰：“通天下一氣耳”[9]。但從氣的性質(zhì)及其表現(xiàn)于外的效應(yīng)而言，具有多樣性。可以理解為，整體之氣中包含著性質(zhì)各異的不同成分或組成部分，如陰、陽(yáng)二氣，木、火、土、金、水五行之氣。再細(xì)分之可以成千上萬(wàn)，浩瀚無(wú)邊。這些不同性質(zhì)的氣根據(jù)其聚合或彌散狀態(tài)構(gòu)成了有形或無(wú)形的宇宙萬(wàn)物，由于不同類型物質(zhì)的屬性各異，宇宙世界就呈現(xiàn)出紛繁復(fù)雜的效應(yīng)狀態(tài)?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩唬骸吧蒲詺庹?，必彰于物”，說明氣的性質(zhì)是通過其效應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的，只有通過表現(xiàn)于外的各種效應(yīng)才能認(rèn)識(shí)不同性質(zhì)的氣。氣本為一，內(nèi)分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)交感而萬(wàn)物化生。如《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》曰：“乃知天地之道，以陰陽(yáng)二氣而造化萬(wàn)物；人生之理，以陰陽(yáng)二氣而長(zhǎng)養(yǎng)百骸”，闡明氣是形成宇宙萬(wàn)物同源同構(gòu)的基本物質(zhì)，陰陽(yáng)交感是化生宇宙萬(wàn)物包括人體的內(nèi)在動(dòng)力。

1.3 “無(wú)形”和“有形”是氣存在的基本狀態(tài)

氣在宇宙空間中的存在狀態(tài)包括“無(wú)形”和“有形”兩種。“無(wú)形”是氣存在的基本形式，是指氣處于彌散狀態(tài)，彌漫分布于所有空間，無(wú)隙無(wú)邊、無(wú)所不在、連續(xù)無(wú)間，不具備穩(wěn)定形態(tài)，不占有固定空間，具有透達(dá)性，能夠在有形質(zhì)的物體內(nèi)外任意出入，可以游逸于廣袤無(wú)垠的宇宙空間，聯(lián)系貫通天地間一切萬(wàn)物。“有形”是指氣以聚合狀態(tài)存在，形成具有固定形質(zhì)的物體，占據(jù)一定空間，能用肉眼清晰看見。如《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“氣合而有形，因變以正名?！睙o(wú)形之氣可以凝聚成有形之物，有形之物消散又會(huì)還原于無(wú)形之氣。所以，氣本為一，“無(wú)形”與“有形”只是氣存在的不同方式，根據(jù)條件的變化，氣的“無(wú)形”與“有形”在不斷轉(zhuǎn)化。

1.4 “彌散”和“透達(dá)”是氣貫通萬(wàn)物的基本形式

由氣構(gòu)成的宇宙世界中復(fù)雜多樣的各類物質(zhì)雖然相對(duì)獨(dú)立，但并不孤立，彼此間密切聯(lián)系、相互為用，通過氣的溝通相貫形成一個(gè)統(tǒng)一整體[10]。天地萬(wàn)物之間充斥著無(wú)形之氣，《管子·內(nèi)業(yè)》說氣“其細(xì)無(wú)內(nèi)，其大無(wú)外”[11]，透達(dá)無(wú)隙，至大無(wú)邊。氣的彌散性、透達(dá)性可以使其滲入于各種有形的物體之中，通過凝聚發(fā)散、升降出入等運(yùn)動(dòng)，與構(gòu)成有形物體的氣進(jìn)行著永不停息的交換活動(dòng)，所以自古有“同氣相應(yīng)、同氣相求”的說法。講的是性能類同的氣，無(wú)論彼此間有無(wú)物體阻隔、相距多遠(yuǎn)，均可通過氣的彌散作用透達(dá)無(wú)遺。故事物間“有形”或“無(wú)形”的相互作用或感應(yīng)，都是通過氣的恒動(dòng)性傳遞著信息或能量，如月之盈虧引起的潮汐、樂器的共振共鳴、磁石吸鐵、心理感應(yīng)、異性相吸等現(xiàn)象。

1.5 氣是天地萬(wàn)物間信息傳遞的載體

所以說，氣是天地萬(wàn)物之間相互聯(lián)系的中介性物質(zhì)，也是人與自然萬(wàn)物之間相互感應(yīng)的中介。通過氣的中介作用，萬(wàn)物與天地、人類與自然之間構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)整體，人與天地自然相通，與宇宙萬(wàn)物相應(yīng)[12]，《莊子·天下》言“天地一體”[9]。日月運(yùn)轉(zhuǎn)、晝夜更替、四季變換等自然現(xiàn)象對(duì)人體各項(xiàng)機(jī)能的影響都以氣為中介而實(shí)現(xiàn)，氣充當(dāng)著“人-自然-社會(huì)-萬(wàn)物”之間各種信息傳遞的載體。從宏觀角度辯證地把握物質(zhì)世界的復(fù)雜性和多樣性，是中醫(yī)學(xué)重視整體性、聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性的哲學(xué)基礎(chǔ)。

2 以五臟為中心的系統(tǒng)性

整體觀是中醫(yī)思維的立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)，也是其歸宿所在。中醫(yī)學(xué)的整體觀搭建了一個(gè)主次分明、層次清楚、網(wǎng)狀交織的立體框架結(jié)構(gòu)，構(gòu)建了一個(gè)“自然-人-社會(huì)”的宏觀整體。

2.1 宇宙世界是以人為核心、自然社會(huì)協(xié)調(diào)為用的宏觀整體

整體觀是對(duì)自然、社會(huì)及其所構(gòu)成事物本身，相互之間聯(lián)系性、統(tǒng)一性和不可分割性的認(rèn)識(shí)，包括人與自然、人與社會(huì)、人體各組成部分、形體和神志等。中醫(yī)學(xué)在觀察事物現(xiàn)象、分析生理與病理、健康與疾病、預(yù)防與治療等問題時(shí)，均以整體觀為指導(dǎo)，從整體角度去找原因?qū)し椒?。整體思維廣泛存在于一切事物和現(xiàn)象的任何階段、任何方面，具有相對(duì)性[13]。如一個(gè)大整體可以包含若干個(gè)小整體，小整體是大整體的某一局部或組成部分。整體與整體、局部與整體、局部與局部之間不是雜亂無(wú)章的羅列，也不是簡(jiǎn)單的堆砌，更不是生拉硬拽在一起，而是提綱挈領(lǐng)、條分縷析地組織在一起。從宇宙世界層面，“自然-人-社會(huì)”以氣為中介，構(gòu)建了一個(gè)以人為核心的宏觀整體。人是自然進(jìn)化的產(chǎn)物，生活在社會(huì)中，自然變化、社會(huì)變遷都會(huì)影響人體身心機(jī)能，人在能動(dòng)地適應(yīng)自然、社會(huì)環(huán)境的過程中，維持著自身穩(wěn)定的各項(xiàng)功能活動(dòng)[14]。

2.2 人體本身是以心為主宰、五臟為中心的有機(jī)整體

中醫(yī)學(xué)將人體分為五臟、六腑、五官、九竅、肌膚、腠理、經(jīng)絡(luò)、筋膜等，這些臟腑、組織、器官等通過“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)緊密聯(lián)系起來(lái)，構(gòu)成“臟-腑-體-華-竅-液-志”相對(duì)獨(dú)立的五臟系統(tǒng)，如心為“君主之官”，屬五臟之一，與小腸相表里，其體、華、竅、液、志分別為脈、面、舌、汗、喜[15]，通過手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成了“心-小腸-脈-面-舌-汗-喜”以心臟為中心的心系統(tǒng)[16]。其他4個(gè)系統(tǒng)也分別以肺、脾、肝、腎為中心，所屬經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系，構(gòu)成4個(gè)類似的臟系統(tǒng)。每一系統(tǒng)皆以臟為統(tǒng)領(lǐng)，形成以五臟為中心的五大系統(tǒng)。在五臟關(guān)系中，心為五臟之大主，五大系統(tǒng)間也以心為主宰，通過經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部等將五大系統(tǒng)密切聯(lián)系，網(wǎng)狀交織，構(gòu)成整個(gè)人體統(tǒng)一的有機(jī)整體，氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)的轉(zhuǎn)輸作用輸布于人體的各個(gè)組成部分，產(chǎn)生各種各樣廣義或狹義“神”的變化[17]。

2.3 自然社會(huì)是以五臟為中心、五行為紐帶的時(shí)空整體

氣是構(gòu)成宇宙間萬(wàn)事萬(wàn)物的本原，可以化生成木、火、土、金、水5種類型的基本物質(zhì)，這5種物質(zhì)元素及其不斷運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化即是五行的本義。隨著古人認(rèn)識(shí)的不斷提高，物質(zhì)元素逐漸被削弱和淡化，五行的特性被抽象出來(lái)，用以分析、歸納、研究不同事物和現(xiàn)象的屬性及各類事物內(nèi)部的相互聯(lián)系，形成五行學(xué)說?！栋僮尤珪な遘谧觾?nèi)篇》曰：“天地間一氣耳。氣之清而強(qiáng)者為火，清而弱者為水；濁而沉者為土，濁而浮者為木，濁而實(shí)者為金，皆一氣之清濁而流派為五也。一氣分五行，而五行又各有五行”“五可還一，一可攝五”[18]。五行學(xué)說就是用取象比類、推演絡(luò)繹等方法，把各種具有相同或者相似特征的事物或現(xiàn)象等歸屬于木、火、土、金、水五類。中醫(yī)學(xué)按照五行屬性，把人體各種組織結(jié)構(gòu)、各項(xiàng)身心機(jī)能分別歸屬于相應(yīng)的五臟系統(tǒng)；在整體觀念指導(dǎo)下，把人體與自然社會(huì)各種事物現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)，構(gòu)成天人相應(yīng)的時(shí)空系統(tǒng)[19]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳……在體為骨，在臟為腎，在色為黑，在音為羽，在聲為呻，在變動(dòng)為栗，在竅為耳，在味為咸，在志為恐?！睂⒆匀唤缥宸健⑽鍤?、五化、五色、五味、五音與人體相對(duì)應(yīng)的臟、腑、體、華、竅、液、志進(jìn)行五行歸屬，構(gòu)成“腎-水-冬-北-寒-藏-黑-咸-羽-呻-栗-恐”，以腎為中心的時(shí)空層次整體，其他四臟類此。又因五行之間、五臟之間存在著相生、相克、亢害承制的多重關(guān)系，就形成了以五臟為中心[20]、五行為紐帶、人體內(nèi)外錯(cuò)綜交織的多層次、立體狀時(shí)空整體。

3 以時(shí)空為軸線的恒動(dòng)性

中醫(yī)學(xué)研究人的生理病理、疾病的診治預(yù)防以及人與自然、人與社會(huì)等關(guān)系時(shí)，始終堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展的觀念，恒動(dòng)性是中醫(yī)整體觀的固有屬性。

3.1 以氣為本原構(gòu)建恒動(dòng)的時(shí)空宇宙模型

氣是形成宇宙世界的本原，是構(gòu)成人體以及維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，永恒不斷地進(jìn)行著升降出入運(yùn)動(dòng)[21]。因此，由氣所構(gòu)成的整個(gè)自然界和人類生命也是在不停地運(yùn)動(dòng)、變化著的。據(jù)《素問·天元紀(jì)大論篇》中記載：“太虛寥廓，肇基化元，萬(wàn)物資始，五運(yùn)終天，布?xì)庹骒`，摁統(tǒng)坤元，九星懸朗，七曜周旋……幽顯既位，寒暑馳張，生生化化，品物咸章?！毙蜗蟮孛枋隽擞钪婵臻g中時(shí)刻蘊(yùn)含著生生不息的運(yùn)動(dòng)之機(jī)，是萬(wàn)物化生的根本，并以時(shí)空整體恒動(dòng)觀為指導(dǎo)，形成了五運(yùn)六氣理論[22]。該理論以天干地支為推演符號(hào)，應(yīng)用陰陽(yáng)對(duì)立互根、消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、五行生克制化等規(guī)律研究自然氣象與時(shí)空運(yùn)轉(zhuǎn)、物候變化、人類生命規(guī)律等關(guān)系[23]，將年、月、日、時(shí)與五運(yùn)、六氣、三陰三陽(yáng)等相結(jié)合，人與自然、社會(huì)相結(jié)合，應(yīng)用普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)把各類時(shí)間、空間要素有機(jī)融合成一個(gè)恒動(dòng)的時(shí)空整體。

3.2 以恒動(dòng)觀分析人體生命活動(dòng)規(guī)律

中醫(yī)學(xué)始終從恒動(dòng)、變化和發(fā)展的視角來(lái)觀察分析人的各項(xiàng)生命活動(dòng)規(guī)律[24]。如《素問·上古天真論篇》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去”，說明人的臟腑機(jī)能和形體狀況隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生著規(guī)律性的變化，人的生、長(zhǎng)、壯、老、已整個(gè)生命歷程始終處于絕對(duì)運(yùn)動(dòng)和相對(duì)靜止的過程中，脈象亦隨四季更替而表現(xiàn)出周期性的變化?！端貑枴っ}要精微論篇》描述為：“萬(wàn)物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽(yáng)之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》也詳細(xì)描述了營(yíng)衛(wèi)之氣隨日月運(yùn)轉(zhuǎn)、晝夜變化、永不停息、周而復(fù)始地在人體內(nèi)運(yùn)行的過程：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十度而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止……如是無(wú)已，與天地同紀(jì)。” 以上論述均說明人體以恒動(dòng)性維持著各項(xiàng)生命機(jī)能活動(dòng)。

3.3 整體恒動(dòng)性貫穿于辨證論治全過程

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的結(jié)果，疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過程是不斷變化的，時(shí)刻體現(xiàn)著動(dòng)態(tài)性，主要表現(xiàn)為“邪氣入侵-正邪相爭(zhēng)-正邪消長(zhǎng)-正勝邪退或正虛邪戀”等4個(gè)環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床常見的“同病異證”“異病同證”現(xiàn)象便是疾病動(dòng)態(tài)變化的具體體現(xiàn)，其病因、病機(jī)、病位、病性在疾病過程不同時(shí)段的演變使得中醫(yī)證候表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)時(shí)空性。中醫(yī)學(xué)的整體觀將天、地、人視為一個(gè)統(tǒng)一的宏觀整體系統(tǒng)，認(rèn)識(shí)疾病，首先認(rèn)為是人體本身陰陽(yáng)二氣失衡的結(jié)果，同時(shí)也關(guān)注人與自然、社會(huì)等外界環(huán)境的平衡失調(diào)。診斷疾病時(shí)，不僅在“有諸內(nèi)者，必形諸外”(《丹溪心法》)理論的指導(dǎo)下[25]，考慮人體局部與整體的關(guān)系[26]，也從多層次、多維度分析自然、社會(huì)對(duì)人體造成的影響。疾病發(fā)展也會(huì)出現(xiàn)“旦慧晝安，夕加夜甚”(《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》)的動(dòng)態(tài)變化。有學(xué)者用動(dòng)物模型觀察了晝夜變化對(duì)血壓等影響，研究表明晝夜節(jié)律鐘的破壞會(huì)導(dǎo)致血壓的異常，尿液中排泄的水和電解質(zhì)也有重大變化[27]。所以，中醫(yī)診療在以望聞問切四診合參為主收集疾病信息時(shí)，可參考現(xiàn)代理化檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析人的形體、心理各方面的病理變化[28]，根據(jù)具體病情，恰當(dāng)選擇八綱、臟腑、六經(jīng)、三焦以及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等不同的辨證類型，采用因人、因地、因時(shí)三因制宜的方法開展各項(xiàng)治療措施。

總之，中醫(yī)學(xué)的整體觀將“自然-人體-社會(huì)”看作一個(gè)宏觀的統(tǒng)一整體系統(tǒng)，在宏觀整體的調(diào)控下，人體、自然、社會(huì)又分別是相對(duì)獨(dú)立的整體，各自依照自身的規(guī)律不斷運(yùn)動(dòng)變化著；又通過氣的升降出入、陰陽(yáng)消長(zhǎng)、五行制化等規(guī)律調(diào)節(jié)、控制著彼此的協(xié)調(diào)平衡。診療疾病時(shí)，以整體恒動(dòng)觀為指導(dǎo)，既考慮人體本身是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，注重局部與局部、局部與整體、形體與神志，又密切關(guān)注自然、社會(huì)對(duì)人的影響，在時(shí)空的動(dòng)態(tài)變化中把握各種聯(lián)系，常中求變，變中求常，深入分析，細(xì)心診察，整體辨治。